СтатьяВоспалительные миопатии

Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике идиопатических воспалительных миопатий

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ)- гетерогенная группа аутоиммунных заболеваний, общим признаком которых является воспаление поперечно-полосатой мускулатуры с развитием слабости, преимущественно проксимальных групп мышц конечностей. К ИВМ относятся дерматомиозит (ДМ) (в том числе ювенильный и паранеопластический), полимиозит (ПМ), спорадический миозит с включениями (СМВ) и иммуно-зависимая некротизирующая миопатия (ИЗНМ).

ИВМ – относятся к редким заболеваниям, так заболеваемость ДМ 1.4 на 100 000 населения, ПМ 3.8 на 100 000. СМВ наиболее часто встречающаяся миопатия после 50-ти лет. Его распространенность колеблется от 9.3 до 51.3 на миллион лиц после 50-ти лет.

Учитывая редкость ИВМ, разнообразие их клинических проявлений, наличие большого числа нервно-мышечных заболеваний с похожей симптоматикой, а также отсутствие простых диагностических тестов, подтверждающих диагноз, выявление их может представлять определенную сложность.

Длительное время диагноз ДМ и ПМ устанавливался на основании критериев Bohan и Peter 1975г. В 2017г были опубликованы классификационные критерии ИВМ, предложенные EULAR/ACR. Новые критерии впервые рассчитаны и на взрослых, и на детей, а также могут быть применены у больных без биопсии мышц.   Критерии включают две части – клинические признаки и лабораторные и/или морфологические признаки, оцениваемые в баллах. (таблица 1

Если биопсия мышц не проводилась, диагноз вероятной воспалительной миопатии устанавливается при общей сумме балов ≥ 5.5, если данные биопсии учитывались –  при сумме балов ≥ 6.7. Диагноз определенной ИВМ устанавливается без биопсии при сумме балов ≥ 7.5, а с биопсией ≥ 8.7.

Возможность установить диагноз ИВМ без проведения биопсии можно отнести к преимуществам данных критериев, так как биопсия не всегда доступна. Она является инвазивным вмешательством, способным вызвать  осложнения, особенно у больных, получающих ГК, и не всегда является информативной. Диагноз ИВМ достаточно прост в случае классического дебюта заболевания, типичного распределения мышечной слабости, наличия кожных изменений, характерных для дерматомиозита. Однако, при медленно-прогрессирующей мышечной слабости, отсутствии изменений кожи и других признаков системного заболевания клинических (конституциональных симптомов, полиартрита, интерстициального поражения легких или синдрома Рейно) и иммунологических, могут возникать диагностические ошибки. Наиболее сложным в клинической практике может быть дифференциальный диагноз между полимиозитом, спорадическим миозитом с включениями и заболеваниями группы поясно-конечностных мышечных дистрофий (ПКМД) с поздним дебютом. Так у пациентов с ИВМ и ПКМД отмечается прогрессирующая мышечная слабость, повышен уровень мышечных ферментов, миографическая картина характеризуется первично-мышечным уровнем поражения, а световая микроскопия может выявлять признаки мышечного воспаления. Маммен проанализировал, какие варианты невоспалительных миопатий наиболее часто могут имитировать ПМ. Наиболее часто за ПМ принимают дисферелинопатию, калпаинопатию и лице-лопаточно-плечевую мышечные дистрофии, т.к. при данных заболеваниях в мышечном биоптате можно выявить признаки воспаления. Также диагноз ПМ может быть ошибочно установлен при гликогенозах (болезнь МакАрдла, Помпе). СМВ также часто принимают за ПМ, что приводит к необоснованному назначению глюкокортикоидов этой категории больных. А гипотиреоидная и самолимитирующаяся статиновая миопатия могут быть неверно трактованы как ИЗНМ. У ревматолога также возникают сложности в дифференциальном диагнозе ПМ с другими нервно-мышечными заболеваниями, для которых характерен иной, не мышечный уровень поражения периферического нервно-мышечного аппарата (болезнь двигательного нейрона, нарушение нервно-мышечной передачи, или полинейропатии), для которых также типично развитие мышечной слабости и, изредка, может встречаться повышение уровня «мышечных» ферментов. В таких случаях осмотр невролога и комплексное электромиографическое (ЭМГ) исследование позволяет исключить ПМ. В тоже время, в редких случаях ПМ может иметь медленно-прогрессирующее течение, в связи с чем пациенту предполагают наследственный характер болезни и иммуносупрессивная терапия не назначается вовремя. Таким образом, врачи ревматологи и неврологи нуждаются в дополнительных методах обследования, позволяющий оценить состояние мышц. В клинической практике используются различные методы визуализации мышц, основным из которых является магнитно-резонансная томография.

