Энцефалит ствола мозга Бикерстаффа

Bickerstaff Brainstem Encephalitis (BBE) — это редкое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, которое впервые было описано в 1951 году британскими врачами Эдвином Бикерстаффом и Филиппом Клоуком под названием «мезэнцефалит и ромбэнцефалит». Впоследствии, в 1957 году, Бикерстафф уточнил терминологию, назвав его «энцефалит ствола мозга». Заболевание характеризуется подострым началом и проявляется классической триадой симптомов: билатеральной внешней офтальмоплегией (нарушением движений глаз), атаксией (нарушением координации движений) и снижением уровня сознания (от спутанности до комы). BBE часто развивается после перенесенных инфекций, таких как респираторные или желудочно-кишечные, и относится к спектру аутоиммунных расстройств, включающих также синдром Миллера-Фишера (MFS) и некоторые формы синдрома Гийена-Барре (GBS).

Эпидемиология

BBE — крайне редкое заболевание, и точные статистические данные о его распространенности и заболеваемости ограничены из-за малого числа зарегистрированных случаев. Исследование, проведенное в Японии в 2012 году Когой и коллегами, оценило ежегодную заболеваемость BBE на уровне 0,078 случая на 100 000 населения. Это означает, что в стране с населением около 127 миллионов человек ежегодно регистрируется примерно 100 случаев. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с соотношением полов 1,3:1. Средний возраст начала симптомов у взрослых составляет около 39 лет, хотя BBE может поражать людей любого возраста.

В педиатрической популяции заболевание также встречается, но реже. Согласно обзору 74 случаев BBE у детей с 1951 по 2023 год, опубликованному в журнале Frontiers in Neurology в 2024 году, средний возраст пациентов составил 8,65 года с разбросом от 7 месяцев до 18 лет. Географически BBE чаще диагностируется в Восточной Азии, особенно в Японии, что может быть связано с генетической предрасположенностью (например, определенными аллелями HLA) или более высокой осведомленностью врачей о заболевании в этом регионе. Однако случаи BBE регистрируются по всему миру, включая Европу и Северную Америку, хотя точные данные о различиях в заболеваемости между регионами остаются недостаточными.

Патофизиология

BBE рассматривается как аутоиммунное заболевание, которое обычно возникает после перенесенной инфекции, выступающей в роли триггера. Среди наиболее часто ассоциированных инфекционных агентов выделяют Mycoplasma pneumoniae (вызывающую атипичную пневмонию), Campylobacter jejuni (ассоциированную с гастроэнтеритом) и Haemophilus influenzae (вызывающую респираторные инфекции). В упомянутом обзоре 74 детских случаев средний интервал между инфекцией и появлением неврологических симптомов составил 10,12 дня (с разбросом ±6,99 дня), что указывает на подострое развитие процесса.

Центральную роль в патогенезе BBE играют антитела против ганглиозида GQ1b (anti-GQ1b), которые обнаруживаются примерно у 68% пациентов с BBE. Эти антитела атакуют ганглиозиды, расположенные на поверхности нервных клеток, особенно в области ствола мозга и глазодвигательных нервов, вызывая воспаление и функциональные нарушения. BBE входит в так называемый «синдром анти-GQ1b антител», который объединяет BBE, синдром Миллера-Фишера и некоторые варианты GBS. Механизм развития аутоиммунной реакции, вероятно, связан с молекулярной мимикрией: антигены возбудителя инфекции имеют структурное сходство с ганглиозидами нервной ткани, что приводит к ошибочной атаке иммунной системы на собственные клетки.

Помимо anti-GQ1b, у некоторых пациентов выявляются антитела anti-GM1, что может указывать на более широкое вовлечение нервной системы, включая периферические нервы. Этот факт объясняет частое перекрытие симптомов BBE с GBS. Воспалительный процесс в стволе мозга приводит к нарушению его функций, включая контроль движений глаз, координацию и уровень сознания.

Клиническая картина

Классическая триада BBE включает атаксию, офтальмоплегию и снижение уровня сознания (Ito M et al, 2008). Другие распространенные симптомы включают гиперрефлексию, симптом Бабинского, глубокие сенсорные нарушения, слабость лицевых мышц, бульбарный паралич и нистагм. Начальные симптомы часто включают нарушение сознания (46%), головную боль (n=21), рвоту (n=15), диплопию (n=16), нарушения походки (n=23), дизартрию (n=12) и лихорадку (40,5%). В ходе заболевания у большинства пациентов развиваются нарушения сознания (более 50%), офтальмоплегия (n=51), атаксия (62,2%), слабость глазодвигательных мышц/птоз (n=36), слабость лицевых мышц (n=42), бульбарная слабость (n=39), слабость конечностей (n=27), симптом Бабинского (n=18), дисавтономия (8,1%) и сенсорные нарушения (5,4%) (Frontiers in Neurology, 2024).

