Гамартома гипоталамуса (ГГ, hypothalamic hamartoma, HH; синонимы: гамартома серого бугра, гамартома туберцинэрэума, диэнцефальная гамартома, в английской литературе — tuber cinereum hamartoma, hypothalamic hamartoma) представляет собой врождённое доброкачественное неопухолевое гетеротопическое образование, состоящее из зрелой, но структурно аномально организованной нейрональной и глиальной ткани [1, 2, 3]. Гамартома располагается в области дна третьего желудочка, между воронкой (infundibulum) и маммилярными телами, в проекции серого бугра (tuber cinereum), и является одним из наиболее клинически значимых вариантов сегментарной нейрональной гетеротопии [1, 2, 4, 5].

Термин «гамартома» в данном контексте отражает нарушение нормального гистогенеза гипоталамической области в эмбриональном периоде: вместо формирования упорядоченной гипоталамической нейронной сети образуется дистопический узел, в котором нейроны (преимущественно ГАМКергические и нейропептид-содержащие), глиальные клетки и волокна расположены хаотично, без соблюдения нормальной цитоархитектоники [1, 2, 6, 7]. В отличие от истинных опухолей, гамартома не демонстрирует автономного пролиферативного роста, не метастазирует и гистологически состоит из зрелых, полностью дифференцированных клеточных элементов [1, 6, 7, 8].

Гамартома гипоталамуса относится к категории «мальформаций коркового развития» по классификации Barkovich и соавторов (2012), хотя формально представляет собой субэпендимальную гетеротопию, а не кортикальную дисплазию [1, 9]. Клиническая значимость гамартомы гипоталамуса определяется её способностью вызывать три основные группы нарушений:

• Центральное преждевременное половое созревание (истинное гонадотропин-зависимое, идиопатическое или вторичное по отношению к гамартоме);
• Рефрактерная фокальная эпилепсия, в первую очередь с так называемыми геластическими приступами (приступами насильственного смеха), которые считаются патогномоничными для ГГ;
• Когнитивные нарушения и поведенческие расстройства, включая агрессию, аутизм-подобные черты, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

В редких случаях гамартома гипоталамуса может сочетаться с другими пороками развития центральной нервной системы или входить в состав генетических синдромов (синдром Паллистера–Холла, синдромы орально-фациально-цифровые и др.) [1, 10, 11].

Несмотря на доброкачественную природу, ГГ является клинически значимым заболеванием: приступы, резистентные к антиконвульсантам, тяжёлое преждевременное половое созревание и прогрессирующие когнитивные расстройства приводят к глубокой инвалидизации пациентов и значительному снижению качества жизни [1, 2, 3, 12].

Исторические аспекты

Гамартома гипоталамуса впервые описана в литературе в начале XX века. В 1923 году Эрих Леви (Erich Leschke, немецкий терапевт) описал гамартому гипоталамуса у пациента с преждевременным половым созреванием. В 1930-х годах термин «гамартома туберцинэрэума» был введён в литературу, а в 1958 году Б. М. Шотт (B. M. Schotter) и независимо М. С. Куртиус (M. S. Curtius) опубликовали серии наблюдений, установивших связь гахартомы гипоталамуса с центральным преждевременным половым созреванием и геластическими приступами [1, 2, 4].

Существенный вклад в изучение заболевания внесли работы:

• Ж. Куртиус (J. F. Curtius), описавший семейные случаи МЛД и предположивший наследственный характер;
• Б. А. Ланге (B. A. Lange), описавший клинико-патологические корреляции в 1950-х годах;
• К. Дилбер (C. Diebler) и Г. Понсо (G. Ponsot), опубликовавшие в 1983 году классическую работу, обобщающую нейрорентгенологические данные;
• Б. В. О’Брайен (B. V. O’Brien), детально описавший патоморфологию заболевания;
• С. Ф. Бёркович (S. F. Berkovic) и соавторы, опубликовавшие в 1998 году ключевую работу, установившую связь геластических приступов с гахартомой гипоталамуса.