Более 20 лет при нервно-мышечных заболеваниях в клинической практике используется МРТ скелетных мышц. Данный метод дает объективную информацию о локализации и распространенности, симметричности патологического процесса, а также выявляет гипо- или гипертрофии различных мышц или мышечных групп. С помощью МРТ возможно более точно оценить избирательность поражения отдельных мышц в составе мышечных групп, которая не всегда выявляется при клиническом неврологическом обследовании. МРТ мышц — неинвазивный диагностический метод, позволяющий четко разграничить анатомические структуры исследуемой области: можно выделить отдельные мышцы, сосудисто-нервные пучки, подкожно-жировую  клетчатку, фасции, кости. Кроме анатомических характеристик, МРТ позволяет оценить некоторые патофизиологические нарушения, в частности дегенеративные изменения, жировое замещение мышцы, наличие отека и воспалительных изменений скелетной мускулатуры. С помощью МР-томографа во фронтальной и аксиальной ориентации срезов и использованием Т1- и Т2-импульсных последовательностей мышц бедра и голени у больных с миопатиями получают серию изображений, позволяющий оценить состояние основных анатомических структур. Наиболее часто, в диагностике мышечных заболеваний используют аксиальную ориентацию срезов.  Т1 взвешенное изображение позволяет оценить структуру мышц, их размер. Режим STIR (short tau inversion recovery) – приводит подавлению сигнала от жира, что позволяет отличить отек мышцы от жирового замещения. Применения режима STIR необходимо при диагностике ИВМ, т к позволяет визуализировать типичный для этой группы болезни воспалительный мышечный отек.

МР-последовательности и основные характеристики сред

При проведении МРТ основными анализируемыми параметрами являются мышечный отек (STIR), жировая дегенерация мышечной ткани и изменение размера мышц.

Мышечный отек – это неспецифический симптом, который может выявляться при ряде состояний: миозиты (аутоиммунный, инфекционный, саркоидный), рабдомиолиз, диабетический мионекроз, сосудистое повреждение (сосудистый инсульт), травматическое повреждение, после чрезмерной физической нагрузки, ранняя стадия оссифицирующего миозита, подострая денервация и радиационная травма.

