Инфекционно-воспалительные поражения ЦНС

При подозрении на церебральный абсцесс, менингит, энцефалит либо иное инфекционно-воспалительное поражение ЦНС контрастирование обязательно: типичное кольцевидное накопление контраста по периферии абсцесса, лептоменингеальное или пахименингеальное усиление при менингите — ключевые диагностические признаки, отсутствующие на бесконтрастных изображениях. При изменении психического статуса неясной этиологии протокол МРТ головного мозга без и с контрастированием выполняется при подозрении на внутричерепную инфекцию, опухолевый или воспалительный процесс как причину симптоматики.

Цереброваскулярная патология

При остром ишемическом инсульте рутинное контрастирование, как правило, не требуется для первичной диагностики — диффузионно-взвешенная МРТ и стандартные последовательности без контраста обеспечивают достаточную диагностическую информацию для большинства клинических решений в острейшем периоде. Контрастирование приобретает значение при подозрении на васкулит ЦНС (утолщение и патологическое накопление контраста стенкой сосуда при МРТ высокого разрешения по стенке сосуда — vessel wall imaging), при дифференциальной диагностике синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции и первичного ангиита ЦНС, а также при подозрении на венозный синус-тромбоз и в ряде протоколов перфузионной МРТ, где динамическое контрастирование используется непосредственно как метод количественной оценки церебральной гемодинамики.

Внутренний слуховой проход и мостомозжечковый угол

Тонкосрезовое МРТ-исследование внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов без и с контрастированием остаётся стандартом диагностики при одностороннем сенсоневральном снижении слуха, шуме в ухе неясной этиологии и подозрении на вестибулярную шванному — контрастное усиление позволяет достоверно выявлять даже интраканаликулярные опухоли малого размера, не определяемые на бесконтрастных изображениях.

Гипофиз и параселлярная область

Патология гипофиза и параселлярной области — одна из немногих областей нейрорадиологии, где контрастирование показано практически всегда, а не избирательно. Тонкосрезовое динамическое контрастирование области турецкого седла существенно повышает чувствительность выявления микроаденом гипофиза за счёт различий в скорости и степени накопления контраста нормальной тканью гипофиза и опухолевой тканью, а также необходимо для оценки взаимоотношения объёмного образования с перекрёстом зрительных нервов и кавернозными синусами при планировании хирургического лечения.

Патология позвоночника и спинного мозга

Контрастирование при МРТ позвоночника показано в существенно более ограниченном круге ситуаций, чем при МРТ головного мозга, и его избыточное назначение — распространённая практическая ошибка. Основные обоснованные показания:

• послеоперационный поясничный отдел позвоночника — контрастирование необходимо для дифференциации послеоперационного эпидурального фиброза (рубцовой ткани) от рецидивного или резидуального грыжевого выпячивания диска: фиброзная ткань, в отличие от аваскулярного секвестра диска, накапливает контраст диффузно и достаточно быстро;
• подозрение на инфекционное поражение позвоночника (спондилодисцит, эпидуральный абсцесс) — контрастирование позволяет достоверно определить границы паравертебрального и эпидурального компонента воспаления и выявить абсцедирование;
• подозрение на опухолевое поражение спинного мозга и его оболочек(интрамедуллярная, экстрамедуллярная интрадуральная, лептоменингеальная опухоль либо метастатическое поражение) — контрастирование необходимо для выявления и точного определения границ образования;
• демиелинизирующее и воспалительное поражение спинного мозга — по аналогии с головным мозгом, контрастирование позволяет оценить активность процесса.

Напротив, при рутинной оценке дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз, неосложнённая грыжа диска без предшествующего хирургического вмешательства, спондилоартроз, стеноз позвоночного канала дегенеративной природы) контрастирование, как правило, не требуется и не предусмотрено действующими протоколами ACR Appropriateness Criteria в качестве показания первой линии.

Ситуации, где контрастирование обычно не показано

Действующие рекомендации ACR Appropriateness Criteria не поддерживают рутинное контрастирование в ряде часто встречающихся в клинической практике сценариев, что регулярно становится источником расхождений между направляющими врачами и рентгенологами:

• неосложнённая первичная головная боль (мигрень, головная боль напряжения) при нормальном неврологическом статусе и отсутствии тревожных признаков («красных флагов») — бесконтрастного протокола, как правило, достаточно для исключения структурной патологии;
• впервые возникший неосложнённый эпилептический приступ без очаговой неврологической симптоматики — при отсутствии подозрения на объёмное образование, инфекцию или сосудистую мальформацию контрастирование первой линии не требуется, хотя при рефрактерной или фокальной эпилепсии протокол существенно расширяется и может включать контрастирование при подозрении на объёмное образование или энцефалит;
• острое изменение психического статуса при отсутствии подозрения на инфекционный, опухолевый или воспалительный процесс — по данным ACR Appropriateness Criteria, доказательная база в поддержку рутинного контрастирования МРТ головного мозга в этом сценарии ограничена, и решение принимается индивидуально на основании клинической картины;
• хроническая механическая (неспецифическая) боль в спине без предшествующего хирургического вмешательства, признаков инфекции или онкологического анамнеза;
• скрининговые исследования у бессимптомных пациентов (за исключением случаев целенаправленного скрининга по показаниям, например наблюдения за уже выявленным образованием).

