Обзорblog-xray19

Атлас Гильсанцена и Ратибина

Рентгенологическое обследование – это простой метод оценки костного возраста у детей. Наиболее часто для оценки используются снимки кистей с захватом запястья и лучевой и локтевой костей. Было предложено несколько методов, в том числе атлас Грейлиха и Пайла, оценка Таннера-Уайта и атлас Гильсанц и Ратибина, которые являются качественными методами оценки.

Цифровой атлас, подготовленный Винсентом Гилсанцем и Османом Ратибином в 2005 году. Включает в себя изображения зрелости скелета с учетом возраста и пола после тщательного анализа размера, формы, морфологии и плотности центров окостенения у здоровых детей (с интервалом в 6 месяцев от 2 до 6 лет и годовые интервалы от 7 до 17 лет. ).

Рентгенограммы мальчиков

( сокращения: m – месяц, y – год )

Рентгенограммы девочек

( сокращения: m – месяц, y – год )

Анатомия скелета кисти

Кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев составляют скелет кисти. Эти костные структуры сочленяются друг с другом посредствам различных типов суставов. К костным образованиям кисти через сухожилия прикрепляются длинные и короткие (собственные) мышцы кисти, обеспечивая выполнение уникальных движений пальцев и кисти в целом. В дополнение к этим трем главным группам костей, скелет кисти включает сесамовидные кости.

Запястье

Запястье расположено между дистальным краем квадратного пронатора и запястно-пястными суставами. По форме запястье представляет арку – вогнутую спереди и выпуклую сзади. Его костные структуры включают дистальные концы лучевой и локтевой костей, наряду с восьмью запястными костями, которые составляют два ряда – по 4 кости в каждом, причем ладьевидная кость биомеханически служит связующим звеном между этими двумя рядами. По направлению снаружи – внутрь проксимальный ряд костей включает ладьевидную, полулунную и трехгранную кости. Этот ряд сочленяется проксимально с дистальной частью лучевой кости и с треугольным фиброзно-хрящевым комплексом, формируя лучезапястный и запястно-локтевой суставы. Дистально – проксимальный ряд костей запястья сочленяется с дистальным запястным рядом, формируя срединнозапястный сустав.

Гороховидная кость расположена кпереди от оставшихся трех запястных костей проксимального ряда и является сесамовидной костью. Она служит одной из точек прикрепления сухожилия flexor carpi ulnaris, которое выполняет функцию локтевого стабилизатора кисти. В том же самом порядке (по направлению снаружи-внутрь) дистальный ряд состоит из большой многоугольной (кость трапеция), малой многоугольной (трапециевидной), головчатой и крючковидной костей. Запястные кости удерживаются при помощи связок. Кости дистального запястного ряда расположены более ровно, чем проксимальный ряд, особенно в области их дистальных сочленений с пястными костями.

Окостенение костей запястья может быть весьма вариабельным. При рождении запястные кости обычно представляют собой хрящ, за исключением головчатой и крючковидной костей, где уже может присутствовать окостенение. Каждая кость запястья оссифицируется от одного центра. Как правило, головчатая кость подвергается оссификации первой, а гороховидная – последней. Порядок оссификации других костей запястья – вариабельный.

В ряде случаев запястье может иметь несколько добавочных костей, которые развиваются от дополнительных или аномальных вторичных точек окостенения. Однако добавочные кости также могут развиваться и от других причин, таких как травма или гетеротопическая оссификация синовиальных складок. В противоположность к добавочным костям, может встречаться врожденное слияние костей запястья. Такие коалиции, формируются за счет слияния нескольких точек окостенения костей запястья.

Каждая кость запястья (за исключением гороховидной) имеет шесть поверхностей. Из них ладонные (передние) и дорсальные (задние) – шероховатые и предназначены для прикрепления связок. Проксимальные и дистальные поверхности являются суставными и покрыты хрящом. Медиальные и латеральные поверхности также являются суставными, если они находятся в контакте со смежными костями. Структура всех костей запястья подобна – они относятся к костям губчатого типа.

Ладьевидная кость

Ладьевидная кость (os scaphoideum, naviculare manus, ладьевидная кость запястья) – самая большая кость проксимального ряда. Она расположена с лучевой стороны запястья. Суставной хрящ покрывает 80% ее поверхности. Ладьевидная кость представлена бугристостью (расположена ладонно и дистально), телом и проксимальным полюсом. Центральная узкая часть тела – талия ладьевидной кости. Пальпируемая у основания тенара бугристость ладьевидной кости обычно проецируется по лучевой границе среднего пальца. Эта бугристость лучше пальпируется при дорсифлексии запястья в лучевой девиации, что увеличивает ладонное сгибание ладьевидной кости и, таким образом, выводит бугристость в ладонное положение, где она становится легко осязаемой. Когда запястье переводится в ульнарную девиацию, ладонное сгибание ладьевидной кости уменьшается и бугристость пальпируется хуже. Эта бугристость является местом прикрепления поперечной запястной связки и иногда – местом начала нескольких волокон abductor pollicis brevis. Бугристость является хорошим ориентиром для выполнения переднего доступа к ладьевидной кости.

