Статьяnews-baby-c

ВВЕДЕНИЕ

Сообщение о случаях пневмонии неизвестной этиологии с низкой эффективностью антибактериальной терапии в городе Ухань (провинция Хубэй, КНР) поступило в международную информационную сеть ProMed 30 декабря 2019 года. 30 января 2020 года в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП 2005) Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала вспышку новой коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСЗМЗ). 11 марта, с учетом имеющейся тенденции к глобальному распространению, текущая ситуация была охарактеризована как пандемия. Первые завозные случаи на территорию нашей страны были зарегистрированы 31 января 2020 года. В Российской Федерации последовательно был введен целый ряд ограничительных мер, оперативно разработаны временные рекомендации и алгоритмы для медицинских работников, основанные на текущей эпидемиологической ситуации и рекомендациях ВОЗ. В текущий эпидемический процесс вовлечены и дети, в том числе новорожденные. Имеющиеся данные в целом указывают на более легкое течение COVID-19 у детей. В данных рекомендациях представлен анализ клинических и эпидемиологических особенностей у детей, сформулированы основные подходы и рекомендации по диагностике, лечению и профилактике COVID-19 среди детского населения на основании текущих данных.

 

Этиология и патогенез

Коронавирусная инфекция – заболевание, поражающее млекопитающих и птиц, имеющее строгую видовую принадлежность. У человека инфекция протекает как острое заболевание респираторного тракта с полиморфной клинической картиной – от слабовыраженного катара верхних дыхательных путей до тяжелых поражений нижних дыхательных путей с высокой летальностью. До настоящего времени были известны шесть коронавирусов человека (HCoV): 229E, HKU1, NL63, OC43, ассоциированных с ОРВИ, а также «реассортантные» вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, вызвавшие вспышки тяжелых респираторных инфекций. Новый коронавирус, который появился в конце 2019 года в КНР, является третьим из «реассортантных» вирусов данной группы с начала XXI века. Вирус был идентифицирован в начале января 2020 года, первоначально получив название 2019-nCoV. 11 февраля 2020 года Международный комитет по таксономии вирусов с учетом генетического родства с возбудителем вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) присвоил новому вирусу наименование SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома‑2). В настоящее время SARS-CoV-2 отнесен к новым бетакоронавирусам, линии B (подрод Sarbecovirus), которая также включает вирус SARS-CoV, вызвавший ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) в 2002-2003 гг.

Установлено, что SARS-CoV-2 не обладает высокой устойчивостью во внешней среде и чувствителен к основным дезинфицирующим средствам. Считается, что вирус попадает в клетку присоединением к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) с помощью поверхностного S (spike) белка. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая значительный выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов. Продолжительность иммунитета после перенесенного заболевания на данный момент не установлена.

 

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У ДЕТЕЙ

По данным, полученным во время подъема заболеваемости в городе Ухань, из 72 314 случаев заболевшие дети до 10 лет составили менее 1% от всех подтвержденных случаев. Из 171 ребенка с подтвержденным заболеванием дети до 1 года составили 18,1%, 1-5 лет – 23,4%, 6-10 лет – 33,9%, 11-15 лет – 24,6%. В группе преобладали мальчики (60,8%). Бессимптомная инфекция наблюдалась у 15,8% детей.

В Испании на 21 марта из 28 600 пациентов с подтвержденной COVID-19, зарегистрировано 129 (0,4%) детей до 9 лет, из которых 34 (26%) были госпитализированы, 1 ребенок – в отделение интенсивной терапии. Среди детей старшего возраста заболевание было диагностировано у 221 (0,8%) пациента в возрасте 10-19 лет, 15 из них были госпитализированы, что составило 7%; никто не нуждался в реанимационных мероприятиях.

Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные SARS-CoV-2, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления на всех стадиях болезни. В исследовании с включением 171 ребенка с подтвержденной COVID-19, преобладали общие и респираторные симптомы. Однако в сравнении со взрослыми у 41,6% (71 ребенок) отмечалось повышение температуры тела выше 37,50С и у 28,7% (42 ребенка) – нарушение дыхания (тахипноэ). В ИВЛ нуждались три ребенка, все они имели сопутствующие заболевания. В то же время у 111 (64,9%) детей выявлялись рентгенологические изменения в легких. Таким образом, не менее 40 детей с температурой не выше 37,50С и не менее 62 детей с отсутствием дыхательной недостаточности имели рентгенологические признаки пневмонии.