В исторической литературе встречаются следующие эпонимы:

• Гамартома Лешке (Leschke hamartoma) — устаревший термин для обозначения гахартомы гипоталамуса;
• Гамартома туберцинэрэума (tuber cinereum hamartoma) — исторически использовавшийся термин, отражающий локализацию образования;
• Диэнцефальная гахартома (diencephalic hamartoma) — исторический термин;
• Синдром диэнцефальной гахартомы (diencephalic hamartoma syndrome) — описательное название для комплекса клинических проявлений (геластические приступы + центральное преждевременное половое созревание + когнитивные нарушения).

В современной медицинской литературе указанные эпонимы практически не используются, уступив место термину «гамартома гипоталамуса» (hypothalamic hamartoma, HH).

Эпидемиология

Истинная распространённость гамартомы гипоталамуса в общей популяции точно не установлена, поскольку значительная часть случаев остаётся нераспознанной, особенно у пациентов без явных клинических проявлений. По данным крупных педиатрических когорт, частота ГГ составляет, по различным оценкам, от 1 на 50 000 до 1 на 200 000 живорождений [1, 13, 14].

В структуре педиатрических эпилепсий и центрального преждевременного полового созревания доля ГГ более значима:

• Среди мальчиков с центральным преждевременным половым созреванием гамартома гипоталамуса выявляется приблизительно в 15–30% случаев, у девочек — в 5–15% случаев [15, 16];
• Среди пациентов с геластическими приступами гамартома гипоталамуса выявляется более чем в 90% случаев, что делает этот симптом высокоспецифичным маркером ГГ [17, 18, 19];
• По данным нейропатологических серий, частота ГГ в общей популяции, по-видимому, недооценена, поскольку небольшие образования могут оставаться клинически «немыми» на протяжении всей жизни [1, 6, 13].

Гамартома гипоталамуса одинаково часто встречается у лиц мужского и женского пола, без выраженной половой предрасположенности, хотя в случаях с центральным преждевременным половым созреванием мальчики составляют большинство обращений в связи с более заметной клинической картиной [1, 14, 15]. Средний возраст постановки диагноза варьирует в зависимости от клинического фенотипа: при изолированном преждевременном половом созревании диагноз обычно устанавливается в возрасте 1–3 лет, тогда как при эпилептическом фенотипе (геластические приступы) — несколько позже, обычно в возрасте 2–7 лет, хотя описаны случаи манифестации приступов в неонатальном периоде [1, 14, 17, 18].

Большинство случаев ГГ являются спорадическими; семейные формы редки и, как правило, ассоциированы с генетическими синдромами (наиболее часто — с синдромом Паллистера–Холла, обусловленным мутациями в гене GLI3) [10, 11, 20].

Существенных этнических или географических различий в распространённости ГГ не выявлено, хотя имеются отдельные сообщения о более высокой частоте заболевания в азиатских популяциях, что может отражать различия в качестве диагностики и доступности нейровизуализации [21].

Этиология и патогенез

Формирование гамартомы гипоталамуса происходит в раннем эмбриональном периоде (предположительно между 5-й и 10-й неделями гестации), когда происходит закладка и дифференцировка гипоталамических ядерных образований из вентральной части промежуточного мозга [1, 6, 22]. Точные молекулярные механизмы формирования гамартомы остаются предметом исследования, однако установлена роль нарушений сигнального пути Sonic Hedgehog (SHH) и его ключевого медиатора — транскрипционного фактора GLI3 — в патогенезе ГГ, особенно ассоциированной с синдромом Паллистера–Холла [11, 20, 22].

Сигнальный путь SHH играет центральную роль в паттернировании вентральной части нервной трубки, формировании гипоталамуса, нижних конечностей и других производных промежуточной мезодермы. Нарушение баланса между репрессорной и активаторной формами GLI3 (в норме обеспечивается протеолитическим процессингом GLI3 под контролем SHH-каскада) приводит к нарушению нормального морфогенеза гипоталамической области и формированию эктопических нейронных скоплений [11, 20, 22].

При синдроме Паллистера–Холла у пациентов выявляются гетерозиготные мутации в гене GLI3, чаще всего — нонсенс-мутации, приводящие к укороченному белку-продукту, функционирующему как конститутивный репрессор SHH-сигналинга [11, 20]. Это вызывает характерную триаду синдрома: гамартому гипоталамуса, постаксиальную полидактилию и расщепление надгортанника (bifid epiglottis), а также ряд других аномалий [10, 11, 20].