Дорсальная поверхность ладьевидной кости шероховатая и более узкая, чем ладонная поверхность. Здесь к ладьевидной кости прикрепляются связки. Часть шероховатой дорсальной поверхности на уровне талии содержит маленькие сосудистые отверстия, большая часть которых обычно расположена немного дистальнее. Эти отверстия обеспечивают вход сосудов дорсального гребня, которые кровоснабжают тело и, ретроградным способом, проксимальный полюс ладьевидной кости. Наиболее медиальная поверхность, которая сочленяется с полулунной костью, расположена ульнарно, имеет плоскую полулунную форму и содержит относительно маленькую площадь контакта для сочленения с полулунной костью. Часть кости, сочленяющаяся с головчатой костью, имеет вогнутую форму и направлена в дистально-медиальном направлении. Она полностью покрыта суставным хрящом. Самая дистальная часть кости сочленяется с трапецией и трапециевидной костями. Она обычно имеет две фасетки, отделенные маленьким гребнем. Медиальная фасетка сочленяется с трапециевидной костью, а латеральная – с трапецией. Каждая фасетка покрыта суставным хрящом. Суставные поверхности проксимальной части ладьевидной кости (включая поверхности, которые сочленяются с головчатой, полулунной и дистальной частью лучевой кости) покрыты суставным хрящом и не имеют областей прикрепления мягких тканей, содержащих кровеносные сосуды. Следовательно, кровоснабжение проксимального полюса осуществляется ретроградно от сосудов дорсального гребня, расположенного на уровне талии.

Проксимальная поверхность ладьевидной кости выпуклая, гладкая и имеет треугольную форму, сочленяется с суставной поверхностью дистального конца лучевой кости (ладьевидная ямка суставной поверхности лучевой кости). Латеральная поверхность шероховатая и узкая, является местом прикрепления лучевой коллатеральной связки запястья. Ось ладьевидной кости направлена дистально. При этом она отклоняется в латеральном направлении во фронтальной плоскости и кпереди в сагиттальной плоскости, располагаясь приблизительно под углами в 45 градусов к осям этих плоскостей. Ладьевидная кость служит точкой соединения проксимального и дистального рядов запястья и является опорным звеном между ними, выполняя функцию стабилизации костей при движениях запястья.

Таким образом, ладьевидная кость образует суставы с пятью костями: лучевой костью – проксимально, большой и малой многоугольными – дистально, головчатой и полулунной – медиально.

Проксимальная часть ладьевидной кости расположена в ладьевидной ямке лучевой кости, формируя луче-ладьевидный сустав. Дистальная часть этого сустава, где срединно-латеральная порция ладьевидной кости контактирует с шиловидным отростком лучевой кости, может упоминаться как шиловидно-ладьевидный сустав. Такое выделение целесообразно с клинической точки зрения, так как этот сустав часто подвергается дегенеративным изменениям при последствиях травм и заболеваниях кистевого сустава. Сочленение с полулунной костью формирует ладьевидно-полулунный сустав, который имеет относительно ма- ленькую площадь поверхности, частично из-за узкой полулунной формы полулунной кости, что может вызывать трудности в выполнении артродеза этого сустава. В отличие от ладьевидно-полулунного сустава, сочленение с головчатой костью имеет относительно большую площадь поверхности, что не вызывает сложностей в выполнении артродеза. Дистальное сочленение ладьевидной кости с трапециевидной костью и костью трапецией упоминается как «трискафоид» сустав, часто подвергающийся дегенеративным изменениям при нарушении биомеханики запястья.

Ладьевидная кость кровоснабжается в основном от лучевой артерии. Сосуды входят в кость в областях внесуставных ограниченных при- креплений связок с дорсальной и ладонной поверхностей кости.

На уровне межзапястного сустава лучевая артерия отдает меж- запястную артерию, которая сразу делится на две ветви. Одна ветвь идет поперек тыла запястья. Другая ветвь идет вертикально и дистально над второй пястной костью. Приблизительно на 5 мм проксимальнее начала межзапястной артерии, на уровне шиловидного отростка лучевой кости, отходит другой сосуд, который идет над лучезапястной связкой, направляясь к ладьевидной кости, через ее талию вдоль дорсального гребня. В 70% этот сосуд образуется непосредственно из лучевой артерии. В 23% дорсальная ветвь отходит от общего стебля межзапястной артерии. В 7% ладьевидная кость может получать дорсальные артерии непосредственно от ветвей как межзапястной, так и лучевой артерии. При этом необходимо отметить, что проксимальная часть ладьевидной кости питается только от дорсальных артерий.

Доля дорсального кровоснабжения составляет 70% – 80% всего кровоснабжения ладьевидной кости. Дорсальные сосуды кровоснабжают всю ее проксимальную часть. На тыльной поверхности ладьевидной кости есть косой гребень, который находится в области талии ладьевидной кости между суставными поверхностями для сочленения с лучевой костью с одной стороны, трапецией и трапециевидной костью – с другой. Эти дорсальные сосуды поступают через маленькие отверстия, расположенные на этом гребне.

Сразу после поступления в кость дорсальные сосуды обычно делятся на две или три ветви, которые направляются ладонно и проксимально, кровоснабжая проксимальный полюс до подхрящевой области.