Безопасность контрастных препаратов и практические ограничения

Классификация по риску нефрогенного системного фиброза

Действующая классификация ACR разделяет гадолиниевые контрастные препараты (ГКП) на группы по риску развития нефрогенного системного фиброза (НСФ) — редкого, но тяжёлого фиброзирующего заболевания кожи и внутренних органов, исторически ассоциированного с введением ГКП пациентам с существенно сниженной функцией почек. Линейные ГКП с низкой термодинамической и кинетической устойчивостью хелатного комплекса (гадодиамид, гадопентетат димеглумина, гадоверсетамид) ассоциированы с подавляющим большинством документированных случаев НСФ и на сегодняшний день практически выведены из клинической практики в большинстве стран. Макроциклические ГКП (гадобутрол, гадотерат меглумина, гадотеридол), формирующие значительно более стабильный клеточный комплекс с ионом гадолиния, ассоциированы с подтверждёнными случаями НСФ крайне редко, что делает их предпочтительным выбором в большинстве клинических ситуаций, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Оценка функции почек перед контрастированием

Действующие международные рекомендации (ESUR, консенсусные рекомендации ACR-NKF) указывают, что перед контрастным МРТ-исследованием рекомендуется оценка функции почек (расчётная скорость клубочковой фильтрации, СКФ), за исключением неотложных ситуаций. При терминальной почечной недостаточности у пациентов на длительном диализе, хронической болезни почек со СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² вне диализа и остром почечном повреждении предпочтительно избегать введения ГКП либо использовать альтернативный метод диагностики; при невозможности замены исследования введение ГКП может быть выполнено с осторожностью, с использованием препарата группы низкого риска в минимально необходимой дозе. Согласно ESUR, при необходимости повторных введений ГКП рекомендован интервал не менее 7 дней между инъекциями.

Особые группы пациентов

При беременности ГКП, согласно действующим рекомендациям ESUR, могут использоваться, если их применение необходимо для получения существенной диагностической информации, недостижимой иными методами, — категорического запрета на введение при клинически обоснованных показаниях действующие рекомендации не устанавливают, однако решение принимается индивидуально с учётом соотношения ожидаемой диагностической пользы и теоретических рисков. Дополнительных мер предосторожности в отношении плода или новорождённого при использовании ГКП группы низкого риска не требуется. При грудном вскармливании, согласно обновлённым в 2024 году рекомендациям ACR, прерывание грудного вскармливания после введения ГКП не рекомендуется ввиду ничтожно малого количества препарата, попадающего в грудное молоко и всасывающегося в желудочно-кишечном тракте ребёнка.

Депонирование гадолиния в тканях

Отдельным предметом внимания регуляторных органов (FDA, EMA) и профессиональных сообществ остаётся подтверждённое депонирование гадолиния в тканях центральной нервной системы (зубчатое ядро, бледный шар) и других органах после многократных введений ГКП, впервые описанное по характерному повышению сигнала на нативных T1-изображениях. Депонирование более выражено при использовании линейных агентов по сравнению с макроциклическими. Клиническая значимость данного феномена при сохранной функции почек остаётся предметом дискуссии: на сегодняшний день не установлено достоверной причинно-следственной связи между депонированием гадолиния и какими-либо неврологическими или системными симптомами у пациентов с нормальной функцией почек, однако совместное заявление ACR и Американского общества нейрорадиологов рекомендует учитывать фактор потенциального депонирования при принятии решения о назначении ГКП наряду с диагностической эффективностью, профилем нежелательных реакций и дозировкой препарата. Общий принцип, разделяемый всеми действующими рекомендациями, — использование минимально необходимого для получения диагностического результата количества контрастного препарата при каждом обоснованном назначении.

Заключение

Решение о контрастировании при МРТ не должно приниматься по шаблону «контраст всегда лучше» или, напротив, из соображений экономии времени и стоимости исследования — оно должно определяться конкретным клиническим вопросом, для ответа на который выполняется исследование. В нейрорадиологии контрастирование остаётся незаменимым инструментом при подозрении на опухолевый, демиелинизирующий, инфекционно-воспалительный процесс, патологию гипофиза и мостомозжечкового угла, а также в ряде сосудистых и позвоночных сценариев, тогда как при большинстве неосложнённых, скрининговых и дегенеративных показаний его рутинное применение не подкреплено действующими рекомендациями и увеличивает нагрузку на пациента без диагностического выигрыша. Совместное следование клиницистов и рентгенологов действующим руководствам ACR и ESUR, включая актуальные протоколы оценки функции почек и классификацию препаратов по риску нефрогенного системного фиброза, обеспечивает баланс между диагностической точностью и безопасностью пациента.