МРТ В МИОЛОГИИ

Нервно-мышечные болезни (НМЗ) — группа гетерогенных болезней с различными клиническими проявлениями, главными из которых являются прогрессирующая мышечная слабость и утомляемость, различный возраст дебюта, повышенный уровень фермента креатинфосфокиназы (КФК) и дистрофические изменения с некрозами и регенерацией мышечных волокон. НМЗ являются одними из самых распространенных среди наследственных болезней человека. К сегодняшнему дню разработаны диагностические критерии основных форм наследственных НМЗ, изучены отдельные звенья их патогенеза. Однако выраженная клинико-генетическая гетерогенность НМЗ обусловливает значительную сложность для их дифференциальной диагностики.

При установлении диагноза учитываются возраст появления первых клинических симптомов заболевания, тип миодистрофического поражения (дистальный и/или проксимальный), локализация атрофий, наличие или отсутствие псевдогипертрофий, фасцикуляций, расстройств чувствительности, крампи, скелетных деформаций, суставно-мышечных контрактур, состояния мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, а также темп течения и прогрессирования заболевания.

Большое значение имеют анализ родословной пробанда, а также типы наследования, которые при НМЗ могут быть аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным, Х-сцепленным; могут встречаться и спорадические случаи (мутации de novo).

Диагностически значимыми являются следующие методы: биохимический анализ крови, электронейромиография — ЭНМГ (стимуляционная и игольчатая), ультразвуковое исследование мышц, магнитно-резонансная томография мышц (МРТ мышц), морфологическое исследование биоптата мышечной ткани, молекулярно-генетические исследования.

Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе крови исследуется активность КФК, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Повышение активности КФК свидетельствует об активном распаде мышечных волокон (рабдомиолиз). Показатель активности КФК весьма вариабелен, так как активность КФК при врожденных миопатиях обычно варьирует в пределах физиологической нормы или может быть повышена в 5–10 раз, а при прогрессирующих мышечных дистрофиях и поясно-конечностных мышечных дистрофиях возможно ее повышение в сотни раз. Однако повышение КФК не всегда означает наличие НМЗ — повышение содержания КФК отмечается и у некоторых пациентов с детским церебральным параличом, поствакцинальными осложнениями полиомиелита, анафилаксией. Активность ЛДГ, как правило, варьирует в пределах физиологической нормы или может быть несколько повышена (до 2–3 раз).

МРТ мышц: развитие метода

Магнитно-резонансная томография при первично-мышечной патологии используется в клинической практике более 20 лет. Широкое внедрение МРТ в первые годы было ограничено чрезмерной продолжительностью исследования и невозможностью обследования более одного сегмента. Около 12 лет назад в клиническую практику была внедрена МРТ всего тела, ставшая полезной диагностической методикой в ходе определения типа заболевания.

Данный метод дает возможность получить объективную информацию о дегенеративных изменениях, жировой инфильтрации, выявить наличие отека и воспалительных изменений скелетной мускулатуры. Эта методика также достаточно четко позволяет разграничить анатомические структуры исследуемой области: можно выделить отдельные мышцы, сосудисто-нервные пучки, подкожно-жировую клетчатку, фасции, кости.

От качественной к количественной оценке: PDFF и автоматизация анализа

Ключевым направлением развития МРТ мышц за последнее десятилетие стал переход от чисто качественной (визуальной) оценки степени жировой дегенерации к количественному измерению. Традиционная полуколичественная шкала Mercuri, несмотря на широкое распространение, остается в значительной степени зависимой от опыта и субъективной оценки исследователя. Альтернативой ей выступает количественная МРТ на основе последовательностей Dixon (двух-, трех- и многоточечных), позволяющая получать карты протонной плотности жировой фракции (proton density fat fraction, PDFF) — объективный, воспроизводимый и количественно сопоставимый показатель степени жировой инфильтрации отдельной мышцы. Работы последних лет продемонстрировали тесную корреляцию PDFF с полуколичественной градацией по шкале Mercuri и с клинически определяемой мышечной силой у пациентов с миотонической дистрофией 2 типа, поясно-конечностной мышечной дистрофией 2А типа и болезнью Помпе, что подтверждает диагностическую ценность метода.