Кровоснабжение ладьевидной кости с ладонной стороны составляет от 20 до 30 % всех внутренних кровеносных сосудов, которые кровоснабжают все области дистального полюса. На уровне лучеладьевидного сустава лучевая артерия отдает поверхностную ладонную ветвь. Сразу дистальнее начала этой ветви несколько меньших веточек идут косо и дистально по ладонной поверхности ладьевидной кости, чтобы проникнуть в нее через область бугорка. Эти ладонные ладьевидные ветви делятся на несколько меньших ветвей прежде, чем проникнуть в кость. В 75% случаев эти артерии отходят непосредственно от лу- чевой артерии. В 25% случаев они являются ветвями поверхностной ла- донной ветви лучевой артерии. Таким образом, ладонные сосуды, проникающие в ладьевидную кость через ее бугорок и делящиеся на несколько меньших ветвей, кровоснабжают дистальные 20- 30% ладьевидной кости. Анастомозы между ладонными и дорсальными сосудами отсутствуют.

Полулунная кость

Полулунная кость (os lunatum, semilunar) получила свое название от латинского «luna», что означает “луна” из-за того, что кость в латеральной проекции имеет форму полумесяца. Британская литература может именовать полулунную кость как “semilunar”, происходящего от “semi”, что означает “половина” или “часть” и lunar, что означает “луна”.

Полулунная кость расположена в центре проксимального ряда запястья, между ладьевидной и трехгранной костями. Полулунная кость имеет хрящевую структуру при рождении. Кость, как правило, имеет одну точку окостенения, которая начинает осифицироваться в течение четвертого года жизни. В ряде случаев кость имеет две точки окостенения, в результате чего с полулунной костью могут быть связаны несколько добавочных костей, формирующихся из вторичной или дополнительной точки окостенения.

Полулунная кость имеет полулунную форму в боковой проекции. Она вогнута дистально и выпукла проксимально. Дорсальные и ладонные поверхности шероховаты и служат для прикрепления запястных связок. Ладонная поверхность имеет неправильную треугольную форму и является округлой и более широкой, чем дорсальная часть. Гладкая, выпуклая проксимальная суставная поверхность сочленяется с полулунной ямкой дистальной части лучевой кости и с частью треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Латеральная поверхность имеет форму полумесяца, плоская и узкая, с относительно малой площадью поверхности. При помощи этой фасетки полулунная кость сочленяется с ладьевидной костью. Медиальная поверхность имеет квадратную или прямоугольную форму, довольно плоская и сочленяется с трехгранной костью. Дистальная поверхность представляет собой покрытую хрящом значительно вогнутую поверхность, которая сочленяется с головкой го- ловчатой кости. На этой поверхности имеется гребень, отделяющий от основной суставной поверхности длинную и узкую фасетку для сочленения с крючковидной костью. Итак, полулунная кость образует суставы с пятью костями: лучевой – проксимально, головчатой и крючковидной дистально, ладьевидной – латерально, и трехгранной – медиально.

В 80% случаев полулунная кость кровоснабжается из ладонных и дорсальных источников. В 20% – кость имеет только один ладонный источник кровоснабжения. За исключением относительно маленьких дорсальных и ладонных шероховатых поверхностей, полулунная кость покрыта суставным хрящом и, следовательно, не имеет никакие других сосудов кроме тех, которые проникают в кость из областей прикрепления связок. Дорсальный сосуд может поступать в дорсальную поверхность полулунной кости отходя от ветвей дорсальной лучезапястной дуги, дорсальной межзапястной дуги и иногда – от маленьких веточек дорсальной ветви передней межкостной артерии. На ладонной поверхности сосуды к полулунной кости могут отходить от ладонной межзапястной дуги, ладонной лучезапястной дуги и коммуникантных ветвей от передней межкостной артерии и локтевой возвратной артерии.

Сосуды, которые входят дорсально, немного меньше чем те, которые входят ладонно. Основные сосуды ветвятся в проксимальном и дистальном направлениях после поступления в кость и оканчиваются в подхрящевой зоне. Дорсальные и ладонные сосуды анастомозируют непосред-ственно дистальнее средней части полулунной кости. Проксимальный полюс имеет относительно мало кровеносных сосудов.

Трехгранная кость

Название «triquetrum» происходит от латинского «threecorner». В британской литературе triquetrum именуется как «cuneiform» – «клиновидная», происходящее от латинского «cuneus» – «клин» и «forma» – «сходство» или «форма». При рождении имеет хрящевую консистенцию. В норме имеет одну точку окостенения, которая начинает осифициро- ваться в течение третьего года жизни. В случае наличия дополнительной точки окостенения с трехгранной костью могут ассоциироваться несколько добавочных костей. К ним относятся hypotriquetrum, epitriquetrum, epipyramis, и т.д.

Трехгранная кость имеет форму пирамиды и расположена на проксимально-ульнарной части запястья. Кость имеет несколько поверхностей: проксимальную, дистальную, латеральную, дорсальную и ладонную (переднюю). Проксимальная поверхность обращена несколько медиально и содержит как шероховатую несуставную часть, так и латеральную, немного выпуклую суставную часть, которая «сочленяется» с треугольным фиброзно-хрящевым комплексом. Дистальная поверхность направлена латерально и содержит как вогнутую так и выпуклую части. Изогнутая и гладкая часть дистальной поверхности предназначена для сочленения с медиальной поверхностью крючковидной кости. Дорсальная поверхность шероховатая, служит местом прикрепления карпальных связок. Ладонная поверхность содержит две области: медиальную и латеральную. На медиальной области ладонной поверхности расположена суставная поверхность для сочленения с гороховидной костью. Эта относительно маленькая суставная поверхность имеет круглую или овальную форму. Латеральная порция ладонной поверхности представляет собой шероховатую поверхность и обеспечивает прикрепление запястных связок. Латеральная поверхность трехгранной кости формирует плоское и четырехугольное основание пирамиды, которое артикулирует с полулунной костью. Медиальная поверхность – верхушка пирамиды, обеспечивает прикрепление ульнарной коллатеральной связки запястья.

