Сообщение о случаях пневмонии неизвестной этиологии с низкой эффективностью антибактериальной терапии в городе Ухань (провинция Хубэй, КНР) поступило в международную информационную сеть ProMed 30 декабря 2019 года. 30 января 2020 года в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП 2005) Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала вспышку новой коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСЗМЗ). 11 марта 2020 года, с учетом имеющейся тенденции к глобальному распространению, текущая ситуация была охарактеризована как пандемия. Первые завозные случаи на территорию нашей страны были зарегистрированы 31 января 2020 года. В Российской Федерации последовательно был введен целый ряд ограничительных мер, оперативно разработаны временные рекомендации и алгоритмы для медицинских работников, основанные на текущей эпидемиологической ситуации и рекомендациях ВОЗ.

Настоящий материал представляет собой переработанную версию временных методических рекомендаций 2020 года с учетом накопленного за 2020–2026 гг. клинического опыта, результатов крупных когортных исследований периода доминирования вариантов Дельта и Омикрон, а также действующих на сегодняшний день международных и национальных подходов к диагностике, лечению и профилактике COVID-19 у детей. Пандемический период COVID-19 официально завершён (ВОЗ объявила об окончании ЧСЗМЗ в мае 2023 года), однако SARS-CoV-2 продолжает циркулировать как один из эндемичных респираторных патогенов, и накопленные за годы наблюдения данные существенно изменили представления о клинической картине, спектре осложнений и тактике ведения детей с этой инфекцией по сравнению с представлениями начала 2020 года. В текущий эпидемический процесс вовлечены и дети, в том числе новорожденные. Имеющиеся данные в целом продолжают указывать на более легкое течение COVID-19 у детей по сравнению со взрослыми, однако с накоплением опыта был описан ряд специфических для педиатрической популяции осложнений, в первую очередь мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС-Д, MIS-C). В данных рекомендациях представлен анализ клинических и эпидемиологических особенностей у детей, сформулированы основные подходы и рекомендации по диагностике, лечению и профилактике COVID-19 среди детского населения на основании актуальных на 2026 год данных.

Этиология и патогенез

Коронавирусная инфекция – заболевание, поражающее млекопитающих и птиц, имеющее строгую видовую принадлежность. У человека инфекция протекает как острое заболевание респираторного тракта с полиморфной клинической картиной – от слабовыраженного катара верхних дыхательных путей до тяжелых поражений нижних дыхательных путей с высокой летальностью. До появления SARS-CoV-2 были известны шесть коронавирусов человека (HCoV): 229E, HKU1, NL63, OC43, ассоциированных с ОРВИ, а также «реассортантные» вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, вызвавшие вспышки тяжелых респираторных инфекций. Новый коронавирус, который появился в конце 2019 года в КНР, стал третьим из «реассортантных» вирусов данной группы с начала XXI века. Вирус был идентифицирован в начале января 2020 года, первоначально получив название 2019-nCoV. 11 февраля 2020 года Международный комитет по таксономии вирусов с учетом генетического родства с возбудителем вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) присвоил новому вирусу наименование SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 отнесен к новым бетакоронавирусам, линии B (подрод Sarbecovirus), которая также включает вирус SARS-CoV, вызвавший ТОРС в 2002–2003 гг.

Установлено, что SARS-CoV-2 не обладает высокой устойчивостью во внешней среде и чувствителен к основным дезинфицирующим средствам. Вирус попадает в клетку присоединением к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) с помощью поверхностного S (spike) белка. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая значительный выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов.

За период пандемии вирус претерпел значительную антигенную эволюцию: последовательно доминирующими становились линии Альфа, Бета, Гамма, Дельта и, с конца 2021 года, Омикрон и его многочисленные сублинии, которые остаются доминирующими и по состоянию на 2025–2026 гг. Смена доминирующего варианта сопровождалась заметными изменениями клинической картины у детей: по сравнению с исходным «уханьским» штаммом и линией Дельта, инфекция, вызванная Омикроном, у детей чаще проявляется лихорадкой и кашлем, при этом у детей, инфицированных Омикроном, чаще регистрируются симптомы поражения нижних дыхательных путей и системные проявления, а также несколько чаще выполняется рентгенография грудной клетки и назначается последующее лечение по сравнению с более ранними вариантами. Одновременно с этим ряд наблюдений указывает на нарастание доли клинических картин, имитирующих круп (стенозирующий ларинготрахеит), у детей, инфицированных Омикроном, — данная картина ранее не была характерна для более ранних вариантов вируса. Что касается специфических тяжелых осложнений: несколько исследований задокументировали снижение частоты развития мультисистемного воспалительного синдрома у детей (МВС-Д) в период доминирования Омикрона по сравнению с периодом Дельта и более ранними волнами. Продолжительность иммунитета после перенесенного заболевания или вакцинации у детей ограничена несколькими месяцами в отношении защиты от симптоматической инфекции, однако защита от тяжелого течения сохраняется существенно дольше.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У ДЕТЕЙ