MYO-MRI 2
Замещение мышц жировой тканью. Жировое замещение мышц может возникать как при первично-мышечных заболеваниях (наследственных мышечных дистрофиях), так и при хронических денервационных процессах (нейрональных заболеваниях, полинейропатиях), а также при длительной иммобилизации и на фоне приема глюкокортикоидов. Анализируется паттерн распределения данных изменений в мышцах у пациентов с миопатиями, что позволяет предположить нозологическую принадлежность мышечного заболевания и определить объем генетического исследования. Для определения степени дегенерации мышечной ткани при миопатиях используют шкалу E. Mercuri, в которой анализируются поперечные срезы мышц бедра и голени в режиме Т1.
Увеличение в размерах мышц, масс-эффект. Увеличение в размерах мышц может выявляться при пиомиозите, абсцессах, паразитарных заболеваниях, повреждениях (гематома), оссифицирующем миозите, мионекрозе, доброкачественных и злокачественных опухолях, фокальном пролиферативном миозите.
Преимуществом МРТ является большой объем анализируемых мышц, в отличие от мышечной биопсии, когда маленький по размеру биоптат берут из одной мышцы. В любом случае, при планировании выполнения биопсии мышц целесообразно провести МРТ, для более точного определения места взятия биоптата. При проведении биопсии важно, чтобы мышца имела признаки активного воспаления, но при этом с сохраненную мышечную структуру в Т1, т.к. при выраженным замещении мышцы жиром биопсия не информативна (что имеет значение в диагностике СМВ). Важно, что при подозрении на полимиозит, а МРТ следует направлять тех пациентов, у которых проведено ЭМГ исследование, и подтвержден первично-мышечный уровень поражения, т к при развитии денервации при МРТ может выявляться отек мышц, что может привести к неверной трактовке данного феномена и диагностическим ошибкам. Для оценки состояния мышц чаще всего проводится исследование мышц бедер и голеней, но имеется методика выполнения МРТ всего тела. Так, Huang и соавт. провели МРТ всего тела у 129 пациентов с ПМ и ДМ и у 105 пациентов выявили воспалительный отек мышц. Кроме этого были обнаружены 38 случаев интерстициального поражения легких, 12 опухолей (в том числе 5 злокачественных) и у больных 15 – остеонекроз костей. Таким образом, МРТ всего тела позволяет, наряду с отеком мышц, выявить ряд состояний, очень важных и актуальных для пациентов с ДМ и ПМ как в плане оценки состояния, так и терапии. В практическом отношении следует учитывать, что с целью дифференциального диагноза у пациентов с мышечными дистрофиями используется, как наиболее информативная, МРТ мышц бедер и голеней, поэтому в сложных дифференциально-диагностических случаях предпочтение следует отдать именно исследованию мышц нижних конечностей (бедра и голени). Интересно, что в отличие от наследственных миопатий, у больных ДМ/ПМ при исследовании в режиме Т1 в клинически слабых мышцах патологические изменения не выявляются (в течение первых лет от начала заболевания). Исключения составляют СМВ и некротизирующая миопатия, при которых параллельно с признаками воспаления, появляется жировая дегенерация мышцы.
Особенности МРТ в группе ИВМ: Важно подчеркнуть, что МРТ позволяет различить паттерны распределения поражения при разных клинических вариантах ИВМ. Так, при ДМ имеет место периферический отек мышц с паттерном по типу медовых сот, а также подкожный и фасциальный отек, тогда как для ПМ более характерны пятнистый или «туманный» паттерн распределения отека. При анализе МРТ картины мышц бедра у большой группы больных с различными клиническими вариантами ИВМ (101 с ИЗНМ, 176 ПМ, 219 ДМ, 17 пациентов с амиопатическим ДМ и 153 с СМВ) было показано, что в сравнении с пациентами с ДМ и ПМ у пациентов с ИЗНМ отмечается более выраженный мышечный отек, особенностью этих пациентов было раннее появление жирового замещения мышц и атрофии. Жировое замещение в первую очередь, затрагивало латеральный ротатор и ягодичные мышцы. Отек фасций наиболее характерен для пациентов с ДМ. Пациенты с ДМ и ПМ имели более сохранные мышцы бедер, по сравнению с пациентами с ИЗНМ.
Для СМВ типично сочетание как воспалительных изменений (которые выявляются при исследовании в режиме STIR), так и мышечной дегенерации с замещением жировой тканью мышечной. Для СМВ, как и для наследственных миопатий, типична избирательность поражения. Наиболее пораженными мышцами при СМВ четырехглавая мышца (за исключением относительно сохранной прямой мышцы бедра) и медиальная головка икроножной мышцы. Также для СМВ типичным является асимметричность поражения – на доминирующей стороне мышцы отличаются большей сохранностью. Tasca и соавт. выполнили МРТ мышц 17 пациентам с достоверным СМВ, 2 с вероятным СМВ и 118 пациентам с другими миопатиями. Были получены результаты, выявившие особенности поражения мышц при этом заболевании, свидетельствующие о высокой информативности данного метода в диагностике СМВ. Таким образом, МРТ мышц является надежным инструментом для пациентов с подозрением на СМВ, и м б особенно полезным у пациентов с ранней стадией заболевания, когда еще отсутствуют все типичные морфологические признаки этого заболевания. Продолжается сравнение информативности МРТ и биопсии мышц. В этом плане интересные данные получены норвежскими учеными, которые проанализировали 230 пациентов с ДМ и ПМ и выявили, что у 87% пациентов с полимиозитом и 82% пациентов с дерматомиозитом имеют место изменения по результатам МРТ, тогда как достоверные морфологические признаки получены у 70% пациентов с ПМ и 70% пациентов с ДМ. Для полимиозита и дерматомиозита типичным является повышение МР- сигнала в режиме STIR, что отражает наличие воспалительного отека в них. При ДМ признаки воспаления могут выявляться в коже и подкожно-жировой клетчатке (что отражает наличие панникулита в рамках ДМ). Учитывая высокую частоту выявления патологических изменений в мышцах при МРТ обсуждается возможность включения МРТ в диагностические критерии ИВМ. Недостатком данного метода исследования при ИВМ является отсутствие патогномоничных для ПМ и ДМ изменений. Для ВМ характерно наличие мышечного отека, который выглядит как усиление сигнала в режиме STIR, однако аналогичные изменения могут выявляться при денервационных процессах, повреждении, ишемии, мионекрозе и после чрезмерных физических нагрузок.