Таким образом, кость сочленяется: с полулунной – латерально, гороховидной – спереди, крючковидной – дистально. Трехгранная кость кровоснабжается от ветвей локтевой артерии, дорсальной межзапястной и ладонной межзапястной дуг. Питающие сосуды проникают в кость через дорсальную и ладонную несуставные поверхности. Около 60% кости кровоснабжается за счет дорсальных сосудов.

С ладонной стороны проксимальнее и дистальнее фасетки горохо- видной кости в техгранную кость проникают один или два сосуда, формирующие ладонную сосудистую сеть трехгранной кости, кровоснабжая оставшиеся 40% кости спереди. В подавляющем большинстве изученных случаев дорсальные и ладонные сосуды анастомозируют между собой.

Гороховидная кость

Гороховидная кость (os pisiforme) получила название от латинского «pisum», что означает «горошина», и «forma» – «сходство» или «форма».

Гороховидная кость в норме имеет одну точку окостенения, которая начинает осифицироваться на девятом или десятом году у девочек и на двенадцатом году у мальчиков. Гороховидная кость – последняя кость запястья, которая подвергается осификации. В ряде случаев имеет место вторичная точка окостенения, которая не соединяется с основной, что приводит к формированию добавочной кости – кость pisiforme secundarium, котроая располагается на проксимальном полюсе гороховидной кости.

Гороховидная кость – наименьшая кость запястья. Она расположена у основания возвышения гипотенара с медиальной стороны. Кость расположена кпереди по отношению к плоскости других костей запястья. Фактически, гороховидная кость – сесамовидная кость, расположенная в сухожилии flexor carpi ulnaris. Дорсальная поверхность гороховидной кости плоская. На ней расположена единственная суставная поверхность. Она сочленяется только с трехгранной костью. Этот сустав в норме изолирован от других суставов. Ладонная поверх- ность гороховидной кости круглая и шероховатая, обеспечивает при- крепление сухожилия flexor carpi ulnaris (проксимально) и abductor digiti minimi (дистально). Латеральная и медиальная поверхности также шероховаты. Латеральная поверхность обычно содержит мелкую борозду, которая граничит с локтевой артерией. Гороховидная кость кровоснабжается через проксимальный и дистальный полюса от ветвей локтевой артерии.

Дистальный ряд костей запястья представлен большой и малой многоугольными костями, головчатой костью и крючковидной костью. Эти кости сочленяются дистально с пястными костями, проксимально – с проксимальным рядом костей запястья. Движения между костями дистального ряда минимальны. Они функционируют как единое целое.

Большая многоугольная кость (кость трапеция, os trapezium, os multangulum majus, greater multangular)

Во время рождения кость представлена хрящом. В норме имеет одну точку окостенения, которая начинает осифицироваться в течение четвертого года у девочек и пятого года у мальчиков. Несколько добавочных костей могут быть связаны с костью трапецией. Они являются результатом вторичной или дополнительной точки окостенения, которая не соединяется с основной костью. В зависимости от локализации эти добавочные кости могут быть представлены: os secundarium (multangulum majus secundarium, carpometacarpale II), os praetrapezium (carpometacarpale I), os paratrapezium, os epitrapezium и т.д.

Трапеция имеет неправильную форму. Дорсальные и ладонные поверхности шероховаты. Дорсальная поверхность широкая и может содержать небольшое вдавление или борозду, вдоль которой проходит лучевая артерия. Ладонная поверхность является узкой и содержит глубокую борозду на ладонно-локтевой поверхности. Борозда формирует костную часть костнофиброзного канала, содержащего сухожилие flexor carpi radialis. Радиальнее борозды расположен продольный гребень, идущий в проксимально-дистальном направлении. Этот гребень обеспе- чивает прикрепление для части поперечной запястной связки (удерживатель сгибателей). От гребня, также как и от ладонной поверхности трапеции, начинаются abductor pollicis brevis, opponens pollicis и flexor pollicis brevis. Латеральная поверхность трапеции широкая и шероховатая, служит для прикрепления запястных связок. Трапеция содержит четыре суставных поверхности для сочленения с ладьевидной костью, трапециевидной костью, второй пястной костью и пястной костью большого пальца. Проксимальная суставная поверхность относительно маленькая и содержит фасетку для сочленения с ладьевидной костью. Дистальная суставная поверхность значительно больше, имеет седловидную форму. Эта поверхность сочленяется с пястной костью большого пальца. Данный седловидный сустав обеспечивает уникальную подвижность первого пальца. Локтевой аспект трапеции вогнутый и содержит суставную поверхность для сочленения с трапециевидной костью. Ма- ленькая область на дистальной части локтевого аспекта содержит узкую овальную фасетку для сочленения с лучевой частью основания пястной кости указательного пальца.