По данным, полученным во время подъема заболеваемости в городе Ухань, из 72 314 случаев заболевшие дети до 10 лет составили менее 1% от всех подтвержденных случаев. Из 171 ребенка с подтвержденным заболеванием дети до 1 года составили 18,1%, 1-5 лет – 23,4%, 6-10 лет – 33,9%, 11-15 лет – 24,6%. В группе преобладали мальчики (60,8%). Бессимптомная инфекция наблюдалась у 15,8% детей.

В Испании на 21 марта 2020 года из 28 600 пациентов с подтвержденной COVID-19, зарегистрировано 129 (0,4%) детей до 9 лет, из которых 34 (26%) были госпитализированы, 1 ребенок – в отделение интенсивной терапии. Среди детей старшего возраста заболевание было диагностировано у 221 (0,8%) пациента в возрасте 10-19 лет, 15 из них были госпитализированы, что составило 7%; никто не нуждался в реанимационных мероприятиях.

Эти ранние данные существенно отличались от эпидемиологической картины периода Омикрон: с распространением этого варианта доля детей среди всех зарегистрированных случаев COVID-19 закономерно выросла и в отдельные периоды подъема заболеваемости в 2021–2022 гг. в ряде стран достигала 17–19% всех случаев, что связывают с более высокой контагиозностью варианта и частичной иммунной защитой взрослого населения за счет вакцинации и перенесенной инфекции. Одновременно наблюдалось нарастание числа детских госпитализаций в абсолютных цифрах в отдельные периоды доминирования Омикрона, преимущественно за счет ранее здоровых непривитых детей младшего возраста, госпитализированных по поводу типичных для данного варианта респираторных синдромов (в том числе крупа), а не за счет утяжеления течения заболевания на индивидуальном уровне.

В исследовании с включением 171 ребенка с подтвержденной COVID-19, преобладали общие и респираторные симптомы. Однако в сравнении со взрослыми у 41,6% (71 ребенок) отмечалось повышение температуры тела выше 37,50С и у 28,7% (42 ребенка) – нарушение дыхания (тахипноэ). В ИВЛ нуждались три ребенка, все они имели сопутствующие заболевания. В то же время у 111 (64,9%) детей выявлялись рентгенологические изменения в легких. Таким образом, не менее 40 детей с температурой не выше 37,50С и не менее 62 детей с отсутствием дыхательной недостаточности имели рентгенологические признаки пневмонии.

По сравнению со взрослыми у детей чаще наблюдается диарейный синдром.

В исследовании, охватывающим 2 143 детей с подтвержденным COVID-19 или подозрением на данное заболевание, 94,2% случаев были бессимптомными, легкой или средней степени тяжести. 112 (5,2%) случаев были тяжелыми и 13 (0,6%) критическими.

Тяжелые и критические формы чаще диагностировались у детей до 1 года (33 и 7 соответственно). Вместе с тем, авторы отмечают, что высокий процент более тяжелых форм у детей младшего и раннего возраста в данной выборке может быть обусловлен тем, что в исследование были включены дети, диагноз COVID-19 у которых был установлен без лабораторного подтверждения, тем самым не исключается другая этиология инфекции, в том числе РСВ.

Небольшое количество детей, инфицированных SARS-CoV-2, на ранних этапах пандемии может быть связано с возможным низким риском заражения вирусом или развитием легких или бессимптомных форм заболевания, которые невозможно полностью идентифицировать, однако наличие сопутствующих заболеваний может утяжелять течение COVID-19. Таким образом, у детей по сравнению со взрослыми отмечается более легкое течение заболевания, с большим количеством легких форм. В группе от 0 до 3 лет заболевание протекает тяжелее. В клинической картине часто отмечаются рвота и диарея. Кроме того, даже при отсутствии типичных жалоб у детей могут обнаруживаться изменения в легких, характерные для коронавирусной пневмонии. В этой связи необходимо проводить визуализацию легких даже при отсутствии физикальных признаков пневмонии, а также проводить изоляцию и обследование детей с легкими формами и контактных без симптомов заболевания, в связи с тем, что они могут быть источниками инфекции. Дети до года подвержены инфицированию, заражение обычно происходит при внутрисемейном контакте.