По сравнению со взрослыми у детей чаще наблюдается диарейный синдром.

В исследовании, охватывающим 2 143 детей с подтвержденным COVID-19 или подозрением на данное заболевание, 94,2% случаев были бессимптомными, легкой или средней степени тяжести. 112 (5,2%) случаев были тяжелыми и 13 (0,6%) критическими.

Тяжелые и критические формы чаще диагностировались у детей до 1 года (33 и 7 соответственно). Вместе с тем, авторы отмечают, что высокий процент более тяжелых форм у детей младшего и раннего возраста в данной выборке может быть обусловлен тем, что в исследование были включены дети, диагноз COVID-19 у которых был установлен без лабораторного подтверждения, тем самым не исключается другая этиология инфекции, в том числе РСВ.

Небольшое количество детей, инфицированных SARS-CoV-2, может быть связано с возможным низким риском заражения вирусом или развитием легких или бессимптомных форм заболеваниями, которые невозможно полностью идентифицировать,однако наличие сопутствующих заболеваний может утяжелять течение COVID-19. Таким образом, у детей по сравнению со взрослыми отмечается более легкое течение заболевания, с большим количеством легких форм. В группе от 0 до 3 лет заболевание протекает тяжелее. В клинической картине часто отмечаются рвота и диарея. Кроме того, даже при отсутствии типичных жалоб у детей могут обнаруживаться изменения в легких, характерные для коронавирусной пневмонии. В этой связи необходимо проводить визуализацию легких даже при отсутствии физикальных признаков пневмонии, а также проводить изоляцию и обследование детей с легкими формами и контактных без симптомов заболевания, в связи с тем, что они могут быть источниками инфекции. Дети до года подвержены инфицированию, заражение обычно происходит при внутрисемейном контакте, в настоящее время у детей до 1 года чаще выявляются тяжелые формы заболевания.

 

Клинические особенности у новорожденных

В первом исследовании, проведенном в феврале 2020 года, у девяти беременных женщин с лабораторно подтвержденной пневмонией COVID-19, не обнаружено доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей от матери к ребенку, в связи с чем все случаи считаются приобретенными после рождения. По мере роста заболеваемости увеличилось количество новорожденных от матерей c COVID-19. В настоящее время имеется описание трех случаев постнатальной передачи, у детей, рожденных от беременных женщин с лабораторно подтвержденной COVID-19, протекающей с пневмонией. Все три ребенка были мужского пола, двое рождены в срок. Один ребенок родился на 32 неделе беременности с оценкой по Апгар 3/5 баллов. Родоразрешение во всех случаях было искусственным (кесарево сечение). Клинические симптомы манифестировали в первые 48 часов от рождения, в эти же сроки был лабораторно подтвержден диагноз COVID-19. Лихорадка и сонливость отмечались у двух доношенных детей. У всех трех рентгенологически была установлена пневмония. У недоношенного ребенка разился острый респираторный дистресс-синдром с дыхательной недостаточностью.

С учетом имеющихся сегодня данных критериями для предположительного диагноза неонатальной инфекции COVID-19 могут являться:

• Хотя бы один клинический симптом, включая нестабильную температуру тела, низкую активность или плохое питание, или одышку;

•  изменения на рентгенограмме грудной клетки, показывающие аномалии, включая односторонние или двусторонние изменения по типу «матового стекла»;

•  наличие среди членов семьи или лиц, осуществляющих уход за больным людей с подтвержденной инфекцией COVID-19 или

•  тесный контакт с людьми, с подтвержденной инфекцией COVID-19, или пациентами с тяжелой пневмонией.