Таким образом, кость трапеция сочленяется с четырьмя костями: ладьевидной костью, формируя важный компонент трискафоид сустава, пястной костью большого пальца, трапециевидной костью и маленькой частью пястной кости указательного пальца.

Трапеция кровоснабжается от сосудов, отходящих от дистальных ветвей лучевой артерии. Питающие сосуды проникают в трапецию через ее три несуставные поверхности – дорсальную и латеральную, которые шероховаты и служат участками прикрепления связок, и выступающий бугорок, расположенный с ладонной поверхности, от которого начинаются мышцы тенара. Дорсально в кость входят от одного до трех сосудов, которые делятся в подхрящевой области и кровоснабжают весь дорсальный аспект кости. С ладонной стороны в среднюю часть кости поступают от одного до трех сосудов, которые делятся и анастомозируют с сосудами дорсальной поверхности кости. Латерально проникают в кость и анастомозируют с дорсальными и ладонными сосудами от трех до шести сосудов.

Малая многоугольная кость (трапециевидная кость, os trapezoideum, os multangulum minus, lesser multangular)

Трапециевидная кость при рождении имеет хрящевую консистенцию и одну точку окостенения, которая начинает обизвествляться в течение четвертого года у девочек и на пятом году у мальчиков. В случае наличия дополнительной точки окостенения, которая не объединяется с основной, могут формироваться добавочные кости, связанные с трапециевидной костью. К этим костям в зависимости от их отношения к трапециевидной кости относят: os trapezoideum secundarium (multangulum minus secundarium), os metastyloideum, os centrale (centrale dorsale, episcaphoid) и trapezium secundarium (multangulum majus secundarium, carpometacarpale II). Трапециевидная кость – самая маленькая кость дистального ряда запястья, имеет неправильную клиновидную форму. Широкий конец клина составляет дорсальную, а узкий – ладонную поверхность. С тыльной стороны дорсальная поверхность имеет овальную фору, удлиненную в лучелоктевом направлении. Эта поверхность шероховатая. С ладонной стороны меньшая передняя часть кости имеет форму, напоминающую квадрат. Дистальная поверхность имеет треугольную форму с вершиной, направленной в ладонную сторону, и сочленяется с бороздой на основании пястной кости указательного пальца. Эта дистальная суставная поверхность выпуклая, содержит две маленькие вогнутые фасетки, расположенные радиально и ульнарно. Медиальная поверхность сочленяется с дистальной лучевой частью головчатой кости. Узкая латеральная поверхность трапециевидной кости выпуклая и гладкая, сочленяется с костью трапецией. Проксимальная поверхность кости сочленяется с суставной поверхностью ладьевидной бугристости, формируя локтевой аспект трискафоид сустава. Таким образом, малая многоугольная кость сочленяется с четырь- мя костями: ладьевидной – проксимально, второй пястной – дистально, больший многоугольной – латерально, головчатой – медиально.

От трапециевидной кости берут начало две мышцы: глубокая головка flexor pollicis brevis, и, иногда, незначительная часть adductor pollicis. Глубокая головка flexor pollicis brevis начинается от ладонной поверхности трапециевидной кости. Поверхностная же головка начинается от поперечной запястной связки и от ладонного аспекта трапеции. Незначительная порция косой головки adductor pollicis может начинаться от дистального локтевого угла ладонной поверхности трапециевидной кости. Основное начало этой мышцы происходит от основания пястной кости третьего пальца и дистальной части ладонной поверхности голов- чатой кости.

Трапециевидная кость кровоснабжается ветвями от дорсальной межзапястной и базальной метакарпальной дуг, а также от лучевой возвратной артерии. Питающие сосуды поступают в трапециевидную кость через ее две несуставные поверхности – дорсальную и ладонную.

Основное кровоснабжение трапециевидной кости осуществляется с дорсальной стороны, в местах прикрепления запястных связок. Три или четыре маленьких сосуда поступают практически в центр дорсальной поверхности. После проникновения через подхрящевую зону сосуды ветвятся и кровоснабжают практически 70% кости. Ладонные сосуды не анастомозируют с дорсальным сосудами.

Головчатая кость (os capitatum, os magnum)

Головчатая кость, как правило, имеет хрящевую консистенцию при рождении. Она имеет одну точку окостенения, которая начинает обизвествляться на втором месяце жизни. Из всех костей запястья головчатая (или крючковидная) обычно обизвествляется первой, а в ряде случаев ее окостенение происходит во внутриутробном периоде.

Несколько добавочных костей могут быть связаны с головчатой костью. Их происхождение аналогично происхождению других добавочных костей запястья. К ассоциируемым с головчатой костью добавочным костям относят: os subcapitatum, os capitatum secundarium (carpometacarpale V), os gruberi (carpometacarpale VI), os hypotriquetrum, и т.д.

