В статье проводится критический анализ метода МРТ-визуализации в положении лежа на животе (пронации) для диагностики spina bifida и связанного с ней синдрома фиксированного спинного мозга. На основании анализа современной литературы демонстрируется патогенетическая несостоятельность, отсутствие стандартизации и низкая диагностическая ценность данного подхода. Предлагаются альтернативные доказательные методы диагностики.

Введение

Синдром фиксированного спинного мозга (tethered cord syndrome) представляет собой состояние хронического натяжения спинного мозга, обусловленное аномальным прикреплением структур к его каудальному концу. Несмотря на то, что большинство случаев связано с открытыми формами spina bifida, существует группа пациентов с оккультной spina bifida (spina bifida occulta), у которых симптомы могут проявляться в более позднем возрасте [1,2].

В последние годы появились публикации, предлагающие использование МРТ в положении на животе (пронации) для диагностики «скрытого» синдрома фиксированного спинного мозга [3-5]. Однако детальный анализ доказательной базы и патофизиологических принципов указывает на неэффективность данного подхода.

Патофизиологическое обоснование неэффективности метода

Синдром фиксированного спинного мозга является результатом хронического каудального натяжения спинного мозга вследствие его аномального прикрепления [6,7]. Основными причинами фиксации служат структурные аномалии: утолщенная или липоматозная терминальная нить (filum terminale), липомы конуса спинного мозга, интрадуральные спайки и диастематомиелия [8,9].

Предлагаемый механизм диагностики в положении пронации основан на предположении, что гравитационное смещение спинного мозга в вентральном направлении позволит выявить его ограниченную подвижность [3,5]. Однако данная концепция противоречит фундаментальным принципам патофизиологии заболевания. Основное патологическое натяжение имеет преимущественно каудальное направление и связано с естественным ростом позвоночного столба при фиксированном спинном мозге [6]. Кратковременное изменение положения тела во время МРТ-исследования не способно воспроизвести хронические патофизиологические процессы, развивающиеся годами.

Отсутствие стандартизации и доказательной базы

Анализ современных международных рекомендаций по диагностике spina bifida и синдрома фиксированного спинного мозга показывает полное отсутствие упоминаний о МРТ в положении пронации как стандартном или дополнительном методе диагностики [6,10]. Крупные систематические обзоры, включающие тысячи пациентов, не рассматривают данный метод как доказанный диагностический подход [6,10].

В литературе отсутствуют стандартизированные протоколы для выполнения МРТ в положении пронации при подозрении на синдром фиксированного спинного мозга. Предлагаемые критерии оценки подвижности конуса спинного мозга не имеют должной валидации и не основаны на масштабных клинических исследованиях [3,5]. Такая произвольность критериев создает риск как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Технические ограничения и артефакты

Положение пронации значительно ухудшает качество МРТ-изображений поясничного отдела позвоночника. Дыхательные движения в данном положении создают более выраженные артефакты движения, особенно влияющие на структуры спинного мозга [11-13]. Исследования показывают, что дыхательные артефакты при МРТ спинного мозга могут достигать амплитуды 36-113 Гц, что существенно снижает диагностическую ценность исследования [13].

Положение на животе вызывает значительный дискомфорт у пациентов, особенно при длительном исследовании, что приводит к непроизвольным движениям и дополнительным артефактам [14,15]. Это особенно критично при исследовании детей, которые составляют значительную долю пациентов с подозрением на синдром фиксированного спинного мозга [6].

Доказательные альтернативы диагностики

Золотым стандартом диагностики синдрома фиксированного спинного мозга остается стандартное МРТ-исследование в положении на спине с получением сагиттальных и аксиальных Т1- и Т2-взвешенных изображений [6,7]. Основными диагностическими критериями являются: низкое расположение конуса спинного мозга (ниже уровня L2), утолщение терминальной нити (более 2 мм), наличие липом или других образований в области конуса [16,6].

Единственным объективным методом демонстрации ограничения подвижности спинного мозга является функциональная МРТ с изменением положения позвоночника (сгибание-разгибание), выполняемая на МРТ-аппаратах «открытого» типа [17]. Данный метод позволяет оценить динамические изменения формы и положения спинного мозга при физиологических движениях позвоночника, что имеет прямое отношение к патофизиологии заболевания.

В сложных диагностических случаях, особенно после предыдущих хирургических вмешательств, КТ-миелография может предоставить дополнительную информацию о состоянии субарахноидального пространства и взаимоотношениях спинного мозга с окружающими структурами [18,19]. Этот метод особенно ценен при наличии выраженных послеоперационных изменений, когда стандартная МРТ может быть недостаточно информативной.

Современные подходы к диагностике включают использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, включая соматосенсорные и моторные вызванные потенциалы, что позволяет объективно оценить функциональное состояние спинного мозга и нервных корешков [20,21].

Клинические последствия неправильной диагностики

Использование недостаточно валидированных диагностических методов может привести к необоснованным хирургическим вмешательствам у пациентов без истинного синдрома фиксированного спинного мозга. Хирургическое лечение синдрома фиксированного спинного мозга сопряжено с существенными рисками, включая повреждение нервных корешков, развитие ликвореи, инфекционных осложнений и неврологического дефицита [6,22].

С другой стороны, ложная уверенность в результатах МРТ в положении пронации может привести к задержке установления правильного диагноза и своевременного лечения у пациентов с истинным синдромом фиксированного спинного мозга [23].

Заключение

Анализ современной литературы и патофизиологических принципов убедительно демонстрирует неэффективность МРТ поясничного отдела в положении лежа на животе для диагностики скрытой spina bifida и связанного с ней синдрома фиксированного спинного мозга. Основные недостатки метода включают: патогенетическое несоответствие (вентральное vs каудальное натяжение), отсутствие стандартизированных протоколов и международного признания, снижение качества изображения из-за артефактов, отсутствие валидированных диагностических критериев.

Клиническая практика должна основываться на доказанных методах диагностики: стандартной МРТ в положении лежа на спине для выявления структурных аномалий, функциональной МРТ в положениях сгибания-разгибания для оценки подвижности спинного мозга, и КТ-миелографии в сложных случаях. Использование недостаточно обоснованных диагностических подходов может нанести вред пациентам как через необоснованные хирургические вмешательства, так и через задержку адекватного лечения.