В условиях вспышки все новорожденные, поступающие в отделение интенсивной терапии, должны пройти скрининг на высокий риск инфицирования COVID-19. Новорожденных с высоким риском, согласно оценке семейного анамнеза, следует изолировать в отдельной комнате не менее чем на 14 дней.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Пневмония

Как показывают проведённые исследования, клинические проявления при поражении нижних дыхательных путей у детей не выражены и неспецифичны. Ни в одном исследовании не описано аускультативных изменений, в связи с чем признаками воспалительного легочного процесса могут служить сочетание кашля, лихорадки, одышки снижение сатурации кислородом. Присутствие всех четырех симптомов дает основание предполагать тяжелое течение COVID-19 и служит показанием к экстренной КТ грудной клетки. При этом изменения на КТ могут отмечаться у детей с легкими и бессимптомными формами, но эти же изменения могут не визуализироваться при обзорной рентгенографии, в связи с чем КТ грудной клетки является более предпочтительным методом при проведении визуализации.

 

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС является наиболее тяжелым легочным осложнением COVID-19 и характеризуется рефрактерной гипоксемией, которая не может быть купирована обычной оксигенотерапией, такой как назальный катетер или маска, и требует проведения ИВЛ.

К настоящему времени нет научных публикаций об особенностях ОРДС на фоне COVID-19 у детей, однако с высокой степенью вероятности ОРДС мог стать причиной гибели подростков 12-16 лет. Имеются данные о развитии дистресс-синдрома новорожденных у ребенка, рожденного на 32 неделе от больной матери. Диагноз был установлен на основании рентгенологического исследования, и на фоне терапии (неинвазивная вентиляция, кофеин и антибиотики) разрешился в течение 14 дней. Вероятно, дистресс-синдром мог иметь смешанный характер, как в связи с возрастным дефицитом сурфактанта, так и с поражением легких на фоне вирусной инфекции.

Специфические симптомы ОРДС определяются при рентгенологическом исследовании, но более четко и специфично – на КТ легких. Следующим этапом, на основании специфической КТ картины, проводится определение тяжести состояния ребенка. Для этого используется индекс оксигенации с применением в расчетах напряжения кислорода в артериальной крови РаО2 для расчета индекса OI или сатурации крови SpO2 (OSI). Желательно измерять РаО2 с целью более четкой картины респираторных нарушений, при невозможности необходимо использовать SpO2 со снижением фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) при достижении SpO2 97%. Индекс оксигенации OI является результатом отношения РаО2/FiO2, индекс оксигенации OSI (индекс насыщения кислородом) рассчитывается как SpO2/FiO2.

Для определения тяжести ОРДС, возникающего у детей как осложнение COVID-19 используются дефиниции ОРДС, принятые на Согласительной конференции по педиатрическому респираторному дистресс-синдрому в 2015 году. Данные дефиниции отражены в рекомендованных диагностических критериях ВОЗ.

 

Сепсис и септический шок

Одним из тяжелых внелегочных осложнений, требующих проведения интенсивной терапии, является сепсис и септический шок. Подозреваемая или доказанная инфекция и два и более критериев SIRS, из которых – аномальная температура тела или изменение количества лейкоцитов, будут говорить о течение септического процесса.

 

ГРУППЫ РИСКА И ЛЕТАЛЬНОСТЬ

Летальность

С начала вспышки имеется информация о 10 летальных случаях у детей в мире. Первые две смерти зарегистрированы в КНР в период пика заболеваемости. Первый случай – мальчик 14 лет, погибший в провинции Хубей 7 февраля 2020 года. Данных об особенностях течения болезни, наличии сопутствующих заболеваний и причине смерти нет. Второй случай – ребенок 10 месяцев жизни (пол не указан) с инвагинацией и полиорганной недостаточностью, который умер через 4 недели после госпитализации. В конце марта поступили сообщения из Ирана, Европы и США о смерти еще 8 детей разного возраста. К настоящему времени подробные характеристики этих случаев не представлены и научные публикации отсутствуют.

 

Группы риска

В целом, у детей COVID-19 протекает легче, чем у взрослых. Известно, что риск тяжелого течения в популяции выше у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в том числе гипертонией), органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Более высокий риск тяжелых форм инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как и других коронавирусных инфекций наблюдается у детей раннего возраста, детей, имеющих сопутствующую патологию, особенно врожденные пороки развития, а также при ко-инфекции.