При спорадических, несиндромальных формах ГГ роль генетических факторов менее очевидна; предполагается участие как генетических (мутации в GLI3 и других генах сигнального пути SHH), так и средовых факторов, влияющих на эмбриональное развитие гипоталамуса [1, 22]. В части случаев ГГ ассоциирована с другими мальформациями ЦНС (например, голопрозэнцефалия, нарушения миграции нейронов), что подтверждает теорию нарушения раннего нейроонтогенеза [1, 6, 9].

Гамартома гипоталамуса состоит из зрелых нейронов и глиальных клеток, расположенных в случайном, неорганизованном порядке, без соблюдения нормальной гипоталамической цитоархитектоники [1, 6, 7, 8]. По данным Freeman и соавторов (2003), выполнивших детальное патоморфологическое исследование 27 образцов ГГ, удалённых хирургически, выделяют следующие характерные микроскопические признаки [7]:

• Смесь нейронов различного размера: мелкие и средние нейроны с округлыми или овоидными ядрами, окружённые умеренным количеством нейропиля;
• Гетерогенность нейронов по трансмиттерной специфичности: в ГГ идентифицированы ГАМКергические, глутаматергические, а также нейропептид-содержащие (в том числе соматостатин-, нейропептид Y-, гонадотропин-рилизинг-гормон-иммунореактивные) нейроны;
• Вариабельное количество глии: в основном астроциты, реже — олигодендроциты и эпендимные клетки;
• Нейрональная гетеротопия: присутствие нейронов, формирующих мелкие узелки и «розетки», без признаков истинной неопластической пролиферации;
• Отсутствие признаков злокачественности: отсутствуют митотическая активность, клеточный атипизм, некрозы, ангиогенез [6, 7, 8].

В отличие от глиальных опухолей, в гамартоме отсутствует экспрессия маркёров пролиферации (Ki-67, PCNA), что подтверждает её неопухолевую природу [7, 8]. С другой стороны, в гамартомах выявлена повышенная экспрессия рецепторов к половым стероидным гормонам и гонадотропин-рилизинг-гормону, что объясняет механизм центрального преждевременного полового созревания [1, 8, 16].

При иммуногистохимическом исследовании в ткани ГГ часто обнаруживаются:

• Нейрон-специфическая энолаза (NSE) — маркер нейрональной дифференцировки;
• Синаптофизин и хромогранин А — маркеры нейросекреторных гранул;
• ГАМК (γ-аминомасляная кислота) и глутаматдекарбоксилаза (GAD) — маркеры ГАМКергических нейронов;
• Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ, GnRH) — в части гамартом с фенотипом центрального преждевременного полового созревания;
• Глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP) — в глиальных компонентах;
• Нейроспецифические ядерные белки (NeuN) [1, 6, 7, 8].

Патогенез эпилепсии

Эпилептогенез при гамартоме гипоталамуса изучен недостаточно полно, однако современные нейрофизиологические и нейропатологические данные позволяют предложить несколько взаимодополняющих механизмов [1, 12, 17, 18, 23, 24]:

• Собственная эпилептогенная активность гамартомы: стереотаксическая электроэнцефалография (ЭЭГ) и интраоперационная регистрация активности непосредственно из ткани гамартомы выявили, что именно она, а не окружающая кора, является источником патологических разрядов при геластических приступах [12, 17, 18, 23];
• ГАМКергический дисбаланс: гамартома содержит большое количество ГАМКергических нейронов, но они расположены дистопично и не функционируют в рамках нормальных тормозных сетей; это приводит к парадоксальной деполяризующей активности ГАМК-рецепторов и формированию пароксизмальных разрядов [12, 17, 18, 23, 24];
• Нарушение нейропептидной регуляции: присутствие нейронов, содержащих гонадотропин-рилизинг-гормон, нейропептид Y, соматостатин, может модулировать возбудимость нейронных сетей гипоталамуса и лимбической системы, формируя «зеркальный фокус» в височных и лобных долях (так называемый феномен вторичной эпилептизации) [1, 12, 18, 24];
• Прогрессирующая эпилептизация: длительно существующая гамартома может приводить к формированию вторичных эпилептогенных очагов в коре головного мозга, что объясняет развитие у пациентов сложных фокальных приступов с потерей сознания и вторичной генерализацией [1, 12, 17, 23];
• Механическая ирритация гипоталамических и лимбических структур: крупные гамартомы могут вызывать компрессию маммилярных тел, гиппокампа и других структур лимбической системы, поддерживая их патологическую возбудимость [1, 12].

