Лекция Джона Иоаннидиса

В последние годы среди ученых и врачей растет понимание того, что научным исследованиям во многих областях нельзя доверять безоговорочно. Нередко в медицине, психологии, генетике, диетологии и других сферах на десяток исследований, утверждающих одно, можно найти такое же количество работ, доказывающих обратное. Именно поэтому мы часто видим противоречивые новости о тех или иных продуктах питания, образе жизни и лекарствах.

Профессор медицины Стэнфордского университета Джон Иоаннидис уже более 10 лет говорит о проблеме ненадежности современных биомедицинских исследований. 25 октября он выступил в Санкт-Петербурге с лекцией «Medical evidence: flawed, but possible to fix», организованной командой проекта «Медфронт». Лекция была посвящена тому, что не так в сегодняшней доказательной медицине и как это исправить. Republic приводит главные тезисы выступления профессора.

Множество исследований не отражают реальность

Практикующие врачи и другие профессионалы здравоохранения констатируют: лишь немногое из того, о чем они читают в медицинских журналах, полезно им в практическом смысле. В идеале клинические исследования должны помогать врачам принимать решения по лечению, профилактике, диагностике, прогнозам для пациентов. В открытом доступе опубликованы результаты миллиона клинических испытаний и десятков тысяч систематических обзоров – на первый взгляд кажется, что это здорово. Но, по существующим оценкам, 85% ресурсов, израсходованных на эти исследования ($200 млрд по состоянию на 2010 год), были потрачены впустую, потому что эти работы нельзя использовать – они недостоверны или бесполезны.

Чтобы исследование было полезным, оно должно быть не только достоверным. Оно должно отвечать по крайней мере нескольким – а лучше всем – критериям. Исследование должно помогать решать реальную проблему в здравоохранении и соответствовать главным (а не хоть каким-то) нуждам пациентов; оно должно быть достаточно длительным и объемным, чтобы быть действительно информативным. Лучше, если исследование опирается на предыдущие публикации, показавшие его необходимость. Кроме того, авторам и спонсорам необходимо задать себе вопросы: стоит ли исследование потраченных на него денег, может ли оно быть проведено надлежащим образом, чтобы дать нужные результаты, и будет ли оно по-настоящему прозрачным, опираться на честно полученные данные, быть непредвзятым?

К сожалению, даже в самых авторитетных медицинских журналах (JAMA, BMJ или Lancet) многие публикации не соответствуют этим критериям.

Исследуются не те болезни, что уносят больше жизней

Существует огромный разброс между количеством исследований, посвященных медицинской проблеме, и числом пациентов, которые от нее страдают. Более и менее развитые страны отличаются по профилю болезней, которые им угрожают, и очевидно, что богатые страны проводят больше биомедицинских испытаний. Но так получается, что развитые государства интересуют проблемы, характерные для них самих, и они меньше изучают болезни, от которых страдает население бедных регионов.

Если соотнести бремя болезни (выражается в DALY – disability-adjusted life years: годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) и количество статей о ней, окажется, что в некоторых случаях исследований непропорционально мало по сравнению с серьезностью проблемы. В других случаях – наоборот.

Эта диспропорция особенно заметна, если рассмотреть публикации о паразитических и респираторных инфекциях, перинатальных состояниях, нарушениях, вызванных дефицитом питания, и так далее – публикаций о них очень мало в общей массе, они не получают достаточного внимания исследователей. И наоборот, работ об эндокринных нарушениях, онкологических заболеваниях и дерматологических проблемах очень много, хотя бремя от них куда меньше, чем от вышеперечисленных болезней.

Дезинформация вместо информации

Мы имеем дело с ситуацией, когда большинство – порядка 90% – опубликованных исследований ненадежны, не дают определенности, не позволяют принять лучшее решение и не приносят пользы пациенту. К сожалению, большинство клиник не знают об этой проблеме, а если знают, то у врачей нет той подготовки, которая позволила бы им оценить полезность и надежность исследования, понять, насколько качественны доказательства, и распознать те случаи, когда публикация дезинформирует. Было бы прекрасно, если бы в мединститутах учили мыслить критически, верно понимать исследования и отличать хорошие доказательства от сомнительных, но пока что этого не происходит.

В результате пациенты и их семьи лишаются возможности принимать правильные решения. Вера в науку снижается, и возникают сомнения даже в том, что мы знаем с определенностью, – например, что курение убивает.