Клинические особенности у новорожденных

В первом исследовании, проведенном в феврале 2020 года, у девяти беременных женщин с лабораторно подтвержденной пневмонией COVID-19, не обнаружено доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей от матери к ребенку, в связи с чем все случаи считаются приобретенными после рождения. По мере роста заболеваемости увеличилось количество новорожденных от матерей c COVID-19. В настоящее время имеется описание случаев постнатальной передачи, у детей, рожденных от беременных женщин с лабораторно подтвержденной COVID-19, протекающей с пневмонией. Клинические симптомы манифестировали в первые 48 часов от рождения, в эти же сроки был лабораторно подтвержден диагноз COVID-19. Лихорадка и сонливость отмечались у части доношенных детей. Рентгенологически у части новорожденных с постнатальным заражением была установлена пневмония. У недоношенных детей описано развитие острого респираторного дистресс-синдрома с дыхательной недостаточностью.

С учетом накопленных к настоящему времени данных критериями для предположительного диагноза неонатальной инфекции COVID-19 могут являться: • Хотя бы один клинический симптом, включая нестабильную температуру тела, низкую активность или плохое питание, или одышку; • изменения на рентгенограмме грудной клетки, показывающие аномалии, включая односторонние или двусторонние изменения по типу «матового стекла»; • наличие среди членов семьи или лиц, осуществляющих уход за больным людей с подтвержденной инфекцией COVID-19 или • тесный контакт с людьми, с подтвержденной инфекцией COVID-19, или пациентами с тяжелой пневмонией.

В условиях эпидемического подъема все новорожденные, поступающие в отделение интенсивной терапии, должны пройти скрининг на высокий риск инфицирования COVID-19. Новорожденных с высоким риском, согласно оценке семейного анамнеза, следует изолировать в отдельной комнате в соответствии с действующими эпидемиологическими рекомендациями.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Пневмония

Как показывают проведённые исследования, клинические проявления при поражении нижних дыхательных путей у детей не выражены и неспецифичны. Аускультативные изменения выявляются нечасто, в связи с чем признаками воспалительного легочного процесса могут служить сочетание кашля, лихорадки, одышки, снижение сатурации кислородом. Присутствие всех четырех симптомов дает основание предполагать тяжелое течение COVID-19 и служит показанием к экстренной КТ грудной клетки. При этом изменения на КТ могут отмечаться у детей с легкими и бессимптомными формами, но эти же изменения могут не визуализироваться при обзорной рентгенографии, в связи с чем КТ грудной клетки является более предпочтительным методом при проведении визуализации в ситуациях, требующих детализации.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС является наиболее тяжелым легочным осложнением COVID-19 и характеризуется рефрактерной гипоксемией, которая не может быть купирована обычной оксигенотерапией, такой как назальный катетер или маска, и требует проведения ИВЛ. Накопленный за годы пандемии опыт подтверждает, что ОРДС у детей на фоне COVID-19 остается редким событием и развивается преимущественно у детей с тяжелой сопутствующей патологией или в рамках критической формы мультисистемного воспалительного синдрома (см. ниже), а не как типичное проявление изолированной респираторной инфекции. Имеются данные о развитии дистресс-синдрома новорожденных у детей, рожденных недоношенными от больных матерей; диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, при этом на фоне поддерживающей терапии (неинвазивная вентиляция, кофеин, антибиотики при необходимости) в большинстве случаев разрешается в течение 1–2 недель. Дистресс-синдром в подобных случаях, вероятно, носит смешанный характер, обусловленный как возрастным дефицитом сурфактанта, так и поражением легких на фоне вирусной инфекции.

Специфические симптомы ОРДС определяются при рентгенологическом исследовании, но более четко и специфично – на КТ легких. Следующим этапом, на основании специфической КТ картины, проводится определение тяжести состояния ребенка. Для этого используется индекс оксигенации с применением в расчетах напряжения кислорода в артериальной крови РаО2 для расчета индекса OI или сатурации крови SpO2 (OSI). Желательно измерять РаО2 с целью более четкой картины респираторных нарушений, при невозможности необходимо использовать SpO2 со снижением фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) при достижении SpO2 97%. Индекс оксигенации OI является результатом отношения РаО2/FiO2, индекс оксигенации OSI (индекс насыщения кислородом) рассчитывается как SpO2/FiO2. Для определения тяжести ОРДС, возникающего у детей как осложнение COVID-19, используются дефиниции ОРДС, принятые на Согласительной конференции по педиатрическому респираторному дистресс-синдрому.