Диагностика

Диагностика BBE основывается на клинической картине, но требует подтверждения с помощью дополнительных исследований. Основные методы включают:

- Анализ спинномозговой жидкости (CSF):
  - - Плеоцитоз (увеличение числа клеток) наблюдается у 32% пациентов на начальном этапе и у 31% на второй неделе.
  - - Альбумино-цитологическая диссоциация (повышенный белок при нормальном числе клеток) выявляется у 25% в начале и у 46% на второй неделе.
  - - Эти изменения неспецифичны, но помогают исключить инфекционный энцефалит.

- Электроэнцефалография (ЭЭГ):
  - - Аномалии выявляются у более чем 85% пациентов.
  - - Часто наблюдается «невозбудимый сон-подобный» паттерн, отражающий дисфункцию ствола мозга.

- Электромиография (ЭМГ):
  - - Аномалии, указывающие на поражение периферических нервов, обнаруживаются у 11 пациентов, что может свидетельствовать о перекрытии с GBS.

- Магнитно-резонансная томография (МРТ):
  - - Аномалии выявляются в 78,4% случаев (24 из 31 исследования).
  - - Характерны высокоинтенсивные сигналы на Т2-взвешенных изображениях в стволе мозга, таламусе, мозжечке или белом веществе.
  - - Нормальная МРТ не исключает BBE, что затрудняет диагностику.

Т2-взвешенные аксиальные изображения (A и B) и FLAIR корональные изображения (C и D) МРТ головного мозга демонстрируют гиперинтенсивный сигнал по Т2/FLAIR в области среднего мозга (с исключением красного ядра) и дорсальной части моста. ( Bickerstaff brainstem encephalitis, an uncommon presentation in a child )

- Тестирование антител:
  - - Антитела anti-GQ1b обнаруживаются у 68% пациентов и являются важным маркером.
  - - Антитела anti-GM1 выявлены у 37,5% из 8 протестированных случаев.
  - - Отсутствие антител не опровергает диагноз, так как они могут быть не выявлены в некоторых случаях.

Диагностический процесс требует исключения других заболеваний (см. раздел «Дифференциальная диагностика») и комплексного подхода.

Дифференциальная диагностика

BBE имеет сходство с несколькими неврологическими состояниями, что требует тщательного дифференциального подхода: синдром Миллера-Фишера (MFS) характеризуется офтальмоплегией, атаксией и арефлексией, но отличается отсутствием снижения уровня сознания; синдром Гийена-Барре (GBS) проявляется слабостью конечностей и возможной офтальмоплегией, но отличается преимущественным поражением периферических нервов и реже ствола мозга; острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM) сопровождается многоочаговым поражением ЦНС и снижением сознания, но отличается связью с вирусами или вакцинацией и более острым началом; инсульты ствола мозга характеризуются внезапной офтальмоплегией и атаксией, но отличаются наличием сосудистых факторов риска и резким началом; инфекционный энцефалит (например, герпесный) проявляется лихорадкой, судорогами и снижением сознания, но отличается положительными тестами на вирусы в CSF. Ключевыми для дифференциации являются наличие антител anti-GQ1b, данные МРТ и клиническая динамика, а перекрытие с GBS и MFS усложняет диагностику, но подтверждает общую аутоиммунную природу этих состояний.

Лечение

Не существует консенсусных рекомендаций по лечению, но чаще всего применяются внутривенные иммуноглобулины (IVIg) и плазмаферез (Kuwabara S et al, 2001). В обзоре использовались стероиды (n=10), IVIg (n=11), комбинация стероидов и IVIg (n=18), плазмаферез (n=4), а также антибиотики (n=16) и противовирусные препараты (n=15). Поддерживающая терапия, включая управление в отделении интенсивной терапии (ICU) и механическую вентиляцию, необходима для пациентов с тяжелыми симптомами, при этом 16 пациентов нуждались в ICU, 14 — в механической вентиляции, средняя продолжительность пребывания в ICU — 12,85 ± 7,44 дня (Frontiers in Neurology, 2024).

Прогноз

BBE обычно протекает монофазно, с благоприятным прогнозом при адекватном лечении. Более 50% пациентов полностью выздоравливают в течение 6 месяцев, у детей восстановление часто происходит за 4–6 недель. В обзоре детских случаев:

- 70% (34 из 66,2%) не имели остаточных симптомов,

- 13 пациентов сохранили слабость или сенсорные нарушения,

- 2 случая закончились летально (2,7%).

Факторы риска плохого прогноза включают тяжелое снижение сознания, необходимость вентиляции и задержку лечения. Несмотря на тяжесть симптомов, большинство пациентов достигают хорошего восстановления.

Заключение

Энцефалит ствола мозга Бикерстаффа — редкое аутоиммунное заболевание с характерной триадой симптомов: офтальмоплегией, атаксией и снижением сознания. Его связь с инфекциями и антителами anti-GQ1b подчеркивает аутоиммунную природу. Диагностика опирается на клинические данные и подтверждается тестами (МРТ, CSF, антитела). Лечение включает IVIg, плазмаферез и стероиды, с благоприятным прогнозом при своевременной терапии. Дальнейшие исследования необходимы для уточнения патогенеза и разработки стандартов лечения.