Более половины терапевтов боятся расстроить пациента,
не направив его на МРТ
Когда пациент жалуется на боль в пояснице, врачу легче всего направить его на обследование с помощью МРТ или на рентгенографию. Но часто было бы более правильно донести до него «дурные вести»: нужно просто подождать, пока боль не утихнет. На это может уйти несколько неприятных недель, и это не отменяет медикаментозное лечение. Пока определенные симптомы не укажут на более серьезную проблему, в течение первых 6 недель врачу не нужно назначать сканирование, пишет в статье для Undark журналистка Лола Бутчер.
Исследования и медицинские протоколы диагностики и лечения в этом плане довольно ясны: обследования на МРТ, КТ или рентгенография ни улучшают качество жизни пациента, ни облегчают его боль. Это не просто потеря времени и денег – ненужная томография может привести к проблемам еще более серьезным, чем боль в пояснице.
Хвост виляет собакой
В этом году был опубликован метаобзор 45 исследований (1995–2017) того, насколько часто процедуры сканирования проводятся при боли в пояснице в Северной Америке, Европе, Новой Зеландии и Австралии. Международная команда ученых выяснила, что за это время каждый четвертый пациент, пожаловавшийся терапевту на боль в спине, получил направление на МРТ. На томографию также отправили каждого третьего из пункта неотложной помощи.
Франклин Тодд Ветцел, профессор нейрохирургии в Медицинской школе при Темпльском университете (Филадельфия, США), считает, что вся эта ситуация характеризуется поговоркой «хвост виляет собакой». С уточнением: «хвост-технология виляет собакой-медициной». Это симптом известной и распространенной по всему миру проблемы – чрезмерного использования медицинских сервисов, когда в этом нет нужды. Американцы тратят более $100 млрд в год на разнообразные процедуры сканирования с целью постановки диагноза – и это не ограничивается только болью в спине. Большая часть этих процедур не нужна и потенциально опасна.
После того, как в 1970-х появились МРТ и КТ (компьютерная томография), многие терапевты начали прибегать к их помощи для постановки диагноза в случае с болью в пояснице. Однако они были изобретены не совсем для этого, а для подтверждения (или опровержения) уже поставленного диагноза, в котором есть сомнения. Еще лет 10 назад было ясно, что и врачи, и пациенты злоупотребляют диагностической визуализацией, но медицинская практика меняется медленно (считается , что для внедрения нового медицинского знания в практику требуется, в среднем, 17 лет).
Красные флажки
Боль в пояснице чрезвычайно распространена: она входит в топ-5 причин, по которым люди вообще обращаются к врачу. По меньшей мере 60% американцев в тот или иной период своей жизни страдают от нее, а более 30% утверждают, что перенесли ее в течение 3 месяцев до опроса. Подсчитано, что каждый год по причине боли в спине американская экономика теряет 264 млн рабочих дней. У большинства пожилых людей (старше 60 лет) есть протрузии, но вовсе не факт, что именно они – причина боли в пояснице.
Этому виду боли свойственно возвращаться. Неудивительно, что люди обращаются к врачам. Согласно медицинским протоколам, терапевт должен осмотреть пациента в поисках так называемых «красных флажков», которые могли бы указать на инфекцию, перелом (трещину) или иную срочную проблему. В отсутствие этих индикаторов, скорее всего, боль в пояснице вызвана мышечным напряжением, межпозвонковой грыжей или остеохондрозом, говорит профессор Ветцел. «90% пациентов с поясничной болью положительно реагируют на лекарства и физиотерапию, поэтому им совсем не нужны МРТ или КТ», – считает Ветцел.
Эксперты утверждают, что есть веские причины для того, чтобы опасаться этих процедур. Рентгенография недорога, но облучение, пусть и небольшое, повышает риск развития рака. Стоит, впрочем, отметить, что канцерогенный эффект рентгеновских лучей изучен недостаточно хорошо, но подсчитано, что облучение в результате рентгенографии позвоночника в 75 раз выше, чем от просвечивания груди.
Поэтому врачей на всякий случай предостерегают от его неоправданного назначения. В КТ также используется радиация, кроме того, этот метод диагностики дороже обычного рентгена.
Самая большая проблема
Впрочем, самая большая проблема – MРТ. Но не по причине потенциального облучения – в ней не используется радиация. Эта процедура довольно дорогая и на самом деле дает слишком много информации. Как объясняет радиолог из Университетской больницы Томаса Джефферсона (Филадельфия, США) Дэвид Левин, если взять несколько человек, не страдающих болью в спине, и сделать им МРТ, вы обнаружите множество межпозвонковых грыж и протрузий, хотя на самом деле они им вовсе не мешают жить.
МРТ часто приводит к хирургии безобидных аномалий, считает профессор Ветцел. Он, помимо прочего, изучает вопрос, почему операции на спине так часто не облегчают боль. «МРТ предоставляет столько информации, что порой сложно понять, какие данные стоит отсеять, а какие относятся к той проблеме, что и привела пациента ко мне», – говорит он.