 

ДИАГНОСТИКА

Основные принципы диагностики у детей

Подозрение на COVID-19 у детей основывается на сочетании клиническо-эпидемиологических данных с последующим лабораторных подтверждением диагноза в референс-лаборатории. Требования к диагностике одинаковые у детей и взрослых. Ключевой лабораторией в РФ является ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора, на базе которого действует Референс-центр по мониторингу за коронавирусными инфекционными болезнями. Данный центр является одной из 16 опорных лабораторий ВОЗ (одной из пяти в Европейском регионе ВОЗ), обеспечивающих подтверждающее тестирование на SARS-CoV-2. Общепринятый алгоритм диагностики COVID-19 предусматривает определение стандартного случая, который может быть «вероятный», «подозрительный» и «подтвержденный». Классификация случая основывается на имеющихся к моменту обращения за медицинской помощи данных эпиданамнеза, клинической картины и результатов лабораторного обследования. С учетом получения новых данных ВОЗ уточняет наиболее значимые клинические симптомы и текущую эпидемиологическую ситуацию в мире. Уточненное стандартное определение случая публикуются в ежедневных ситуационных отчетах ВОЗ. Для удобства реализации своих возможностей в большинстве стран применяются свои стандартные определения случая, базирующиеся на классификации ВОЗ. Они универсальны для детей и взрослых. В условиях невозможности тотального лабораторного обследования в ряде случаев применялись отдельные определения для детей.

 

Специфическая диагностика

Лабораторное подтверждение COVID-19 у детей и взрослых проводится по единому утвержденному алгоритму с использованием метода ПЦР.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обратной транскрипцией в реальном времени (rRT-PCR) – стандарт тестирования, позволяет выявлять РНК вируса в биологических средах. Наибольшая частота выделения РНК SARS-CoV-2 отмечается (по убыванию) в промывных водах бронхов, мокроте, мазках носоглотки, реже выделение происходит в мазках из ротоглотки, фекалиях и крови. Материал, полученный из носоглотки, содержит больше вирусных копий, чем из ротоглотки, поэтому стоит уделять особое внимание правильности выполнения мазка из носоглотки.

Выделение РНК SARS-CoV-2 у новорожденных с постнатальным заражением описано через 36 часов после родов в материале из назофарингеальных мазков.

Возможны ложноотрицательные результаты ПЦР-анализа, поэтому при наличии КТ-признаков следует повторить анализ через 2-3 дня. При возможности следует проводить диагностику гриппа, т.к. вспышка COVID-19 протекает на фоне сезонного подъема заболеваемости. При получении отрицательных результатов ПЦР на SARS-CoV-2 или подозрении на ко-инфекцию, кроме теста на грипп следует исключить респираторный микоплазмоз и хламидиоз, как требующие этиотропного лечения, аденовирусную, РСВ-инфекцию, парагрипп, посев мокроты при ее наличии для исключения пневмонии бактериальной этиологии, в том числе нозокомиальной.

Выявление антител. В настоящее время тесты для определения антител к SARS-CoV-2 недоступны на территории РФ. Установлено, что IgM антитела появляются примерно на 5 сутки от начала симптомов, IgG на 14 сутки.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки. Для исследования могут использоваться промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

 

Инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки

При выполнении рентгенографии органов грудной клетки даже при отсутствии кашля возможно выявление очаговых инфильтратов. В то же время, изменения на рентгенограмме выявляются значительно реже, чем при выполнении КТ.

 

Компьютерная томография органов грудной клетки

КТ – высокочувствительный метод, выявляющий изменения у пациентов, в том числе с нормальной рентгенограммой. Двухстороннее поражение чаще встречается у детей до 3 лет, а у детей старше 6 лет – одностороннее. Для тяжелого течения наиболее характерны двухсторонний характер поражения и большая выраженность изменений.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что плевральный выпот и лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов – нехарактерные признаки. Пневмонии при аденовирусной инфекции на КТ сопровождает большее количество изменений по типу консолидации легочной ткани, и реже встречаются субплевральные изменения. При РС-вирусной инфекции и парагриппе изменения носят преимущественно перибронхиальный характер, с утолщением стенки бронха. При гриппе чаще встречаются ретикулярные изменения. При бактериальных пневмониях изменения как правило носят очаговый характер и плотность очагов выше. В то же время, следует учитывать возможность коинфекции, и особенно развития бактериальной пневмонии на фоне течения коронавирусной инфекции, с формированием смешанной КТ-картины. У новорожденных детей, рожденных от матерей больных COVID-19, возможно так же течение внутриутробных инфекций и респираторный дистресс-синдром новорожденных у детей, особенно у недоношенных детей. Решение об интерпретации данных КТ должно приниматься с учетом результата обследования на SARS-CoV-2.