Головчатая кость является наибольшей костью запястья и расположена в его центре. Ось кости расположена продольно в проксимально-дистальном направлении. Вогнутости на дорсальной, лучевой и локтевой поверхностях головчатой кости формируют ее «талию». Дорсальная поверхность больше, чем ладонная. Обе поверхности шероховатые и служат для прикрепления запястных связок. Ладонная поверхность – плоская или немного выпуклая. Проксимальный полюс округлен. Дистальный конец уплощен. Дистальная поверхность, распо- ложенная поперек оси кости, имеет треугольную форму (вершина распо- лагается ладонно). Она сочленяется главным образом с основанием пястной кости среднего пальца. Медиальная и латеральная границы этой поверхности несколько вогнуты. У латеральной границы обычно есть узкая вогнутая полоса для медиальной стороны основания пястной кости указательного пальца. Дорсальный медиальный угол дистального аспекта кости обычно (приблизительно у 86% наблюдений) имеет фасетку для сочленения с основанием пястной кости безымянного пальца. Эта маленькая фасетка отсутствовала в 14% наблюдений. Относительно большая головка головчатой кости проецируется в вогнутость, сформированную полулунной и ладьевидной костями. Вдоль дистально-латеральной поверхности есть отдельная фасетка для сочленения с трапециевидной костью. Эта фасетка может быть отделена от фасетки ладьевидной кости шероховатым гребнем. На медиальной поверхности головчатой кости есть относительно большая вогнутая фасетка для крюч- ковидной кости. Таким образом, кость сочленяется с семью костями кистевого сустава: ладьевидной проксимально и латерально, полулунной – проксимально, основаниями второй, третьей и четвертой пястных костей – дистально, малой многоугольной – с лучевой стороны, крючковидной – с локтевой.

От дистальной лучевой части ладонной поверхности головчатой кости берет начало приблизительно половина косой головки adductor pollicis. Основание пястной кости среднего пальца служит началом для другой половины этой головки; трапециевидная кость также может служить началом для незначительной части косой головки adductor pollicis.

Головчатая кость кровоснабжается из тыльных и ладонных источников. Основное кровоснабжение принадлежит сосудам, которые берут начало от дорсальной межзапястной и дорсальной базальной метакарпальной дуг, также как и от многочисленных анастомозов между возвратной локтевой артерией и ладонной межзапястной дугой. С тыльной поверхности в головчатую кость проникают от двух до четырех сосудов, которые пенетрируют кость в дистальных 2/3 дорсальной ее поверхности. Меньшие сосуды иногда поступают более проксимально, в области шейки головчатой кости. Входящие с тыльной поверхности сосуды направляются ладонно, проксимально и ульнарно в пределах головчатой кости, ретроградным способом снабжая тело и головку кости. Терминальные сосуды достигают проксимальной ладонной части головки и за- канчиваются сразу глубже суставной поверхности.

Ладонное кровоснабжение представлено одним – тремя сосудами. Эти сосуды поступают в ладонную поверхность в области дистальной половины головчатой кости и направляются проксимально. В 33% изученных случаев кровоснабжение головки головчатой кости происходит полностью из ладонной поверхности. В 30% изученных случаев были выявлены анастомозы между тыльными и ладонными сосудами кости.

Крючковидная кость (os hamatum, unciform)

Во время рождения кость, как правило, имеет консистенцию хряща. У нее есть одна точка окостенения, которая начинает осифицироваться в конце третьего месяца жизни. Из всех запястных костей крючковидная кость обычно осифицируется второй после головчатой. Иногда окостенение начинается внутриутробно.

С крючковидной костью могут быть связаны несколько добавочных костей запястья. Происхождение их идентично другим добавочным костям. К ассоциируемым с крючковидной костью добавочным костям относят os hamuli proprium, os hamulare basale (carpometacarpale VII), os hypotriquetrum, os epitriquetrum (epipyramis, os centrale IV) и т.д.

Крючковидная кость представлена телом, проксимальным полюсом и крючком. Как и все запястные кости, она состоит из губчатой кости внутри и окружена кортикальным слоем. Крючковидная кость имеет асимметричную форму. Крючок расположен на дистальной части ладонной поверхности кости несколько ближе к медиальному аспекту. Крючок отходит кпереди от шероховатой ладонной поверхности и пальпируется сразу дистальнее и кнаружи от гороховидной кости. Он немного изогнут. Его выпуклая поверхность обращена в медиальную сторону. Верхушка крючка имеет небольшой латеральный наклон и служит точкой прикрепления для части поперечной запястной связки. Крючок крючковидной кости и гороховидная кость вносят вклад в формирование медиальной стенки запястного канала. Выпуклая (медиальная) сторона крючка шероховатая. Вогнутая (латеральная) сторона гладкая, контактирует с проходящими рядом сухожилиями сгибателей мизинца. В области основания крючка, на его медиальной стороне, может располагаться небольшая поперечная борозда, где проходит терминальная часть глубокой ветви локтевого нерва.

Тело крючковидной кости несколько треугольное или клиновидное, с широкой дистальной частью и сужением в вершину в проксимально-латеральном направлении. Тыльные и ладонные поверхности тела в значительной степени не суставные и служат местом прикрепления запястных связок. Дистальная широкая поверхность крючковидной кости имеет суставные фасетки для сочленения с основаниями пястных костей маленького и безымянного пальца. Эти фасетки отделены небольшим внутрисуставным гребнем. Фасетка для пястной кости безымянного пальца меньше, чем аналогичная для маленького пальца. Проксимальная поверхность кости сужается в тонкий край тела клиновидной формы. На верхушке проксимальной поверхности обычно есть маленькая узкая фасетка для сочленения с полулунной костью. Медиальная поверхность тела крючковидной кости широкая и отчасти прямоугольная. Она содержит относительно большую суставную поверхность для артикуляции с трехгранной костью. На латеральной поверхности крючковидной кости расположена относительно большая поверхность, которая является почти полностью суставной, за исключением маленькой области дистального ладонного угла. Латерально крючковидная кость сочленяется с головчатой костью. Таким образом, крючковидная кость артикулирует с пятью костями: трехгранной, головчатой, основаниями пястных костей безымянного и маленького пальцев и полулунной костью. Подвижность между четвертой, пятой пястными костями и крючковидной костью довольно значительная, что необходимо для выполнения силовых захватов кисти.

