Это нейродегенеративное заболевание, которое является одной из наиболее распространенных форм деменции. Характеризуется появлением аномальных белковых отложений, называемых тельцами Леви, внутри нервных клеток мозга. Это приводит к нарушению нормальной функции клеток и последующей потере нейронов. Пациенты с ДТЛ испытывают прогрессирующую утрату памяти, нарушения когнитивных функций, изменения в поведении, визуальные галлюцинации и другие симптомы. ДТЛ имеет как генетические факторы, так и окружающие воздействия, но точные причины и механизмы заболевания остаются предметом активного исследования. Хотя нет специфического лечения для ДТЛ, проводятся клинические испытания новых лекарственных препаратов и терапевтических подходов для улучшения управления и качества жизни пациентов.

История 

Заболевание впервые описано и названо в честь немецкого и американского невролога Фридриха Хайдона Леви (Friedrich H. Lewy) в 1912 году. Леви был одним из пионеров в исследовании нейрологических расстройств и внес значительный вклад в области неврологии.

Однако, несмотря на это, история ДТЛ как отдельного диагностического синдрома имеет более поздние корни. В 1960-х годах немецкий невролог и психиатр Конрад Маурер (Konrad Maurer) и его коллеги начали проводить исследования над деменцией, сопровождающей болезнь Паркинсона. Они заметили, что у некоторых пациентов с деменцией, связанной с Паркинсонизмом, были характерные структурные изменения в мозге, такие как отложения белковых тельцев. Эти отложения, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Паркинсона, были позже названы тельцами Леви.

В 1996 году были предложены диагностические критерии для ДТЛ. С тех пор исследования продолжались, и в настоящее время ДТЛ признается как отдельное нейродегенеративное заболевание, имеющее свои уникальные характеристики и особенности.

История открытия и понимания ДТЛ продолжается, и с каждым годом мы расширяем наши знания о этом расстройстве благодаря исследованиям, клиническим наблюдениям и современным методам образования мозга.

Этиология и патогенез 

ДТЛ изучены недостаточно, предполагается важная роль генетической предрасположенности. Среди возможных генетических факторов риска ДТЛ называются ген аполипопротеида Е4 (апоЕ4), паркин, гены, кодирующие альфа-синуклеин и убиквитин-гидролазу. Несомненным фактором риска ДТЛ является пожилой возраст. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет (мужчины болеют ДТЛ несколько чаще женщин).

Предполагается, что в основе ДТЛ лежит нарушение метаболизма белка внутренней мембраны нейрона – альфа-синуклеина (в связи с этим в литературе употребляется термин синуклеинопатия для обозначения характера патологического процесса при ДТЛ). При ДТЛ ТЛ широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга («диффузный вариант дегенеративного процесса с тельцами Леви» по Kosaka K. et al., 1984). При этом наибольшее число ТЛ отмечается в коре височных и лобных долей и в базальных ганглиях. Выделяют также «переходный тип», характеризующийся поражением стволово-подкорковых структур и начальными признаками диффузного коркового распространения дегенеративного процесса. Приблизительно в 30% случаев ДТЛ наблюдается сочетание ТЛ с морфологическими и признаками БА, такими как сенильные бляшки. По договоренности, установленной среди патоморфологов, в отсутствие поздних альцгеймеровских изменений, например, нейрофибриллярных сплетений, такая картина не дает основания для формальной диагностики БА. Допускается, что у части больных с ДТЛ в формировании синдрома деменции принимают участие токсическое действие диффузного и локального церебрального амилоидоза. В других случаях присутствует сочетание дегенеративного процесса с ТЛ и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Указанные сопутствующие патологические процессы могут влиять на темп развития когнитивных нарушений, их характеристики и течение ДТЛ. С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью и в наибольшей степени ацетилхолинергическим дефицитом. При ДТЛ страдает ядро Мейнерта, аксоны клеток которого проецируются как в корковые отделы, так и в итерпедункулярное ядро ствола мозга, ответственное за регуляцию цикла «сон-бодрствование» и принимающее участие в обеспечении позы тела.