Современные нейрофизиологические исследования с применением интрацеребральных электродов (стерео-ЭЭГ, SEEG) подтверждают, что в большинстве случаев источником приступов является именно ткань гамартомы, а не окружающая кора; успешное хирургическое удаление или абляция гамартомы приводит к прекращению или значительному урежению приступов у большинства пациентов, что является веским доказательством её автономной эпилептогенной роли [12, 17, 23, 25].

Центральное (гонадотропин-зависимое) преждевременное половое созревание при гамартоме гипоталамуса обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси [1, 14, 15, 16]. Основные механизмы:

• Эктопическая секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ): часть нейронов гамартомы продуцируют ГнРГ и другие нейропептиды, стимулирующие секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофизом [1, 8, 15, 16];
• Нарушение ингибиторного контроля: гамартома может нарушать нормальную тоническую ингибицию гипоталамических центров препубертатного периода, опосредованную ГАМКергическими нейронами, что приводит к преждевременному «запуску» пубертатного каскада [1, 15, 16];
• Отсутствие андрогенной обратной связи: эктопические нейроны гамартомы не чувствительны к нормальной петле обратной связи половых стероидов, что обеспечивает непрерывную стимуляцию секреции ГнРГ [1, 15, 16];
• Стимуляция β-эндорфиновыми и нейропептидными системами: ткань гамартомы содержит опиоидергические и пептидергические нейроны, способные модулировать секрецию ГнРГ [1, 15, 16].

Менее крупные гамартомы парагипоталамической локализации, расположенные на тонкой ножке (ножковые, pedunculated), чаще ассоциированы с центральным преждевременным половым созреванием без выраженной эпилепсии; напротив, крупные интрагипоталамические (sessile) гамартомы чаще вызывают эпилепсию, в то время как преждевременное половое созревание при них может отсутствовать или быть отсроченным [1, 16, 17, 26, 27].

Клиническая картина

Клинические проявления гамартомы гипоталамуса подразделяются на три основные группы, которые могут сочетаться или проявляться изолированно [1, 2, 3, 12]:

• Эпилепсия (наблюдается у 30–80% пациентов, по разным сериям);
• Центральное преждевременное половое созревание (у 20–60%);
• Когнитивные и поведенческие нарушения (у 40–80% пациентов с эпилепсией).

Спектр и тяжесть клинических проявлений в значительной мере определяются размером, морфологическим типом и локализацией гамартомы (см. раздел «Классификация»).

Геластические приступы (от греч. gelos — смех) — наиболее характерный и патогномоничный клинический признак гамартомы гипоталамуса [12, 17, 18, 19, 23, 28]. Они характеризуются короткими (обычно 5–30 секунд) пароксизмами насильственного смеха, неадекватного ситуации и не контролируемого пациентом. Характерные черты геластического приступа при ГГ [17, 18, 19, 28]:

• Внезапное начало: приступ начинается остро, без ауры (хотя в части случаев описываются предвестники в виде ощущения дискомфорта, страха, неприятных ощущений в эпигастрии);
• Насильственный смех: ритмичный, повторяющийся, часто «механический», без выраженной эмоциональной окраски; смех может быть громким, хриплым или, наоборот, тихим, напоминающим бормотание;
• Сопутствующие вегетативные и моторные феномены: приливы, покраснение лица, расширение зрачков, слюнотечение, иногда — ритмичные подёргивания мимических мышц, плач, иктерические движения;
• Отсутствие или частичное сохранение сознания: пациент может сохранять сознание во время короткого приступа, но при развёрнутых приступах с потерей сознания часто наблюдается ретроспективная амнезия;
• Частота: от единичных приступов в месяц до множественных приступов в день (в тяжёлых случаях — до 10–20 в сутки);
• Провокация: приступы могут провоцироваться эмоциональным напряжением, смехом (иронично — истинный смех может запустить геластический приступ), но чаще возникают спонтанно.