Существенным препятствием для широкого клинического внедрения количественной МРТ долгое время оставалась трудоемкость ручной сегментации отдельных мышц на срезах. К 2025 году были разработаны и валидированы автоматизированные подходы к сегментации мышц бедра и измерению средней жировой фракции у пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна, показавшие высокую надежность и хорошую сопоставимость с результатами ручной сегментации при существенном сокращении времени анализа — что рассматривается как важный шаг на пути внедрения количественной МРТ мышц в рутинную клиническую практику и в дизайн клинических испытаний новых препаратов. Помимо мышечных дистрофий, количественная МРТ на основе Dixon-последовательностей находит применение и при других группах нервно-мышечных заболеваний: в частности, продемонстрирована ценность годичной динамики жировой фракции икроножных мышц как предиктора клинического прогрессирования на протяжении четырех лет наблюдения у пациентов с наследственной моторно-сенсорной нейропатией Шарко — Мари — Тута 1А типа (CMT1A), что позволяет рассматривать количественную МРТ как «переходный» (bridging) биомаркер между чисто структурными изменениями и клиническим течением болезни.

Показания для МРТ скелетных мышц

Развитие очевидной мышечной симптоматики, но при этом не получено объективных данных за мышечную патологию (особенно при неубедительных или неспецифических результатах мышечной биопсии), или когда данные обследования вызывают сомнение.
Исследование направлено на выбор мышцы, которую потенциально можно использовать для повторной биопсии.
Наличие мышечной патологии, симптомы которой предполагают узкий диагностический поиск.
Подозрение на миопатию вследствие специфической клинической картины, но без обнаружения первично-мышечного паттерна при ЭМГ.
Диагностировано (предполагается) редко встречающаяся патология мышц. МРТ мышц проводится с целью уточнения паттерна поражения мышц всего тела.
Диагностировано мышечное заболевание, для которого необходимо определить паттерн распределения и степень поражения мышц.
Все ситуации, в которых после мультидисциплинарного обсуждения диагноз по-прежнему остается неясным. МРТ мышц может расцениваться как информативная методика для постановки диагноза.
Мониторинг ответа на патогенетическую (в том числе генную и ферментозаместительную) терапию нервно-мышечных заболеваний — показание, приобретшее особую значимость с расширением арсенала одобренных препаратов, изменяющих течение болезни, и требующее объективных, воспроизводимых визуализационных биомаркеров эффективности лечения.

Требования к оборудованию

Большинство современных томографов позволяют осуществлять исследование всего тела. Для старых моделей данное исследование возможно при наличии телесной катушки, интегрированной в аппарат. Современные МРТ-аппараты снабжены несколькими катушками, соединенными друг с другом (для головы/шеи, грудной клетки, брюшной полости и ног). Система должна позволять покрывать голову, шею, туловище, а также конечности. Большая часть исследований всего тела в онкологии игнорирует верхние конечности, что недопустимо при проведении МРТ мышц, где плечи, предплечья и кисти должны быть включены в исследование. В связи с этим поперечное поле не должно быть слишком маленьким. Поля от 50 до 55 см хватает для большинства взрослых пациентов. Для педиатрического контингента, в частности детей ростом ниже 120 см, все аппараты позволяют проводить удовлетворительное обследование.

Помимо оборудования, для проведения адекватного исследования радиологическая команда должна иметь опыт работы с пациентами-инвалидами, как взрослыми, так и детьми. Для пациентов, страдающих дыхательной недостаточностью, МРТ-исследование должно проводиться исключительно в устройствах, имеющих вентиляционные приборы, и при соблюдении условий амагнетизма, а также при наличии доступной реанимационной и анестезиологической помощи, что позволяет транспортировать и курировать сложных пациентов во время исследования.

Пример МР исследования мышц тела

Существуют несколько вариантов протокола исследования:

МРТ исследование мышц бедра и голени продолжительность исследования не более 20 минут;
МРТ исследование мышц всего тела продолжительность исследования не более 60 минут;
МРТ исследование мышц всего тела или определенной области с использованием вариации пакета DIXON с последующей количественной оценкой поражения (только для клинических исследований);

Интерпретация результатов МРТ мышц тела независимо от исследуемой зоны требует досконального знания анатомии мышц. В идеале радиолог, проводящий исследование, должен быть специалистом по мышечно-скелетной патологии или нейрорадиологом, специализирующимся на заболеваниях мышц. Залогом качественного описания снимков является сочетание хорошего уровня подготовки радиолога и технической оснащенности. Характер описания паттернов при миопатии зависит от количества обследованных мышц, а также от числа обследованных пациентов с аналогичной патологией, чьи результаты обследования можно сгруппировать. При медленно прогрессирующих формах заболевания изменения могут быть достаточно разнообразными в зависимости от стадии болезни. В случае если болезнь характеризуется несколькими мутациями, изменения в мышцах также могут варьировать. В связи с этим объединение результатов анализа сходных случаев пациентов, обследованных в нескольких специализированных центрах, позволяет более точно описать паттерны, характерные для той или иной патологии — данный подход к формированию мультицентровых атласов паттернов поражения мышц получил дополнительное развитие с распространением инструментов машинного обучения, способных сопоставлять паттерн поражения конкретного пациента с базой данных ранее описанных случаев для повышения точности дифференциальной диагностики мышечных дистрофий.