Так как на ранних сроках заболевания результаты ПЦР могут быть ложноотрицательными, и учитывая, что дети обращаются за медицинской помощью в более ранние сроки, чем взрослые – у пациентов с респираторными симптомами следует выполнять КТ органов грудной клетки.

 

Ультразвуковое исследование

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование легких. В настоящее время разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). ЭХО-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при COVID-19, определяемый на КТ подчеркивает применимость данного метода. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов, больший опыт применения метода у взрослых пациентов. Однако, учитывая низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при COVID-19, в условиях отсутствия КТ, проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.

Вместе с тем, при наличии портативного УЗ-аппарата, преимуществами является отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования, а следовательно, уменьшение вероятности заражения персонала и контаминации оборудования, возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.

 

Электрокардиография

Электрокардиограмма особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, однако следует сочетать его с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации специфических кардиомаркеров.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропная терапия

Лекарственных противовирусных препаратов с доказанной эффективностью на текущий момент нет. В одном из недавних обзоров было проанализировано 24 клинических исследования по более 20 препаратам, среди которых иммуноглобулин человека, интерфероны, хлорохин, гидроксихлорохин, умифеновир, ремдесивир, фавипиравир, осельтамивир, данопревир, ритонавир, дарунавир, лопинавир и другие. Комбинация гидроксихлорохин + азитромицин была первой, продемонстрировавшей хорошие результаты в исследованиях. Но для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие более широкие исследования с большим числом пациентов. В настоящее время ВОЗ запускает глобальное исследование Solidarity, в котором примут участие более 45 стран по всему миру. Исследование будет касаться препаратов ремдесивир, хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, а также комбинации лопинавир / ритонавир с интерфероном бета. Кроме того, ВОЗ призывает воздерживаться от использования терапевтических средств, которые не продемонстрировали свою эффективность в лечении COVID-19. Данные об эффективности и безопасности противовирусных средств у детей с COVID-19 к настоящему времени очень ограничены и не позволяют сделать однозначный вывод о преимуществе, бесспорной эффективности и безопасности какой-либо из предлагаемых тактик. Протоколы лечения COVID-19 у детей включают разнообразные этиотропные препараты. Часть из этих протоколов основывается на доступных (зарегистрированных) лекарственных средствах в стране-разработчике протокола. Среди основных этиотропных средств, которые были рекомендованы и/или применены для этиотропной терапии у детей в начале эпидемии были интерферон альфа, лопинавир / ритонавир, умифеновир, осельтамивир, рибавирин, ВВИГ. В целом большинство публикаций рекомендует противовирусную терапию в тяжелых случаях, но данные об его эффективности у детей с COVID-19 отсутствуют.

 

Опыт этиотропной терапии у новорожденных

В серии случаев у 3 новорожденных с COVID-19, имеющих сопутствующую перинатальную патологию и пневмонию, противовирусные средства не применялись. Исход во всех случаях был благоприятный. В другой серии случаев из 10 новорожденных в КНР, рожденных от матерей с «подтвержденным» COVID-19, не было лабораторно подтверждено инфицирование, противовирусные препараты у них не применяли. При этом пять матерей после родов получали осельтамивир (в одном случае в сочетании с ингаляциями интерферона).

 

Опыт этиотропной терапии у детей первого года жизни

В серии случаев у 10 детей в возрасте от 1 месяца 26 дней до 11 месяцев жизни, госпитализированных с COVID-19 в КНР, у части которых имели место респираторные симптомы разной степени выраженности, этиотропная терапия не назначалась. Течение заболевания во всех случаях было гладким, а исход благоприятным.

 

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)

Введение ВВИГ детям с тяжелыми формами COVID-19 были рекомендованы в некоторых протоколах КНР. Но в описанных сериях случаев никто из детей препарат не получал. Следует отметить, что каждый третий пациент, получавший внутривенный гамма-глобулин во время эпидемии ТОРС 2003 года, развивал венозную тромбоэмболию.