Геластические приступы являются наиболее ранним и часто единственным типом приступов у пациентов с ГГ в начале заболевания. С возрастом и при отсутствии лечения могут присоединяться другие типы приступов [12, 17, 18, 23]:

• Сложные фокальные приступы (с потерей сознания, автоматизмами, дистонической установкой кисти);
• Вторично-генерализованные тонико-клональные приступы;
• Простые фокальные моторные приступы;
• Атипичные абсансы и миоклонические приступы (при тяжёлых формах);
• Тонические приступы (редко).

Помимо геластических приступов, у пациентов с ГГ могут наблюдаться:

• Дроп-атаки (атонические приступы): внезапные падения с потерей постурального тонуса, часто с травматизацией;
• Спазмы (инфантильные спазмы): в редких случаях гамартома гипоталамуса может проявляться синдромом Веста или синдромом Леннокса–Гасто, особенно у детей раннего возраста;
• Статусное течение геластических приступов: описаны случаи эпилептического статуса с непрерывными геластическими приступами продолжительностью до нескольких часов, что требует неотложной помощи [12, 17].

Центральное (истинное, гонадотропин-зависимое) преждевременное половое созревание при гамартоме гипоталамуса является вторым по частоте клиническим проявлением заболевания и характеризуется [1, 14, 15, 16, 26]:

• Ранним появлением вторичных половых признаков: у девочек — увеличение молочных желёз (телархе) до 8 лет, появление лобкового и подмышечного оволосения (пубархе), менархе до 9–10 лет; у мальчиков — увеличение объёма яичек (≥4 мл) до 9 лет, появление вторичного оволосения, изменение тембра голоса, скачок роста;
• Ускорением костного созревания: костный возраст по Грейлиху–Пайлу опережает паспортный более чем на 2 стандартных отклонения;
• Повышением базального уровня гонадотропинов: лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также половых стероидов (эстрадиола у девочек, тестостерона у мальчиков);
• Положительной пробой с ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормоном): после введения ГнРГ (или его аналога трипторелина) наблюдается значительный подъём уровня ЛГ (>5 МЕ/л), что подтверждает центральный характер пубертата;
• Скачком роста с последующим преждевременным закрытием зон роста и формированием низкорослости во взрослом возрасте (в отсутствие лечения).

Центральное преждевременное половое созревание может быть первым и единственным проявлением ГГ, особенно при небольших ножковых (педункулированных) гамартомах. В таких случаях эпилепсия может отсутствовать или быть слабо выраженной [1, 15, 16, 26].

Когнитивные и поведенческие нарушения являются частым и клинически значимым проявлением гамартомы гипоталамуса, особенно в случаях с тяжёлой и рефрактерной эпилепсией. По данным ряда исследований, распространённость когнитивных нарушений у пациентов с ГГ достигает 50–80% [29, 30, 31, 32].

Основные проявления:

• Задержка психомоторного развития: особенно у детей с ранним дебютом эпилепсии (в первые 1–2 года жизни);
• Умственная отсталость различной степени тяжести (от лёгкой до глубокой);
• Расстройства аутистического спектра: описаны у 20–30% пациентов с ГГ и рефрактерной эпилепсией;
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ): у 30–50%;
• Агрессивное и аутодеструктивное поведение: описано у 25–40% пациентов;
• Эмоциональная лабильность, тревожность, депрессия: особенно у подростков и взрослых;
• Нарушения сна: инсомния, частые ночные пробуждения, апноэ сна [29, 30, 31, 32].

Тяжесть когнитивных нарушений коррелирует с длительностью заболевания, частотой приступов и общим объёмом гамартомы, что свидетельствует о кумулятивном повреждающем действии эпилепсии и/или самой гамартомы на развивающийся мозг [29, 30, 32].

Классификация гамартом гипоталамуса

Существует несколько классификаций гамартом гипоталамуса, основанных на морфологии, локализации и клинических проявлениях.