Оценка жировой дегенерации мышц

Нервно-мышечные болезни характеризуются дегенерацией мышечной ткани вследствие ее жирового замещения. Степень жирового замещения оценивается качественно в каждой мышце — для этой цели используется классификация, предложенная E. Mercuri в 2002 году.

Баллы	Степени дегенерации мышечной ткани
0	Нормальная мышечная ткань
1	Начальные проявления феномена «изъеденных молью» мышечных волокон с небольшими участками повышения МР-сигнала
2a	Поздние проявления феномена «изъеденных молью» мышечных волокон с многочисленными отдельными участками повышения МР-сигнала, начинающимися сливаться, с вовлечением до 30% объема конкретной мышцы.
2b	Поздние проявления феномена «изъеденных молью» мышечных волокон многочисленными отдельными участками повышения МР-сигнала, начинающимися сливаться, с вовлечением от 30% до 60% объема конкретной мышцы.
3	Появления размытости и нечеткости из-за слияния не менее 3-х областей в одной мышце с повышением МР-сигнала.
4	Последняя стадия деградации мышечной ткани, замещение ее соединительной и жировой тканями с повышенным МР-сигналом, при этом различимы кольца фасций и нервно-сосудистые пучки.

Как отмечено выше, шкала Mercuri остается основным инструментом полуколичественной визуальной оценки, однако для целей клинических испытаний и объективного динамического наблюдения ей на смену все чаще приходит количественное измерение протонной плотности жировой фракции (PDFF) на основе Dixon-последовательностей, обеспечивающее непрерывную числовую шкалу и снижающее межисследовательскую вариабельность оценки.

Почему важно знать свой диагноз ?

Фармакологи и генетики не стоят на месте: в мире проводится множество клинических испытаний препаратов для лечения нервно-мышечных заболеваний, и за период 2023–2026 гг. список зарегистрированных патогенетических методов терапии значительно расширился.

Болезнь Помпе — помимо ранее зарегистрированной ферментозаместительной терапии алглюкозидазой альфа, зарегистрирован препарат нового поколения авалглюкозидаза альфа (Nexviazyme) с улучшенным захватом рецепторами маннозо-6-фосфата на поверхности мышечных клеток; активно развивается направление домашней (амбулаторной) ферментозаместительной терапии, повышающее удобство длительного лечения для пациентов.
Мышечная дистрофия Дюшенна — зарегистрирован ряд препаратов с различными механизмами действия: генная терапия деландистрогене моксепарвовек (Elevidys), доставляющая укороченный трансген микродистрофина при помощи аденоассоциированного вирусного вектора (с уточнением показаний и добавлением предупреждения о риске острого повреждения печени в информации по применению препарата в 2025 году); гистондеацетилазный ингибитор гивиностат (Duvyzat), одобренный в 2024 году и продемонстрировавший в исследовании III фазы EPIDYS замедление прогрессирования двигательных нарушений и уменьшение жировой инфильтрации мышц по данным МРТ; синтетический глюкокортикоид нового поколения ваморолон (Agamree), одобренный в 2023 году как альтернатива классическим кортикостероидам со сниженным профилем нежелательных эффектов на рост и костный обмен; ранее зарегистрированные препараты для скиппинга экзонов (этеплирсен, голодирсен, вилтоларсен, касимерсен), применимые у пациентов с определенными мутациями гена DMD.
Спинальная мышечная атрофия, связанная с мутацией в гене SMN1 — помимо оригинального антисмыслового олигонуклеотида нусинерсен (Спинраза), к 2026 году в клинической практике представлены перорально применяемый рисдиплам и генная терапия онасемноген абепарвовек (Zolgensma) для пациентов раннего возраста; кроме того, разрабатываются и получают региональные регистрационные разрешения более доступные генерические версии нусинерсена, что расширяет доступность патогенетической терапии СМА.
Дистальная миопатия Нонака и ряд других редких форм нервно-мышечных заболеваний продолжают оставаться предметом активных клинических испытаний препаратов метаболической и генной терапии.

Своевременная и точная диагностика конкретной нозологической формы нервно-мышечного заболевания, в которой МРТ мышц играет одну из ключевых ролей наряду с молекулярно-генетическим исследованием, приобретает особое клиническое значение в связи с расширением спектра доступных патогенетических методов терапии: правильный диагноз определяет не только прогноз, но и доступ пациента к специфическому, часто высокоэффективному лечению.