МРТ поясничного отдела спины также способна выявить проблемы с близлежащими органами. Так, в надпочечниках образуются кисты, которые могут и не причинить никаких проблем их обладателю. Но если рентгенолог замечает какое-либо образование в органе, он должен сообщить об этом лечащему врачу, так как это, возможно, раковая опухоль. Это, в свою очередь, приведет к еще большему количеству обследований, которые также могут выявить различного рода проблемы, которым нужно (или не нужно) уделять внимание.
Все, что приводит к хирургическому вмешательству, подвергает пациента дополнительному риску. Недавнее исследование выявило, что операции на спине для излечения боли в пояснице связаны с большим числом осложнений, приобретенных как раз в больнице (самое распространенное – инфекция).
Идея о том, что пациенту будет прописана процедура, которую сам врач считает ненужной или незначительной, может показаться странной, но не тем, кто работает в сфере здравоохранения, утверждает журналистка Лола Бутчер. Так, в одном из опросов более половины терапевтов признались, что опасаются расстроить пациента, не назначив ему МРТ или рентген.
Бесполезные траты на ненужные процедуры
10 лет назад Национальная академия медицины США подсчитала, что примерно 30% средств, выделяемых на здравоохранение, расходуется впустую. По другим оценкам – от 27 до 50%. В прошлогодней аналитической статье говорится о ежегодных бесполезных тратах в $1 трлн. Сюда включены не только излишние административные расходы, но и довольно большая часть «ненужных услуг». В 2016 году на чрезмерное лечение ушел примерно $241 млрд.
Чтобы уменьшить количество ненужных тестов и процедур, еще в 2012 году Фонд американского Совета терапевтов (American Board of Internal Medicine Foundation) запустил инициативу «Выбирай с умом». Предполагалось, что каждое общество врачей выберет свой топ-5 ненужных процедур, и вскоре около 80 врачебных сообществ определили примерно 540 излишних тестов и вариантов лечения. Назначение МРТ при боли в пояснице стало одним из самых популярных в общем списке – таковым его признали 8 сообществ, включая два крупнейших (Американский колледж терапевтов и Американская академия семейных терапевтов).
Нельзя сказать, чтобы эта кампания увенчалась успехом. Первые 2,5 года после запуска инициативы в США количество назначений МРТ при боли в пояснице сократилось всего на 4%. С тех пор «Выбирай с умом» распространилась по всему миру. Согласно метаобзору (2019), ее результаты таковы: несмотря на образовательные кампании и рекомендации экспертов, количество назначений МРТ и других процедур сканирования позвоночника выросло на 50%. Примерно 35% из них были нецелесообразными.
Причины назначения МРТ
В США к назначению излишних процедур и методов лечения терапевтов могут подтолкнуть и финансовые стимулы. Инвестиции врачей в радиологические учреждения, любая их поддержка ими приводит к более частому назначению МРТ – это вполне объяснимо.
Но есть и пример обратного: терапевты, работающие в системе Министерства по делам ветеранов США, финансово никак не заинтересованы в назначении МРТ. И тем не менее почти треть снимков, назначенных ими в связи с жалобами на боль в пояснице, можно назвать ненужными.
Когда это выяснилось, исследователи попытались найти причину: они спросили у почти 600 специалистов из этого государственного ведомства, что бы они сделали, если бы к ним на прием пришла 45-летняя женщина с болью в пояснице и просила назначить ей МРТ или КТ. Лишь 3% опрошенных согласились с тем, что это хорошая идея. 77% сочли, что сканирование может привести к ненужным тестам и процедурам. Но волновало их не только это.
Более половины врачей беспокоились из-за того, что их гипотетическая 45-летняя пациентка будет расстроена, если ей не назначат МРТ. Многие пациенты считают, что если их не отправят на сканирование, чтобы выяснить проблему, то врач отнесся к ним недостаточно внимательно, утверждает профессор Ветцел. Более того, примерно 25% врачей боятся, что в этом случае пациент сможет подать против них иск (о халатности, преступной небрежности и т.д.). Так что куда легче пойти по пути наименьшего сопротивления: назначить МРТ и ждать, что будет дальше, признается радиолог Дэвид Левин.
Люди, которые испытывают боль в спине, не особенно восприимчивы к рассказам об излишних тратах в сфере здравоохранения. Они не хотят терпеть боль еще 6 недель до МРТ, соблюдая рекомендации медиков. Терапевт Даниэль Офри из нью-йоркского госпиталя Bellevue в таких случаях рассказывает об опасности радиационного облучения, и порой это срабатывает. Другим пациентам она указывает на самую вероятную причину боли – излишний вес или неправильная техника подъема тяжестей – чтобы пациент в будущем не повторял ошибок. Но в целом она признает, что это все-таки не совсем то, что они хотят слышать. «Пациенты просто хотят, чтобы боль ушла».