Морфологическая классификация Delalande и Fohlen (2008) [27]:

• Тип I — ножковая (pedunculated) гамартома: небольшое образование округлой или грибовидной формы, прикреплённое к дну третьего желудочка тонкой ножкой; преимущественно ассоциирована с центральным преждевременным половым созреванием;
• Тип II — сидячая (sessile) гахартома: расположена внутри гипоталамуса, без выраженной ножки, плотно спаяна с тканью гипоталамуса; чаще ассоциирована с эпилепсией;
• Тип III — комбинированная: с элементами как ножкового, так и сидячего компонента;
• Тип IV — гигантская гамартома, занимающая значительную часть гипоталамуса и/или распространяющаяся в сторону маммилярных тел или воронки.

Альтернативная классификация Arita и соавторов (1999) подразделяет гамартомы на «парагипоталамические» (расположенные снизу, прикреплённые к дну третьего желудочка) и «интрагипоталамические» (расположенные внутри гипоталамуса), что во многом перекликается с классификацией Delalande [26].

Клинико-морфологические корреляции:

• Парагипоталамические / ножковые (тип I): чаще у девочек, небольшие (до 10–15 мм в диаметре), обычно проявляются центральным преждевременным половым созреванием, эпилепсия редка и обычно рефрактерна в меньшей степени; прогноз более благоприятный;
• Интрагипоталамические / сидячие (типы II–IV): чаще у мальчиков, более крупные (15–30 мм и более), в подавляющем большинстве случаев проявляются рефрактерной эпилепсией (геластические и другие приступы); центральное преждевременное половое созревание может развиваться позднее; прогноз хуже, лечение сложнее [1, 26, 27].

Рентгенологические признаки

Транскраниальное ультразвуковое исследование (УЗИ) через открытый родничок у новорождённых и детей первых месяцев жизни позволяет визуализировать образования в области гипоталамуса, особенно при их размерах более 5–7 мм [33, 34]. Гамартома определяется как округлое или овальное гипоэхогенное либо изоэхогенное (по отношению к окружающему мозговому веществу) образование в проекции дна третьего желудочка или в области серого бугра [33, 34].

УЗИ целесообразно на этапе первичной диагностики у детей с подозрением на центральное преждевременное половое созревание или геластические приступы, однако чувствительность метода ограничена размерами образования и качеством акустического окна. У детей старше 6–12 месяцев, когда родничок закрывается, УЗИ становится малоинформативным, и методом выбора становится МРТ [33, 34].

Пренатально (антенатально) гамартома гипоталамуса может быть визуализирована при ультразвуковом скрининге беременности, особенно в III триместре; однако диагностическая точность пренатального УЗИ невысока, и небольшие гамартомы могут быть пропущены [35].

Обзорная рентгенография черепа при гамартоме гипоталамуса не имеет самостоятельного диагностического значения. Косвенные рентгенологические признаки, выявляемые в поздних стадиях заболевания или при больших размерах гамартомы с компрессией окружающих структур, включают [36]:

• Увеличение размеров турецкого седла при сопутствующей гиперплазии гипофиза (на фоне центрального преждевременного полового созревания);
• Признаки внутричерепной гипертензии (при нарушении ликвородинамики вследствие обструкции третьего желудочка).

В современной клинической практике рентгенография черепа при ГГ не применяется как метод диагностики, уступив место нейровизуализации (МРТ, КТ) [36].

КТ головного мозга позволяет визуализировать крупные гамартомы (более 10–15 мм), однако по чувствительности и специфичности существенно уступает МРТ [36, 37, 38]. Основные КТ-признаки:

• Изо- или слабо гиподенсное (по отношению к мозговой ткани) округлое или овальное образование в области дна третьего желудочка или в проекции серого бугра;
• Отсутствие выраженного масс-эффекта (в отличие от крупных опухолей гипоталамуса);
• Отсутствие перифокального отёка;
• Отсутствие кальцификации (в отличие от краниофарингиомы);
• Отсутствие патологического контрастного усиления в типичных случаях (важный дифференциально-диагностический признак) [36, 37, 38].

КТ может быть информативна при подозрении на кровоизлияние в гамартому (редкое осложнение), при оценке костных изменений турецкого седла, а также для исключения сопутствующей гидроцефалии [36, 37, 38]. Тем не менее, МРТ остаётся методом выбора, особенно в педиатрической практике, где необходимо избегать ионизирующего излучения [36, 37, 38].

