Обзорblog-myomri

Магнитно-резонансная томография в эпилептологии

Магнитно-резонансная томография – «золотой» стандарт визуализации структурных изменений головного мозга при эпилепсии благодаря высокой контрастности мягких тканей, в т. ч. коры и белого вещества головного мозга, а также возможности получать изображения в любой плоскости. 

МРТ головного мозга в стандартных режимах сканирования обычно занимает около 15-20 мин, включает программы в основных типах взвешенности (T2, T1, Flair, диффузионно-взвешенные протоколы) с толщиной среза и межсрезовым расстоянием от 3 до 5 мм. На таких изображениях хорошо визуализируются выраженные МР-проявления кортикальных мальформаций, опухоли, нарушения кровообращения, сосудистые аномалии, нейроинфекции, нейрометаболические синдромы, другие патоморфологические формы, также оцениваются основные анатомические структуры головного мозга, включая желудочковую систему. 

Однако стандартная МР-томография выявляет эпилептогенную зону не более, чем в 30% случаев при фокальной эпилепсии. Это связано с тем, что многие формы, например, фокальные кортикальные дисплазии, небольшие опухоли, склероз гиппокампа, имеют на МР-томограммах малые, скрытые, субтильные проявления, что требует перехода к высокоразрешающему сканированию. По данным современных авторов, эффективность высокоразрешающего МР-сканирования при фокальных формах эпилепсии составляет от 70 до 90 %. Особое значение МР-сканирование с высоким разрешением приобретает в случаях рефрактерной эпилепсии, когда пациент становится потенциальным кандидатом для хирургического лечения. 

 

МР-сканеры и РЧ-катушки 

Возможно использование сканеров с индукцией магнитного поля 1,5Т и 3Т. Большую эффективность в диагностике эпилепсии показали сканеры с индукцией магнитного поля и выше в комбинации с многоканальными радиочастотными катушками, что связано с лучшим соотношением сигнал-шум, уменьшением частичного объемного эффекта, возможностью получать более высококачественные изображения за более короткое время, изучать последовательности с низким сигналом, такие, как многонаправленная диффузия (трактография), SWI. Магнитное поле не должно иметь артефактов. Большое значение имеет качество радиочастотных катушек, в детской практике используются специальные «малые» катушки с получением однородного изображения как в центральных, таки в периферических отделах магнитного поля. 

Положение головы пациента
Голова находится в изоцентре катушки, положение головы симметричное, комфортное. 

Седация 

Для получения высококачественных изображений важным является отсутствие артефактов движения. Сканирование длится час и более, поэтому необходимо применять анестезиологическое пособие. В детской практике используется главным образом внутривенная анестезия, возможно использование ларингеальной маски и интубационного наркоза в зависимости от оборудования диагностического центра. 

Основные модальности при МР-сканировании, толщина среза 

Рабочая группа международной противоэпилептической лиги (ILAE) в составе ведущих мировых экспертов-радиологов с целью стандартизации МР- исследований разработала практические рекомендации по минимальэпилептическому сканированию, так называемый HARNESS-MRI протокол. 

Протокол в себя включает: 

– высокоразрешающий 3D Т1-взвешенный протокол с изотропным миллиметровымвокселом (1х1х1 мм) 

– высокоразрешающий 3D Flair-взвешенный протокол (инверсия – восстановление с подавлением сигнала от свободной воды) с изотропным миллиметровым вокселом (1х1х1 мм), в названии в зависимости от типа томографа могут быть CUBE, VISTA, SPACE. 

– высокоразрешающий 2D корональный Т2-взвешенный протокол с субмиллиметровыми срезами (0,4х0,4х2мм) для оценки гиппокампов. 

Как видно из представленных протоколов, минимальная толщина среза на 3D протоколах составляет 1 мм с отсутствием межсрезового расстояния и с формированием кубического воксела с гранью 1 мм, что позволяет уменьшить частичный объемный эффект, загружать программы в нейронавигационные хирургические системы. Для исследования гиппокампов предпочтительно использовать косо-корональные срезы, перпендикулярные длинной оси гиппокампов. 

magnetic resonance imaging spectrum of epileptogenic lesions 1

Пример МРТ позитивных и негативных исследований по HARNESS протоколу. Слева стрелочками указал склероз гипокампа. Справа ФКД левой лобной доли. Все исследования выполнены пациентам с лекарственно резистентной эпилепсией.

HARNESS протокол рекомендуется как для взрослых, так и для детей. В центрах, занимающихся эписканированием, HARNESS-протоколы используются как основа, дорабатываются и модернизируются под конкретные условия сканирования. В настоящее время в ряде центров России внедрены в клиническую практику сверхвысокоразрешающие варианты МР-сканирования с минимальной толщиной среза до 0,6 мм (конечно, получение таких изображений влечет за собой удлинение времени сканирования). В целом можно сказать, что МР-сканирование при эпилепсии должно иметь очень высокое качество и контрастность изображения, отчетливо визуализировать кору и кортико-медуллярную демаркацию на всех программах, полностью захватывать весь головной мозг и окружающие структуры черепа.

МР-сканирование в детском возрасте

Особенностью детского возраста является незрелый мозг до 2 лет с физиологической незавершенной миелинизацией белого вещества. В возрасте до 2 лет (у отдельных детей и до 3 лет) белое вещество гемисфер незрелое, что ведет к изменению его сигнальных характеристик. Так, в возрасте до 1 года более информативными являются протоколы с Т1-взвешенностью, т. к. на Т2- протоколах белое вещество гиперинтенсивное, и патологические изменения на этом фоне визуализируются крайне неотчетливо. Ряд авторов предлагают использовать удлинение времени ТR до 6000 ms и более у новорожденных и детей до 6 месяцев для улучшения контрастности между серым и незрелым белым веществом.

Визуализация ФКД

Для оптимизации распознавания потенциально эпилептогенных участков ламинарного кортикального глиоза мы предлагает включать в протокол МР визуализации режимы селективной визуализации продуктов биодеградации крови и внутримозгового и оболочечного кальция (SWI, SWAN, T2*GRE). Кроме того, морфометрический анализ объема субарахноидальных пространств посредством многочисленных средств постпроцессинга позволяет обнаружить неочевидные формы кортикальной атрофии, также значимые в процессах вероятного эпилептогенеза.

В возрасте от 1 года до 2 лет наступает наиболее трудный период для МР- диагностики, так, серое и белое вещество имеют близкие сигнальные характеристики со «стертой» кортико-медуллярной демаркацией во всех типах последовательностей.

В большинстве случаев у детей до 2 лет низко информативен протокол FLAIR, использующий инверсию-восстановление с подавлением сигнала от свободной воды, следовательно, не видны зоны субкортикального или трансмантельногоглиоза, характерные для ФКД.

У детей важно использовать протокол SWI как рутинный, демонстрирующий неоднородности магнитного поля, связанные с кальцификатами или гемосидерозом, что имеет значение в диагностике нейрокутанных синдромов, метаболических нарушений, сосудистых мальформаций, черепно-мозговых травм.

В заключении важно отметить, что наиболее эффективная оценка изменений выявляемых при МРТ исследовании труд не только врача радиолога , но смежных специалистов в области эпилептологии.

источник: Клинические рекомендации по диагностика и лечение резистентных эпилепсий у детей.

♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!