 

Временные рекомендации по этиотропному лечению

Согласно рекомендациям Минздрава России назначение противовирусных препаратов должно быть индивидуально обоснованно инфекционистом и педиатром, может основываться на имеющихся данных об их эффективности лечения других коронавирусных инфекций. Применение отдельных лекарственных препаратов допустимо по решению врачебной комиссии, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения. Минздравом России у взрослых допускается применение препаратов (в том числе их комбинации) лопинавир / ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, а также препаратов рекомбинантных интерферонов. У детей при легких формах допускается применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа .

При назначении и выборе этиотропных лекарственных препаратов у детей следует руководствоваться возрастом ребенка, наличием или отсутствием сопутствующей патологии, удобством лекарственной формы. Следует также учитывать возможные лекарственные взаимодействия и противопоказания. Ни один из препаратов сегодня не зарегистрирован для применения у детей с COVID-19, а потому назначение должно быть обосновано врачебной комиссией и учитывать положения п. 8.8. Законный представитель несовершеннолетнего до 15 лет подписывает информированное согласие. По достижению 15 лет подросток имеет право подписывать информированное согласие самостоятельно.

 

Поддерживающая терапия

Поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию следует проводить по общим принципам лечения ОРВИ с учетом характера процесса (поражение верхних и/или нижних дыхательных путей), руководствуясь утвержденными федеральными клиническими рекомендациями. В ходе текущей вспышки остаются ряд дискутабельных вопросов по отдельным тактикам. В практической деятельности целесообразно ориентироваться на следующие ключевые позиции.

 

Дезинтоксикация и регидратация

Восполнение потерь жидкости и дезинтоксикация являются неотъемлемой частью терапии при манифестных случаях болезни. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут продолжать получать его. При выраженных явлениях гастроэнтерита с потерей жидкости необходима регидратация, которая может осуществляться по рекомендованной методике энтерально или парентерально, в зависимости от степени тяжести эксикоза. Объем вводимой жидкости должен строго контролироваться. ВОЗ не рекомендует использовать гипотонические (изотонические) кристаллоиды, растворы крахмалов или желатина.

 

Жаропонижающая терапия

• Парацетамол (препарат выбора) – 10–15 мг/кг (не более 60 мг/сутки)

• Ибупрофен – 5–10 мг/кг (не более 30 мг/сутки)

Примечание.  В настоящее  время  нет  научных  доказательств, устанавливающих  связь  между  приемом ибупрофена и ухудшением течения COVID-19. Не следует       применять метамизол, ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

 

Оксигенотерапия

Дотация кислорода показана во всех случаях, сопровождающихся гипоксемией (Sp02 ≤94%), тяжелой дыхательной недостаточностью, центральным цианозом, шоком, комой или судорогами. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами с COVID-19 на предмет признаков клинического ухудшения, таких как, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, немедленно реагируя на изменяющееся состояние. Все зоны (палаты, отделения и т.д.), где проводится лечение пациентов, должны быть оснащены пульсоксиметрами, оборудованы функционирующими кислородными системами и одноразовыми расходными материалами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком). При умеренной гипоксемии оксигенотерапия производится при помощи кислородной маски или назального катетера, которые особо предпочтительны у детей младшего возраста вследствие лучшей переносимости. Всегда необходимо распознавать тяжелую гипоксемическую дыхательную недостаточность, когда пациент с респираторным дистрессом не реагирует на стандартную кислородную терапию, и подготовиться к оказанию расширенной респираторной поддержки.

 

Ингаляционная терапия

При необходимости такой терапии (например, интерферон альфа, бронходилататоры) ингаляции рекомендуется проводить осторожно из-за возможности передачи аэрозоля, минимизируя распространение капель.

 

Системные кортикостероиды

Использование глюкокортикостероидов допускается только в исключительных случаях при развитии жизнеугрожающих состояний и не рекомендуется при вирусной пневмонии. Препараты допустимо применять только короткими курсами (3–5 дней), рекомендуемая доза метилпреднизолона не должна превышать 1–2 мг/кг/сутки.