Сепсис и септический шок

Одним из тяжелых внелегочных осложнений, требующих проведения интенсивной терапии, является сепсис и септический шок. Подозреваемая или доказанная инфекция и два и более критериев SIRS, из которых – аномальная температура тела или изменение количества лейкоцитов, будут говорить о течении септического процесса.

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (МВС-Д, MIS-C)

Наиболее значимым дополнением к спектру осложнений COVID-19 у детей, накопленным после публикации исходных временных рекомендаций 2020 года, стало описание и последующее детальное изучение мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с SARS-CoV-2 (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C; в британской номенклатуре — PIMS-TS). Синдром был впервые описан в апреле–мае 2020 года как постинфекционное гипервоспалительное состояние, клинически напоминающее болезнь Кавасаки и синдром токсического шока, развивающееся у детей спустя 2–6 недель после перенесенной, зачастую малосимптомной или бессимптомной, инфекции SARS-CoV-2.

Клинически МВС-Д характеризуется стойкой лихорадкой, выраженными лабораторными признаками системного воспаления и поражением двух и более систем органов, включая сердечно-сосудистую (миокардит, коронарные аневризмы, шок), желудочно-кишечную (боли в животе, рвота, диарея — нередко являются ведущим симптомом на момент обращения), кожно-слизистую (сыпь, конъюнктивит, хейлит) и неврологическую систему. Тяжелое течение сопровождается вазоплегическим или кардиогенным шоком, требующим инотропной поддержки и лечения в условиях отделения реанимации; повышен риск тромбоэмболических осложнений, в связи с чем у значительной части пациентов оправдана тромбопрофилактика.

Патогенез синдрома остается не до конца изученным, но рассматривается как дисрегулированный постинфекционный аутоиммунный/аутовоспалительный ответ, включающий цитокиновый шторм и эндотелиальное повреждение, развивающийся после клиренса или на фоне остаточного присутствия вирусного антигена, а не как проявление острой репликации вируса. Диагностические критерии, предложенные ВОЗ, CDC (США) и Королевским колледжем педиатрии и здоровья детей Великобритании (RCPCH), в целом совпадают по ключевым признакам (лихорадка, лабораторное воспаление, полиорганное поражение, связь с перенесенной или текущей инфекцией SARS-CoV-2, исключение альтернативных причин), но различаются в деталях, что затрудняет прямое сопоставление эпидемиологических данных между странами.

Эпидемиология МВС-Д оказалась динамичной на протяжении пандемии: заболеваемость синдромом достигала пика в периоды подъема заболеваемости COVID-19, вызванной вариантами дикого типа и Дельта, и заметно снизилась в период доминирования Омикрона, что связывают как с меньшей патогенностью самого варианта, так и с нарастающим популяционным иммунитетом за счет вакцинации и ранее перенесенной инфекции. Наблюдения по статусу вакцинации указывают на протективный эффект вакцинации против COVID-19 в отношении риска развития МВС-Д. Долгосрочные наблюдательные исследования, включая шестимесячные и более отдаленные катамнестические данные, демонстрируют благоприятный исход у большинства детей при своевременном лечении, однако у части пациентов сохраняются остаточные изменения со стороны коронарных артерий, а также описаны неврологические и психологические последствия, требующие последующего наблюдения.

Лечение МВС-Д строится на принципах, заимствованных из терапии болезни Кавасаки и других гипервоспалительных состояний, и включает внутривенный иммуноглобулин, системные глюкокортикостероиды (в качестве монотерапии или в комбинации с ВВИГ при более тяжелом течении), при рефрактерном течении — таргетную биологическую терапию (ингибиторы ИЛ-1, ИЛ-6 или анти-ФНО препараты), а также тромбопрофилактику ацетилсалициловой кислотой или низкомолекулярными гепаринами по показаниям. Ведение детей с МВС-Д должно осуществляться мультидисциплинарной командой с обязательным участием кардиолога, учитывая риск поражения коронарных артерий, требующего протоколов эхокардиографического наблюдения, аналогичных применяемым при болезни Кавасаки.