На ладонно-локтевой поверхности крючка крючковидной кости начинаются оpponens digiti minimi и flexor digiti minimi. Кроме того, незначительная часть flexor carpi ulnaris может прикрепляться к ладонному аспекту крючковидной кости (основное прикрепление обеспечивается проксимальной частью ладонной поверхности гороховидной кости).

Кровоснабжение крючковидной кости осуществляется от трех основных источников: дорсальной межзапястной дуги, локтевой артерии и локтевой возвратной артерии. Сосуды поступают через три несуставных поверхности крючковидной кости: тыльную, ладонную поверхность и медиальную поверхность крючка крючковидной кости.

С тыльной стороны в кость поступает от трех до пяти сосудов. Они ветвятся в нескольких направлениях, кровоснабжая дорсальные 30- 40% кости.

С ладонной поверхности через основание крючка с лучевой стороны в кость входит, как правило, один большой сосуд. Этот сосуд затем ветвится и анастомозирует с дорсальными сосудами в 50% изученных случаев.

Крючок крючковидной кости получает один или два маленьких сосуда, которые входят через его основание с медиальной стороны и верхушку. Эти сосуды анастомозируют друг с другом, но, как правило, не анастомозируют с сосудами тела крючковидной кости.

Пястные кости (ossa metacarpalia)

Несмотря на свой небольшой размер, пястные кости относятся к истинным длинным костям. Каждая пястная кость имеет расположенное проксимально основание, удлиненный диафиз и дистальную головку. Головка и основание пястной кости состоят из губчатой кости, как и другие длинные кости скелета. Диафиз имеет утолщенный кортикальный слой, который постепенно истончается в области перехода в метафизы. Длина пястных костей вариабельна. Пястная кость среднего пальца обычно выглядит самой длинной, хотя пястная кость указательного пальца зачастую длиннее или имеет равную длину с пястной костью среднего пальца. Пястная кость безымянного пальца обычно короче, чем пястная кость указательного пальца. Пястная кость маленького пальца, как правило, самая короткая. При сжимании пальцев в кулак головка пястной кости среднего пальца часто кажется наиболее выступающей. Это происходит из-за более «утопленного» положения второй пястной кости в запястье по сравнению с пястной костью среднего пальца. Это приводит к тому, что пястная кость среднего пальца клинически выглядит более длинной.

Основание каждой пястной кости расширяется от диафиза в проксимальном направлении. Формируется основание кубовидной формы, которое шире с дорсальной стороны, чем с ладонной.

Диафизы пястных костей изогнуты в продольном направлении. Они выпуклы с тыльной стороны и вогнутостью ладонно. Лучевые и локтевые части диафизов несколько вогнуты и формируют поверхность для прикрепления межкостных мышц. На ладонной поверхности диафиза есть выступающий гребень, который отделяет места прикреплений смежных ладонных межкостных мышц. Дорсальная поверхность плоская и несколько треугольная, с проксимально ориентированной вершиной. Плоская дорсальная поверхность позволяет легкое скольжение сухожилий надлежащих внешних разгибателей пальцев.

Головка каждой пястной кости несколько толще в дорсально-ладонном направлении. Суставная поверхность каждой головки гладкая, продолговатая, выпуклая и уплощенная по бокам. На лучевом и локтевом аспектах каждой головки, на уровне дорсальной поверхности есть бугорок, который обеспечивает опору для коллатеральных связок. Между бугорками на ладонной стороне есть полая ямка для прикрепления суставной капсулы и части коллатеральной связки пястно-фалангового сустава. Дорсальная поверхность головки более широкая и плоская. Над этой областью проходит соответствующее сухожилие внешнего разгибателя пальца.

Суставная поверхность головки имеет выпуклую шаровидную форму. Причем, выпуклость головки в поперечном направлении меньше, чем в продольном. Головки пястных костей сочленяются с проксимальными фалангами дистально, а основания – с дистальным рядом костей запястья. Основания пястных костей также сочленяются друг с другом (за исключением пястной кости большого пальца).

Пястные кости указательного, среднего, безымянного и маленького пальцев сходятся проксимально. Пястная кость большого пальца по отношению к другим пястным костям позиционируется более кпереди и повернута медиально по своей оси приблизительно на 90 градусов. Таким образом, дорсальная поверхность первой пястной кости направлена латерально, а ее ладонная поверхность – медиально. Такое расположение первой пястной кости позволяет большому пальцу переходить в оппозицию с каждым из других пальцев. Движение противопоставления состоит из сгибания и внутренней ротации (пронации) большого пальца через ладонь так, чтобы пульпа большого пальца располагалась перед пульпой других пальцев.