МРТ головного мозга является золотым стандартом диагностики гамартомы гипоталамуса, позволяя визуализировать образования от 2–3 мм в диаметре и точно определить их морфологический тип, размер, локализацию и связь с окружающими структурами [1, 36, 37, 38, 39, 40].

Сигнальные характеристики гамартомы гипоталамуса:

• На Т1-ВИ: изо- или слегка гипоинтенсивна по отношению к серому веществу головного мозга; в отдельных случаях — слегка гиперинтенсивна (вероятно, за счёт повышенного содержания липидов в нейрональной мембране);
• На Т2-ВИ: изо- или слегка гиперинтенсивна по отношению к серому веществу; сигнал близок к серому веществу, что подтверждает нейрональную природу образования;
• На FLAIR: сигнал обычно неоднородный, изо- или слабо гиперинтенсивный; в отличие от глиальных опухолей, гамартома не даёт выраженного гиперинтенсивного сигнала;
• Контрастное усиление: отсутствует — это ключевой признак, отличающий гамартому от опухолей гипоталамуса и других объёмных образований [36, 37, 38, 39, 40].

Локализация и морфологические варианты:

• Парагипоталамические (ножковые) гамартомы: расположены книзу от гипоталамуса, прикреплены к дну третьего желудочка тонкой ножкой; обычно небольшие (5–15 мм в диаметре), округлой или грибовидной формы; при больших размерах могут свисать в супраселлярную цистерну;
• Интрагипоталамические (сидячие) гахартомы: расположены внутри гипоталамуса, имеют широкое основание, спаяны с тканью гипоталамуса; обычно крупнее (15–40 мм), могут деформировать третий желудочек и сдавливать окружающие структуры;
• Гигантские гамартомы: занимают значительную часть гипоталамуса, могут распространяться в сторону воронки, маммилярных тел, зрительных трактов и таламуса [1, 26, 27, 36, 37].

Согласно данным систематического обзора и мета-анализа, средний диаметр гамартом, ассоциированных с изолированным центральным преждевременным половым созреванием, составляет 6–12 мм, тогда как гамартомы с эпилепсией обычно крупнее — 15–25 мм и более [1, 26, 27, 36, 37].

Сопутствующие нейровизуализационные изменения:

• При больших гахартомах может наблюдаться сдавление третьего желудочка с развитием обструктивной гидроцефалии;
• Реже — компрессия зрительных трактов и зрительных нервов (с соответствующими клиническими проявлениями);
• В отдельных случаях описано наличие других мальформаций ЦНС (голопрозэнцефалия, нарушения миграции нейронов), что более характерно для синдромальных форм [36, 37, 39].

Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) и карты измеряемого коэффициента диффузии (ADC) у пациентов с гамартомой гипоталамуса обычно не выявляют значимых отличий от нормальной мозговой ткани, что соответствует зрелой, неопухолевой природе образования [36, 37, 41].

Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) и трактография позволяют оценить взаимоотношения гамартомы с прилегающими проводящими путями (в частности, со зрительными трактами, маммило-таламическим трактом, гиппокампальной формацией), что важно для планирования хирургического вмешательства [36, 37, 41]. При больших интрагипоталамических гахартомах трактография может выявить смещение, деформацию или частичное прерывание прилегающих проводящих путей, что повышает риск послеоперационных осложнений.

Магнитно-резонансная спектроскопия in vivo при гамартоме гипоталамуса применяется преимущественно с целью дифференциальной диагностики [36, 37, 42]. Типичные спектроскопические характеристики гахартомы:

• Относительно нормальный профиль метаболитов: соотношения NAA/Cr и Cho/Cr близки к нормальным значениям или слегка снижены/повышены соответственно;
• Отсутствие выраженного повышения холина: что характерно для глиальных опухолей;
• Отсутствие выраженного снижения NAA: что характерно для нейродегенеративных процессов;
• Присутствие пика мио-инозитола: отражает глиальный компонент гамартомы [36, 37, 42].

МРС может быть особенно полезна в дифференциальной диагностике гахартомы от гипоталамической глиомы и герминомы, для которых характерно выраженное повышение холина и снижение NAA [36, 37, 42].