ГРУППЫ РИСКА И ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Летальность

На начальном этапе вспышки в 2020 году имелась информация о единичных летальных случаях у детей в мире, происхождение и обстоятельства которых зачастую не были детально охарактеризованы в научной литературе. По мере накопления эпидемиологического опыта на протяжении 2020–2023 гг. было подтверждено, что летальность от COVID-19 у детей остается на несколько порядков ниже, чем у взрослых, и сосредоточена преимущественно среди детей с тяжелой сопутствующей патологией, а также среди случаев критического течения МВС-Д. Снижение общей тяжести течения инфекции в период доминирования Омикрона и последующих сублиний способствовало дальнейшему сокращению абсолютного числа тяжелых и летальных исходов у детей, несмотря на рост общего числа зарегистрированных педиатрических случаев.

Группы риска

В целом, у детей COVID-19 протекает легче, чем у взрослых. Известно, что риск тяжелого течения в популяции выше у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в том числе гипертонией), органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Более высокий риск тяжелых форм инфекции, вызванной SARS-CoV-2, наблюдается у детей раннего возраста, детей, имеющих сопутствующую патологию, особенно врожденные пороки развития, а также при ко-инфекции. Ретроспективные когортные данные подтверждают многократно повышенный риск госпитализации у детей с хроническими заболеваниями по сравнению со здоровыми сверстниками, что остается основанием для приоритетного назначения противовирусной терапии именно этой группе пациентов.

ДИАГНОСТИКА

Основные принципы диагностики у детей

Подозрение на COVID-19 у детей основывается на сочетании клинико-эпидемиологических данных с последующим лабораторным подтверждением диагноза. Требования к диагностике одинаковые у детей и взрослых. Общепринятый алгоритм диагностики COVID-19 предусматривает определение стандартного случая, который может быть «вероятный», «подозрительный» и «подтвержденный». Классификация случая основывается на имеющихся к моменту обращения за медицинской помощью данных эпиданамнеза, клинической картины и результатов лабораторного обследования.

Специфическая диагностика

Лабораторное подтверждение COVID-19 у детей и взрослых проводится с использованием метода ПЦР. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обратной транскрипцией в реальном времени (rRT-PCR) – стандарт тестирования, позволяет выявлять РНК вируса в биологических средах. Наибольшая частота выделения РНК SARS-CoV-2 отмечается (по убыванию) в промывных водах бронхов, мокроте, мазках носоглотки, реже выделение происходит в мазках из ротоглотки, фекалиях и крови. Материал, полученный из носоглотки, содержит больше вирусных копий, чем из ротоглотки, поэтому стоит уделять особое внимание правильности выполнения мазка из носоглотки. Возможны ложноотрицательные результаты ПЦР-анализа, поэтому при наличии клинических или КТ-признаков следует повторить анализ через 2-3 дня. Наряду с ПЦР, с 2021 года в широкую клиническую практику вошли антиген-детектирующие быстрые тесты, обладающие меньшей чувствительностью, но позволяющие получить результат в течение нескольких минут; их применение в педиатрической практике целесообразно для оперативной сортировки пациентов и при активном эпидемиологическом наблюдении, при этом отрицательный результат быстрого антигенного теста при сохраняющемся клиническом подозрении не исключает инфекции и должен быть подтвержден методом ПЦР.

Выявление антител к SARS-CoV-2 в настоящее время используется преимущественно в эпидемиологических и научных целях (в том числе для ретроспективного подтверждения перенесенной инфекции при диагностике МВС-Д), а не для диагностики острой инфекции. Установлено, что IgM антитела появляются примерно на 5 сутки от начала симптомов, IgG на 14 сутки.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки. Для исследования могут использоваться промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

Инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки

При выполнении рентгенографии органов грудной клетки даже при отсутствии кашля возможно выявление очаговых инфильтратов. В то же время, изменения на рентгенограмме выявляются значительно реже, чем при выполнении КТ.