Пястные кости могут быть связаны с несколькими сесамовидными костями. Сесамовидная кость – кость, которая формируется и располагается в сухожилии около сустава. Посредствам такого расположения сесамовидная кость позволяет увеличить функциональную эффективность сустава. Сесамовидные кости присутствуют вариабельно. Чаще они встречаются в пястно-фаланговом суставе большого пальца, в сухожилиях собственных мышц, которые сгибают пястно-фаланговые суставы. Сесамовидные кости часто присутствуют на уровне пястно-фалангового сустава указательного и маленького пальцев, а также межфалангового сустава большого пальца. Иногда одна или две сесамовидные кости могут присутствовать на уровне любого из пястно-фаланговых суставов кисти. В дополнение к их вариабельному наличию сесамовидная кость может существовать как состоящая из двух частей (двойная сесамовидная кость). В таком случае их сложно отличить от возможного перелома сесамовидной кости. При переломах края между двумя фрагментами одной кости имеют неровный контур.

Фаланги пальцев

Каждый палец, за исключением большого, имеет три фаланги: проксимальную, среднюю и дистальную. Большой палец имеет две фаланги: проксимальную и дистальную. Проксимальные и средние фаланги пальцев идентичны по форме и внутреннему строению, тогда как дистальные фаланги заметно отличаются от них. Фаланги – истинные длинные кости с хорошо диференцируемым костно-мозговым каналом. Они имеют основание, диафиз, шейку и головку, которая расположена дистально. Каждая головка состоит из двух мыщелков. Дистальная фаланга пальца не имеет истинной головки. Вместо этого она заканчива-ется дистальным костным пучком – бугристостью. С проксимального и дистального концов фаланги расширяются, чтобы сформировать основание и головку, где кортикальный слой истончается и покрывает губчатую кость. В диафизе фаланг пальцев, подобно другим длинным костям, кортикал более толстый. Проксимальные фаланги являются самыми длинными и большими, дистальные – самыми короткими и маленькими. Три фаланги среднего пальца имеют наибольшую длину, в результате чего средний палец обычно имеет самую большую длину среди других пальцев. Безымянный палец обычно является вторым по длине, а маленький – самым коротким. Указательный палец, как правило, немного короче безымянного, но иногда может быть равным или даже длиннее, чем безымянный палец.

Каждая фаланга имеет две точки окостенения. Первичный центр расположен в диафизе. Вторичный центр окостенения находится в проксимальном эпифизе. В диафизе окостенение начинается пренатально в следующих периодах: дистальные фаланги – восьмая или девятая неделя; проксимальные фаланги – десятая неделя; средние фаланги – одиннадцатая неделя или несколько позже. Эпифизарные центры появляются в проксимальных фалангах в начале второго года у девочек и позже на втором году у мальчиков. В средних и дистальных фалангах эпифизарные центры появляются на втором году у девочек и на третьем или четвертом году у мальчиков. Все эпифизы объединяются приблизительно на пятнадцатом – шестнадцатом году жизни у девочек и семнадцатом – восемнадцатом году у мальчиков.

Функционально комплекс из всех 27 костей кисти можно разделить на четыре основных единицы, которые составляют ее структурно- функциональную основу.

Выделяют три мобильные (приспосабливающиеся или адаптивные) единицы, которые противопоставляются единственной фиксированной единице кисти. Фиксированная единица служит стабильным основанием для мобильных единиц.

Через дистальный ряд восемь костей запястья прочно соединяются с основаниями второй и третьей пястных костей. Эти кости вместе составляют фиксированную единицу кисти. Все другие костные структуры двигаются относительно этой стабильной единицы. Самая мобильная или адаптивная единица кисти – большой палец, важность которого не нуждается ни в каком уточнении. Скелет большого пальца связан с фиксированной единицей чрезвычайно мобильным первым пястно-фаланговым суставом, где палец сочленяется с костью трапецией. Это сочленение стабилизируется и контролируется собственными мышцами тенара и abductor pollicis longus, который прикрепляется у основания первой пястной кости.

Вторая адаптивная единица – указательный палец. Его пястная кость проксимально прочно фиксирована к трапециевидной кости комплекса запястья. В тоже время его пястно-фаланговый и межфаланговые суставы обладают более существенной степенью функциональной независимости, чем аналогичные суставы других пальцев. Это дает возможность указательному пальцу участвовать совместно с большим пальцем в выполнении точных манипуляций. Скелет среднего пальца аналогичен указательному пальцу, за исключением нехватки у него функциональной независимости глубокого сгибателя. Пястная кость среднего пальца является частью фиксированной единицы кисти с прочным прикреплением ее к головчатой кости запястья. Средний палец находится в «про- межуточном» положении, так как из-за перечисленных выше особенностей он может участвовать в выполнении как точных захватов совместно с большим пальцем, так и в силовых захватах – совместно с безымян- ным и маленьким пальцами.

Третья адаптивная единица участвует преимущественно в силовых захватах. Она представлена до некоторой степени мобильными четвертой и пятой пястными костями и фалангами среднего, безымянного и маленького пальцев. В четвертом запястно-пястном суставе обычно отмечают приблизительно 15 градусов сгибания/разгибания, а в пятом – 25 градусов. Это позволяет придавать чашевидную форму ладони и лучше противопоставлять пульпу безымянного и маленького пальцев по отношению к пульпе большого пальца.