Клинический пример №1. Полимиозит. Пациентка Ф 73 лет: Впервые консультирована ревматологом в сентябре 2014г, когда стала отмечать небольшую мышечную слабость в мышцах бедер, тогда имели место жалобы на утомляемость и общую слабость. В течение 2014г года отмечала некоторое уменьшение мышечной силы, хотя при этом активно двигалась, могла поднять внука, но изредка чувствует неустойчивость при приседании на низкое и стало труднее вставать с низкого стула. В сентябре 2013г впервые в биохимическом анализе отмечались повышение АЛТ до 87 АСТ до 80 ед (КФК не исследовано), калий, СРБ – норма, Препараты, в том числе статины не принимает. В дальнейшем АЛТ и АСТ продолжало нарастать, уровень калия в норме, незначительная ТТГ 4,45 (норма до 4). 27.08.14 КФК 4340, миоглобин 849 (норма 73), АЛТ 232, АЛТ 158, ЛДГ креатинин 88, мочевина 4,8, о. белок 67г/л, СРБ в норме, калий 4,4, онкомаркеры в норме. Общий анализ мочи – норма, в повторном анализе 240, АСТ 153, КФК 3850, ЛДГ 1362. При осмотре в сентябре 2014: нормального питания. Кожные покровы чистые, мышечная сила 10 баллов во всех группах мышц. Чувствительных нарушений нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тогда мышечная слабость отсутствовала, пациентка была направлена к неврологу при и ЭМГ – признаки генерализованного активного первично-мышечного процесса, проведено МРТ мышц: практически норма, минимальный отек мышц в STIR. К лету 2015г пациентка не могла встать с корточек. С ноября 2015г – значительное прогрессирование мышечной слабости в мышцах плечевого пояса и бедер, туловища, стало трудно вставать с низкого стула, причесываться, снимать одежду через голову, (КФК 9500ед). Повторно МРТ выявило значительное повышение МР сигнала от мышц бедер и голеней. Проведен онкопоиск: гастроскопия, маммография, УЗИ полости малого таза, ранее КТ органов брюшной полости – без признаков ЗНО. При осмотре: Нормального питания, походка миопатическая, со стула встает с приемами Говерса, руки выше горизонтального уровня поднимает с затруднением. Мышечная сила снижена в дельтовидых и трехглавых мышцах до 6 баллов, в подвздошно-поясничных, четырехглавых мышцах до 7 баллов, в двуглавой мышце бедра до 8 баллов, при перемене положения из горизонтального в вертикальное положение – пользуется вспомогательными приемами.