Компьютерная томография органов грудной клетки

КТ – высокочувствительный метод, выявляющий изменения у пациентов, в том числе с нормальной рентгенограммой. Двухстороннее поражение чаще встречается у детей до 3 лет, а у детей старше 6 лет – одностороннее. Для тяжелого течения наиболее характерны двухсторонний характер поражения и большая выраженность изменений. Накопленный за годы пандемии опыт лучевой диагностики подтвердил, что у детей чаще, чем у взрослых, КТ-картина неспецифична или полностью отсутствует даже при клинически значимой инфекции, а типичная картина по типу «матового стекла» периферической и субплевральной локализации, характерная для взрослых пациентов, у детей выражена слабее и встречается реже. Клинические наблюдения периода Омикрон также указывают на увеличение частоты обращений за рентгенографией грудной клетки среди детей с этим вариантом по сравнению с более ранними, что, вероятно, отражает более выраженную симптоматику со стороны нижних дыхательных путей, а не изменение специфической рентгенологической картины как таковой.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что плевральный выпот и лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов – нехарактерные признаки. Пневмонии при аденовирусной инфекции на КТ сопровождает большее количество изменений по типу консолидации легочной ткани, и реже встречаются субплевральные изменения. При РС-вирусной инфекции и парагриппе изменения носят преимущественно перибронхиальный характер, с утолщением стенки бронха. При гриппе чаще встречаются ретикулярные изменения. При бактериальных пневмониях изменения как правило носят очаговый характер и плотность очагов выше. В то же время, следует учитывать возможность коинфекции, и особенно развития бактериальной пневмонии на фоне течения коронавирусной инфекции, с формированием смешанной КТ-картины. У новорожденных детей, рожденных от матерей больных COVID-19, возможно также течение внутриутробных инфекций и респираторный дистресс-синдром новорожденных, особенно у недоношенных детей. Решение об интерпретации данных КТ должно приниматься с учетом результата обследования на SARS-CoV-2 и с учетом принципа обоснованности лучевой нагрузки у детей: рутинное применение КТ грудной клетки при легком течении инфекции без клинических показаний в настоящее время не рекомендуется.

Ультразвуковое исследование

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование легких. Разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). ЭХО-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при COVID-19, определяемый на КТ, подчеркивает применимость данного метода. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов. Преимуществами метода являются отсутствие лучевой нагрузки, отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования и возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.

Электрокардиография и эхокардиография

Электрокардиограмма особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, однако следует сочетать его с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации специфических кардиомаркеров. С учетом описанного риска поражения коронарных артерий и миокардита при МВС-Д, эхокардиография приобрела статус обязательного компонента обследования при подозрении на данный синдром, с последующим протоколом динамического наблюдения по аналогии с болезнью Кавасаки.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия

На начальном этапе пандемии лекарственных противовирусных препаратов с доказанной эффективностью не было; в ранних обзорах анализировались десятки препаратов, включая иммуноглобулин человека, интерфероны, хлорохин, гидроксихлорохин, умифеновир, ремдесивир, фавипиравир, осельтамивир и другие, при этом комбинация гидроксихлорохин + азитромицин, первоначально казавшаяся перспективной, не подтвердила свою эффективность в последующих рандомизированных исследованиях, включая международное исследование ВОЗ, и в настоящее время не рекомендуется к применению.

К 2026 году спектр этиотропных средств с подтвержденной эффективностью и официально одобренных для применения у детей существенно расширился по сравнению с 2020 годом. Ремдесивир — нуклеотидный аналог, ингибирующий вирусную РНК-полимеразу, — в 2022 году был одобрен FDA США для лечения COVID-19 у детей в возрасте от 28 дней и массой тела от 3 кг, а в 2024 году показания были расширены на доношенных новорожденных массой от 1,5 кг, что сделало его первым противовирусным препаратом против COVID-19, одобренным для применения во всех возрастных группах, включая период новорожденности; препарат вводится внутривенно, что ограничивает его использование преимущественно стационарным звеном. Нирматрелвир/ритонавир (комбинированный пероральный ингибитор протеазы) с конца 2021 года применяется по разрешению на экстренное использование, а затем на основании полных регистрационных данных, у подростков от 12 лет с массой тела от 40 кг из групп риска прогрессирования до тяжелого течения; дозирование для этой возрастной группы было экстраполировано из исследований у взрослых. Продолжающееся педиатрическое исследование EPIC-Peds охватывает более широкий возрастной диапазон (включая детей с массой тела от 20 кг) и предоставило дополнительные фармакокинетические и данные по безопасности у детей от 6 лет, что закладывает основу для дальнейшего расширения возрастных показаний препарата.

Данные об эффективности и безопасности противовирусных средств у детей с COVID-19, накопленные к настоящему времени, в целом подтверждают приемлемый профиль безопасности ремдесивира и нирматрелвира/ритонавира в разрешенных возрастных группах, однако прямые сравнительные исследования между препаратами у детей остаются ограниченными, а решение о назначении по-прежнему принимается индивидуально с учетом возраста, факторов риска тяжелого течения и наличия зарегистрированных показаний. Ни хлорохин, ни гидроксихлорохин, ни лопинавир/ритонавир в настоящее время не рекомендуются к применению для лечения COVID-19 ни у детей, ни у взрослых в связи с отсутствием подтвержденной клинической эффективности.