Проблемы доказательной медицины

Доказательная медицина получила признание и имеет сегодня огромное влияние. Но в этом есть и минусы. Мы видим, как ее используют для целей, отличающихся от тех, которым она должна служить. Рандомизированные испытания нередко спонсируются фармакологической индустрией и проводятся для удовлетворения ее интересов. И этого сложно избежать, потому что общество, власти и клиники считают, что производитель должен доказать действенность своего лекарства, а значит, провести исследования. Однако это все равно, что взять у художника картину, повесить ее на стену рядом с чужими работами и попросить его выбрать лучшую.

Мы предлагаем производителям получить те ответы, которые им выгодны. В итоге в ходе клинических испытаний они практически не сравнивают свои препараты с чужими – сравнение проводится с другими продуктами собственного производства. Неудивительно, что в некоторых видах клинических исследований более 96% результатов говорят в пользу их спонсора.

Спасти ситуацию призван метаанализ – исследование уже имеющихся публикаций на одну тему, которое позволяет понять общую картину. Но и метаисследования сегодня хромают, причем именно из-за того, что они считаются лучшим способом нащупать истину. Слишком многие из них – особенно в области генетики, до 97–98% – вводят читателя в заблуждение и не несут пользы, потому что просто дублируют и укрепляют неправильные выводы.

Что делать?

Несмотря на мрачную картину, многие из этих проблем можно решить. В этом смысле даже хорошо, что мы понимаем, что дела настолько плохи. Прозрачность и надежность исследований можно повысить – не только в медицине, но и в других научных областях, от психологии и нейронаук до экономики.

К счастью, понятно, что нужно сделать, чтобы добиться этого. Прежде всего необходима коллаборация ученых, лабораторий и университетов: сотрудничество позволит быстрее сделать большой объем работы и повысить воспроизводимость исследований, а значит, получить более достоверные результаты. Другой мощный инструмент – предварительная регистрация эксперимента. Авторы должны заранее объявлять и фиксировать свои цели, методы, протоколы, подход к анализу, а также обеспечить независимым исследователям доступ к материалам и инструментам своего исследования, чтобы их можно было проверить.

Это поможет избежать одного из главных грехов исследователя – корректировки методов в процессе во имя «нужного» результата. Поразительно, но нередко авторы исследования даже не имеют на руках тех данных, на основании которых делают свои выводы; иногда человек, обозначенный как ведущий автор, даже не видел первоначальную картину. Крупнейшие издания, в том числе BMJ и PLOS Medicine, сегодня отказываются принимать работы, если к ним не приложен массив всех данных.

Безусловно, нужно стремиться к тому, чтобы минимизировать конфликт интересов и влияние спонсоров и авторов исследования. А также – стандартизировать определения, используемые в исследованиях, и применять подходящие статистические инструменты в каждом конкретном случае. Люди должны иметь действительно серьезную подготовку, разбираться в методах статистического анализа, стремиться к продуманному дизайну исследования. Все это необходимо, чтобы снизить число ложноположительных выводов и увеличить их достоверность. Сейчас большая часть исследований проводится без нормального анализа, а авторы торопят статистиков, давят на них и заставляют «срезать углы», чтобы получить результат; нередко в команде вообще нет специалиста по анализу данных.

Наконец, важно изменить критерии того, что делает эксперимент «успешным»: это должно в меньшей степени зависеть от лавров исследователя и в большей – от того, насколько чисто и тщательно продумана работа и как она проводится. В действительности открытый подлог или вранье – редкость в науке. Обычно ученые хотят как лучше, но нередко оказываются ленивыми или неряшливыми по отношению к собственному исследованию. В опросах почти 100% исследователей заявляют, что сами они добросовестны и внимательны, но признаются, что в их команде есть люди, которых они назвали бы небрежными или беспечными.

Наука – лучшее, что случилось с человечеством, она – ключ к нашему будущему. И чтобы сделать лучше ее саму, необходимо вознаграждать лучшую работу. Нужно смотреть на воспроизводимость экспериментов, на качество данных, на прилежность анализа, на полезность исследования для пациентов, а не на количество и цитируемость публикаций.

Большинство ученых понимают, что проблемы есть. Чтобы решить их, необходимо участие всех сторон: не только исследователей, но и врачей, клиник, университетов, редакторов научных журналов и даже просто широкой публики. Ведь от того, что исследования, независимо от области знаний, станут более прозрачными, достоверными и беспристрастными, выиграют все.