Генетические аспекты

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) имеет некоторую генетическую составляющую, хотя точные генетические причины заболевания пока не полностью изучены. Вот некоторые генетические аспекты, связанные с ДТЛ:

1. Ген SNCA: Мутации в гене SNCA, кодирующем белок альфа-синуклеин, связаны с некоторыми формами наследственного ДТЛ. Эти мутации приводят к избыточной продукции или аномальной структуре альфа-синуклеина, что способствует образованию тельцев Леви.
2. Ген LRRK2: Мутации в гене LRRK2 связаны в первую очередь с наследственной формой болезни Паркинсона, но некоторые из этих мутаций также могут повышать риск развития ДТЛ.
3. Ген GBA: Мутации в гене GBA ассоциированы с наследственной формой болезни Гоше, редкого лизосомального наследственного расстройства. Некоторые из этих мутаций также связаны с повышенным риском развития ДТЛ.
4. Ген APOE: Полиморфизм гена APOE (аполипопротеин E) не является прямой причиной ДТЛ, но определенные варианты этого гена, такие как APOE ε4, могут повышать риск развития различных форм деменции, включая ДТЛ.

Важно отметить, что наследственные формы ДТЛ составляют только небольшую часть всех случаев заболевания. Большинство случаев являются спорадическими, то есть не связанными с конкретными генетическими мутациями, а обусловленными взаимодействием генетических и окружающих факторов.

Генетические исследования и исследования рисковых факторов все еще продолжаются, и на данный момент нет специфических генетических тестов для диагностики ДТЛ. Диагноз ДТЛ обычно основывается на клинических симптомах и исключении других возможных причин деменции.

Клиническая картина 

ДТЛ характеризуется сочетанием когнитивных, поведенческих, двигательных и вегетативных расстройств. Когнитивные нарушения проявляются нарушением концентрации внимания, малыми и большими флюктуациями (т.е. колебаниями уровня внимания и психической активности), зрительно-пространственными расстройствами (нарушение процессов восприятия и узнавания внешних образов), нарушением регуляции произвольной деятельности, нарушением памяти по типу недостаточности воспроизведения. Аффективные и поведенческие нарушения проявляются депрессией, зрительными иллюзиями и галлюцинациями, нарушением поведения в фазе сна с быстрым движением глаз (яркие, иногда устрашающие сновидения, [во время которых возможно совершение неконтролируемых движений с возможным падением с кровати или с причинением травмы супругу], приступы психомоторного возбуждения по ночам и др.), преходящие состояния спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени. Двигательные расстройства проявляются гипокинезией, повышением мышечного тонуса по пластическому типу, постуральным и кинетическим тремором, нарушением постуральных рефлексов, диспраксией ходьбы, а также падениями. Вегетативные расстройства проявляются ортостатической гипотензией, обмороками, нарушением вегетативной иннервации сердца, центральными апноэ во сне, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, задержкой мочеиспускания и др.

По современным представлениям для постановки диагноза ДТЛ определяющим является анализ клинических симптомов, что касается морфологической верификации заболевания, то она не считается обязательной.

Критерии клинической диагностики ДТЛ

В 1996 г. I. McKeith и соавт. предложили критерии диагностики ДТЛ, которые в 1999 и 2005 гг. были модифицированы. Согласно этим критериям, диагноз ДТЛ устанавливается в следующих случаях (достоверность прижизненного диагноза ДТЛ с использованием перечисленных критериев достигает 95%):

1. при наличии прогрессирующего расстройства когнитивных функций, степень которого достаточна для того, чтобы нарушить социальную и профессиональную адаптацию пациента (деменция); мнестические нарушения необязательны на начальных стадиях заболевания и выражены при развернутой клинической картине; должны преобладать лобно-подкорковые компоненты (нарушение внимания, зрительно-пространственных функций, мышления, праксиса, гнозиса);
2. деменция должна сочетаться со следующими тремя признаками: флюктуации когнитивных и эмоционально-аффективных нарушений; преходящие зрительные галлюцинации (подробные, детальные, хорошо очерченные); паркинсонизм, не связанный с предшествующим приемом нейролептиков; при наличии всех трех признаков ставится диагноз «достоверная ДТЛ», при двух признаках — «вероятная ДТЛ», при одном признаке — «возможная ДТЛ»;
3. дополнительными позитивными критериями ДТЛ являются падения, повторяющиеся потери сознания (обмороки), повышенная чувствительность к нейролептикам, иллюзии, галлюцинации других (не зрительных модальностей);
4. диагноз ДТЛ маловероятен при наличии очаговой неврологической симптоматики, связанной с перенесенным мозговым инсультом (диагностированным на основании клинических, анамнестических и нейровизуализационных данных) и другой церебральной или соматической патологии, достаточной для объяснения имеющихся у больного клинических симптомов ДТЛ.