 

Антибактериальная терапия

Не известно как часто встречается бактериальная ко-инфекция у детей с COVID-19. Для решения вопроса о необходимости назначения противомикробных средств следует ориентироваться на динамику клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, отдавая предпочтение (там, где это возможно) пероральным формам препаратов. Предполагается, что присоединение бактериальной флоры наиболее вероятно у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии. По мнению ВОЗ эмпирическая терапия антибиотиками должна основываться на клиническом диагнозе (с учетом данных, указывающих на бактериальную инфекцию) и национальных руководствах по лечению данной патологии. При этом эмпирическая терапия должна быть прекращена или изменена по результатам микробиологического исследования и клинического суждения. Таким образом, следует придерживаться рекомендуемой тактики назначения антибиотиков, при выборе препарата необходимо придерживаться утвержденных российских клинических рекомендаций.

 

Принципы назначения препаратов «off-label»

Назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (применение не соответствует инструкции по медицинскому применению) возможно, но должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств”, Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н “Об утверждении правил надлежащей клинической практики” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г. В текущих условиях ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label».

 

ПРОФИЛАКТИКА

Основные принципы ключевых профилактических требований в условиях вспышки изложены в новом руководстве ВОЗ «Severe Acute Respiratory Infections Treatment Centre»

 

Специфическая профилактика

На данный момент рекомендованных лекарственных средств, предназначенных для профилактики COVID-19 нет. Исследований по эффективности существующих противовирусных средств в качестве экстренной или плановой профилактики SARS-CoV-2 не проводилось. Некоторые из вакцин-кандидатов проходят 1 фазу клинических исследований на взрослых здоровых добровольцах.

 

Интраназальный интерферон альфа-2b

В ходе текущей вспышки интерферона альфа-2b применялся в ингаляционной форме и высоких дозах для лечения COVID-19 у детей, в том числе в составе комбинированной терапии. Временными рекомендациями Минздрава России допускается интраназальное введение препарата для профилактики у взрослых и беременных. Эффективность интраназального интерферона альфа-2b для плановой или экстренной профилактики у детей не изучалась. В КНР интерферон альфа-2b был рекомендован только детям из группы риска при тесном контакте с больным COVID-19.

 

Специфическая профилактика РСВ-инфекции

Показано, что ко-инфекция РСВ является фактором, который может утяжелять течение коронавирусной инфекции у детей раннего возраста, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном. Таким образом, целесообразна сезонная профилактика РСВ-инфекции с введением паливизумаба детям из групп риска. При этом необходимо руководствоваться утвержденными на территории РФ клиническими рекомендациям. На данный момент нет данных, свидетельствующих о том, что у детей и лиц, имеющих хронические заболевания на фоне течения COVID-19, повышен риск развития инвазивных форм пневмококковой или гемофильной инфекции. Также отсутствуют данные о повышенном риске тяжелого течения при гриппе и COVID-19 у детей. Вместе с тем, вакцинация против этих инфекций крайне необходима и не должна откладываться, особенно в группах риска. В своем временном руководстве ЕРБ ВОЗ указывает на приоритет иммунизации восприимчивых групп населения во время вспышки вакцинами против пневмококковой инфекции и сезонного гриппа. Поэтому следует придерживаться рекомендаций национального и регионального календаря профилактических прививок РФ и утвержденными на территории РФ клиническими рекомендациями для групп риска.

 

Плановая вакцинация детей в период эпидемии

При решении вопроса о временном ограничении проведения плановых профилактических прививок следует руководствоваться действующими, в том числе временными, нормативными документами Роспотребнадора, Минздрава России и Департамента здравоохранения города Москвы. ЕРБ ВОЗ рекомендует основываться на эпидемиологической ситуации в целом, минимизируя возможности воздействия COVID-19 путем реорганизации прививочной работы. Приоритет должен быть за первичными вакцинальными комплексами, особенно, если это касается вакцин, содержащих коревой, краснушный или полиомиелитный компоненты, и других комбинированных вакцин. При эпидемиологической необходимости (экстренным показаниям) после нетяжелых острых инфекций, прививки проводят сразу после нормализации температуры тела. При этом контакт с инфекционным больным не относится к числу противопоказаний для вакцинации.