Опыт этиотропной терапии у новорожденных

В сериях случаев новорожденных с COVID-19, имеющих сопутствующую перинатальную патологию и пневмонию, при легком и среднетяжелом течении противовирусные средства, как правило, не применялись, а исход в большинстве случаев был благоприятным. Регистрация ремдесивира для применения с периода новорожденности (с 2024 года) обеспечивает нормативную основу для назначения этиотропной терапии в этой возрастной группе при наличии показаний (тяжелое течение, факторы риска прогрессирования).

Опыт этиотропной терапии у детей первого года жизни

Накопленный клинический опыт подтверждает, что у большинства детей первого года жизни, госпитализированных с COVID-19, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний течение заболевания остается гладким и без назначения этиотропной терапии, с благоприятным исходом.

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

Введение ВВИГ у детей с COVID-19 без признаков МВС-Д в настоящее время не рекомендуется рутинно ввиду отсутствия доказанной пользы при изолированной респираторной инфекции; основным показанием к ВВИГ у детей с COVID-19-ассоциированной патологией остается лечение мультисистемного воспалительного синдрома (см. соответствующий раздел выше).

Поддерживающая терапия

Поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию следует проводить по общим принципам лечения ОРВИ с учетом характера процесса (поражение верхних и/или нижних дыхательных путей), руководствуясь действующими федеральными клиническими рекомендациями.

Дезинтоксикация и регидратация

Восполнение потерь жидкости и дезинтоксикация являются неотъемлемой частью терапии при манифестных случаях болезни. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут продолжать получать его. При выраженных явлениях гастроэнтерита с потерей жидкости необходима регидратация, которая может осуществляться по рекомендованной методике энтерально или парентерально, в зависимости от степени тяжести эксикоза. Объем вводимой жидкости должен строго контролироваться.

Жаропонижающая терапия

• Парацетамол (препарат выбора) – 10–15 мг/кг (не более 60 мг/сутки) • Ибупрофен – 5–10 мг/кг (не более 30 мг/сутки)

Примечание. Накопленные к настоящему времени данные не подтверждают связь между приемом ибупрофена и ухудшением течения COVID-19, что было предметом обсуждения на раннем этапе пандемии. Не следует применять метамизол, ацетилсалициловую кислоту (за исключением случаев МВС-Д, где она используется по кардиологическим показаниям) и нимесулид.

Оксигенотерапия

Дотация кислорода показана во всех случаях, сопровождающихся гипоксемией (SpO2 ≤94%), тяжелой дыхательной недостаточностью, центральным цианозом, шоком, комой или судорогами. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами с COVID-19 на предмет признаков клинического ухудшения, таких как быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, немедленно реагируя на изменяющееся состояние. При умеренной гипоксемии оксигенотерапия производится при помощи кислородной маски или назального катетера, которые особо предпочтительны у детей младшего возраста вследствие лучшей переносимости.

Ингаляционная терапия

При необходимости такой терапии (например, бронходилататоры) ингаляции рекомендуется проводить с учетом мер инфекционного контроля из-за возможности передачи аэрозоля.

Системные кортикостероиды

В отличие от изначальной осторожной позиции 2020 года, к настоящему времени системные глюкокортикостероиды (в первую очередь дексаметазон) заняли определенное место в лечении COVID-19 у госпитализированных пациентов с гипоксемией, требующей респираторной поддержки, что подтверждено крупными рандомизированными исследованиями, преимущественно у взрослых; у детей решение о назначении глюкокортикостероидов при тяжелой гипоксемической форме COVID-19 принимается индивидуально с учетом возраста и тяжести состояния, тогда как при МВС-Д глюкокортикостероиды используются как один из основных компонентов патогенетической терапии (см. выше).

Антибактериальная терапия

Точная частота бактериальной ко-инфекции у детей с COVID-19 остается предметом дискуссии. Для решения вопроса о необходимости назначения противомикробных средств следует ориентироваться на динамику клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, отдавая предпочтение (там, где это возможно) пероральным формам препаратов. Присоединение бактериальной флоры наиболее вероятно у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии. Эмпирическая терапия антибиотиками должна основываться на клиническом диагнозе (с учетом данных, указывающих на бактериальную инфекцию) и национальных руководствах по лечению данной патологии, и должна быть прекращена или изменена по результатам микробиологического исследования и клинического суждения.