Клиническая диагностика ДТЛ базируется на выявлении выраженных когнитивных нарушений, что является ключевым признаком данного заболевания. Необходимо отметить, что для выявления деменции у этих пациентов необходимо обязательное проведение нейропсихологического тестирования, что не всегда выполняется в рутинной клинической практике и во многом обусловливает частую «недодиагностику» пациентов уже на этом этапе. Несмотря на характерный нейропсихологический профиль этих пациентов с грубым нарушением зрительно-пространственных функций при относительной сохранности памяти, ключевым признаком является именно само наличие деменции.

Нейровизуализация (КТ/МРТ) при ДТЛ имеет вспомогательное значение: наличие патологических изменений на КТ или МРТ головного мозга не является обязательным для диагноза; тем не менее, существует специфический нейровизуализационный признак ДТЛ, который рассматривается в качестве дополнительного подтверждения диагноза — это значительное расширение задних рогов боковых желудочков; также весьма характерен перивентрикулярный лейкоареоз.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на деменцию с тельцами Леви (ДТЛ дифференциальный диагноз для исключения других возможных причин симптомов. Вот некоторые из возможных дифференциальных диагнозов, которые могут быть рассмотрены:

1. Болезнь Альцгеймера: Это наиболее распространенная форма деменции. Она может проявляться схожими симптомами, включая прогрессирующую утрату памяти и когнитивные нарушения. Однако в ДТЛ часто встречаются визуальные галлюцинации и паркинсонизм (нарушения движения), что может помочь отличить ее от болезни Альцгеймера.
2. Паркинсонизм с ранним началом: Некоторые люди с ДТЛ могут начинать симптомы с паркинсонизма, включая дрожание конечностей и затруднение движений. Однако в ДТЛ также присутствуют когнитивные и психиатрические симптомы, отличающие ее от типичного паркинсонизма.
3. Сосудистая деменция: Это форма деменции, вызванная проблемами с кровообращением в мозге. Симптомы могут варьироваться в зависимости от области поражения мозга, но сосудистая деменция обычно характеризуется шагающим ухудшением когнитивных функций, а не резкими колебаниями, которые характерны для ДТЛ.
4. Фронтотемпоральная деменция: Это форма деменции, которая обычно начинается в более молодом возрасте и связана с повреждением фронтальных и темпоральных долей головного мозга. Она может проявляться симптомами изменений в поведении и личности, что отличает ее от ДТЛ.

Лечение и прогноз

Для коррекции нейротрансмиттерных нарушений при ДТЛ (как и при болезни Альцгеймера) применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и модуляторы NMDA-рецепторов (мемантин). Поскольку для ДТЛ весьма характерны психиатрические симптомы (галлюцинации, спутанность сознания), часто встает вопрос о назначении нейролептиков, но поскольку назначение данных препаратов при ДТЛ нежелательно (высок процент развития двигательных осложнений) в крайних случаях допустимо назначение атипичных нейролептиков, которые редко вызывают побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, клозапин). Следует отметить, что зрительные галлюцинации, как правило, значительно регренссируют на фоне терапии ингибиторами холинэстеразы и/или мемантином. Для лечения синдрома паркинсонизма при ДТЛ используют малые дозы препаратов леводопы. Предпочтительна мототерапия препаратами леводопы. Присоединение других противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-В) значительно увеличивает риск возникновения галлюцинаторных расстройств. Доза препаратов леводопы подбирается индивидуально, рекомендуются меньшие дозы по сравнению с болезнью Паркинсона. При возникновении осложнений (в виде галлюцинаций) используют сочетание препаратов леводопы с ацетилхолинэргической терапией. Если данная тактика не приносит ожидаемого эффекта, следует уменьшить дозу леводопы. Однако в случае значительного утяжеления двигательных нарушений возвращаются к первоначальной дозе (леводопы) и в схему лечения добавляют атипичные нейролептики (см. выше). Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрым движением глаз используются препараты мелатонина или малые дозы (крайне осторожно) клоназепама. Наличие «больших» флюктуаций требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторинга жизненно важных функций.

ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при болезни Альцгеймера. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными правлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4 – 5 лет.