Принципы назначения препаратов «off-label»

Назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (применение не соответствует инструкции по медицинскому применению) возможно, но должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании действующего законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и обращении лекарственных средств, национального стандарта надлежащей клинической практики, а также Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта. По мере регистрации специфических противовирусных препаратов для применения у детей (ремдесивир, нирматрелвир/ритонавир) потребность в назначении «off-label» существенно снизилась по сравнению с 2020 годом, однако сохраняется для отдельных возрастных групп и клинических ситуаций, не охваченных действующими показаниями.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика: вакцинация

Наиболее существенным изменением в системе профилактики COVID-19 у детей по сравнению с 2020 годом, когда вакцины против SARS-CoV-2 отсутствовали, стала разработка, регистрация и последующее широкое применение вакцин против COVID-19 в педиатрической популяции. Начиная с 2021–2022 гг. в разных странах были последовательно одобрены мРНК-вакцины и инактивированные вакцины для применения у детей различных возрастных групп, начиная с подросткового возраста и впоследствии распространенные на детей младшего возраста и, в ряде стран, на детей от 6 месяцев. Клинические исследования у детей 5–11 лет и подростков 12–15 лет подтвердили приемлемый профиль безопасности и иммуногенности вакцин, а последующие данные по эффективности в реальной клинической практике показали умеренную защиту от симптоматической инфекции и более выраженную защиту от тяжелого течения и осложнений, включая протективный эффект в отношении развития МВС-Д. Рекомендации по вакцинации детей против COVID-19, включая состав актуализируемых ежегодно (в соответствии со сменой циркулирующих вариантов) вакцин, к 2025–2026 гг. интегрированы в национальные календари профилактических прививок ряда стран, как правило, с приоритетом для детей из групп риска тяжелого течения; в Российской Федерации решение о проведении вакцинации детей против COVID-19 принимается в соответствии с действующими на момент обращения нормативными документами Минздрава России.

Специфическая профилактика РСВ-инфекции и других сопутствующих респираторных инфекций

Показано, что ко-инфекция РСВ является фактором, который может утяжелять течение коронавирусной инфекции у детей раннего возраста, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном. Целесообразна сезонная профилактика РСВ-инфекции с введением моноклональных антител (паливизумаб, а с 2023–2024 гг. — новые длительно действующие моноклональные антитела следующего поколения) детям из групп риска в соответствии с утвержденными на территории РФ клиническими рекомендациями. Вакцинация против сезонного гриппа и пневмококковой инфекции остается необходимой и не должна откладываться, особенно в группах риска, в связи с продолжающейся циркуляцией нескольких респираторных патогенов одновременно.

Плановая вакцинация детей

При решении вопроса о проведении плановых профилактических прививок в период подъема заболеваемости респираторными инфекциями следует руководствоваться действующими нормативными документами Роспотребнадзора и Минздрава России. Приоритет должен быть за первичными вакцинальными комплексами, особенно если это касается вакцин, содержащих коревой, краснушный или полиомиелитный компоненты, и других комбинированных вакцин. Контакт с инфекционным больным COVID-19 сам по себе не относится к числу противопоказаний для проведения плановой вакцинации ребенка при удовлетворительном самочувствии.

Отдаленные последствия и постковидный синдром у детей

Отдельным направлением, получившим развитие уже после публикации исходных рекомендаций 2020 года, стало изучение отдаленных последствий перенесенной инфекции SARS-CoV-2 у детей — так называемого постковидного синдрома (long COVID). У части детей после острой инфекции, независимо от ее исходной тяжести, описано сохранение или появление таких симптомов, как повышенная утомляемость, головная боль, нарушения сна, снижение переносимости физической нагрузки, когнитивные жалобы и эмоциональные расстройства, продолжающихся более 12 недель после острого эпизода. Распространенность постковидного синдрома у детей по данным разных исследований существенно варьирует в зависимости от используемых диагностических критериев и дизайна исследования, что отражает методологическую сложность выделения специфических пост-COVID симптомов на фоне высокой фоновой распространенности сходных неспецифических жалоб у детей в общей популяции. Отдельного наблюдения также требуют дети, перенесшие МВС-Д, у которых катамнестические данные свидетельствуют о возможности сохранения кардиологических, неврологических и психологических последствий, что обосновывает необходимость структурированного долгосрочного наблюдения за этой группой пациентов.