МРТ мышц 3
У пациентки на основании типичного распределения мышечной слабости, повышения уровня мышечных ферментов, активного первично-мышечного процесса по и ЭМГ и МР признаков отека мышц, без изменений их структуры в режиме Т 1 диагностирован полимиозит. Терапия высокими дозами глюкокортикоидов привела к нормализации мышечной силы в течение 6-и месяцев. Особенностью случая является медленное развитие мышечной слабости, что при полимиозите встречается редко.
Клинический пример № 2. Пациент 60 лет. Жалобы на слабость в мышцах бедер (трудно встать со стула, невозможно встать с корточек, встать на пятки, на носки, слабость в мышцах рук – трудно удержать в руках тяжелый предмет). Болен в течение 5-ти лет, отмечается медленно-прогрессирующая слабость в мышцах бедер, в течение 2-х лет – слабость в мышцах предплечий. При обследовании уровень КФК максимально 1100ед/мл. и-ЭМГ: признаки генерализованного первично-мышечного процесса, низкой активности. При осмотре: Кожные покровы чистые, походка миопатическая, при ходьбе переразгибание в коленных суставах. Отмечается выраженная асимметричная гипотрофия мышц бедер (более выражена слева – пациент правша) и начинающаяся гипотрофия мышц сгибателей запястья (также больше выражена слева). Мышечная сила снижена в трехглавых мышцах плеча до 7 баллов, в дельтовидных мышцах до 9 баллов, в сгибателях запястья до 7 баллов, в четырехглавых мышцах бедра до 5 баллов, в двуглавоых мышцах бедра до 8 баллов в передней большеберцовой мышц.
На основании клинической картины (медленно-прогрессирующая мышечная слабость, асимметричная, более выраженная на недоминирующей стороне, с преимущественным вовлечением четырехглавых мышц бедер и мышц, сгибателей запястья и пальцев кистей у пациента, старше 50 – т лет), результатов исследований (умеренное повышение уровня КФК), генерализованного первично-мышечного процесса по иЭМГ и типичной МР картины установлен диагноз спорадического миозита с включениями. Терапия глюкокортикоидами не показана.
МРТ мышц 2
Клинический пример № 3. Пациентка Б. 35 лет. Жалобы на нарушение походки, слабость в мышцах бедер (трудно ходить по лестнице. В течение 3-х лет у пациентки отмечается повышение уровня АЛТ до 134 ед/л (норма до 40) и АСТ до 118 ед/л (норма до 40). В течение 2-х лет отмечает нарушение походки, затруднения при ходьбе по лестнице, хотя и ранее испытывала затруднения при занятии физкультурой (приседания). При обследовании КФК 5000 ед/мл, и ЭМГ: картина генерализованного первично-мышечного процесса, активного. При осмотре: кожные покровы чистые, походка миопатическая, со стула встает с приемами Говерса, мышечная сила максимально снижена в ягодичных мышцах (до 5 баллов), в четырехглавых и двуглавых мышцах бедер, подвздошно-поясничных мышцах – 8 баллов, в руках – мышечная сила в норме.
Учитывая МР-картину было проведено генетическое обследование, подтвердившее наличие ПКМД. Наряду с МРТ в последние годы активно внедряются другие инструментальные методы мышечной визуализации.
МРТ мышц
МР-спектроскопия: метод МР исследования, основанный на определении концентрации различных веществ в тканях, что открывает новые возможности для исследования мышц. С совершенствованием МР-сканнеров и использованием аппаратов с высоким магнитным полем метод становится более доступным. Использование МРС может расширить представления о процессах, происходящих в воспаленной мышце, а также улучшит дифференциальную диагностику между мышечным воспалением и повреждением. В настоящее время ведутся предварительные исследования клинического значения МРС при ИВМ. В небольшом исследовании Subhawong et al. продемонстрировали повышение содержания внутримышечного креатина в мышцах у пациентов с ИВМ с аномальным сигналом STIR.16 Интересно, что даже у пациентов с ВМ с нормальными МР-изображениями было выявлено увеличение внутримышечного креатина по сравнению с пациентами контрольной группы. Эти предварительные результаты показывают возможность МРТ в диагностике ИВМ.
УЗИ мышц. Ультразвуковое исследование может быть полезно при оценке пациентов с ИВМ. Низкая стоимость и возможность использовать этот метод непосредственно у постели больного являются значительным преимуществом, по сравнению с МРТ. Его также можно использовать для идентификации пиомиозита.26 При МРТ у пациентов с СМВ было выявлено раннее вовлечение глубокого сгибателя пальцев кистей, что можно выявить и при проведении ультразвукового исследования. Noto et al. показали, что у большого процента пациентов с СМВ наблюдаются аномалии интенсивности УЗ-сигнала по сравнению с пациентами с ПМ, ДМ или боковым амиотрофическим склерозом. Они также показали, что более высокая интенсивность эхо-сигнала от глубокого сгибателя пальцев, в сравнении с локтевым сгибателем пальцев, является очень чувствительным и специфичным для пациентов с СМВ.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – метод, который редко используется при аутоиммунных заболеваниях. Тем не менее, имеются работы, посвященные определению места ПЭТ в диагностике ИВМ. Pipitone et al. Обследовали небольшую группу пациентов с ДМ и ПМ, и смогли продемонстрировать повышенное поглощение 18-фтордезоксиглюкозы в мышцах этих пациентов, по сравнению с пациентами контрольной группы. Однако они не проводили корреляцию поглощения РФП с показателями МРТ, мышечной силой и уровнем КФК. Tanaka et al. проанализировали группу из 20 пациентов с ПМ и ДМ, у которых была выполнена ПЭТ до начала лечения. Исследователи выявили корреляцию уровня поглощения 18-фтордезоксиглюкозы мышцами с уровнем мышечных ферментов и ММТ. 19 ПЭТ / КТ при ИВМ имеет преимущество, т.к. одновременно позволяет выявить мышечное воспаление, провести скрининг злокачественных новообразований и интерстициального поражения легких. Таким образом, предположительно ПЭТ/КТ может теоретически выполнить одновременно 3 важные задачи у пациента с ДМ/ПМ – подтверждение мышечного воспаление, скрининг на наличие злокачественной опухоли и интерстициального заболевания легких, может снизить количество тестов, которые пациент должен пройти. Но цена исследования и высокая лучевая нагрузка ограничивают рутинное назначение данного обследования.
Заключение: МРТ мышц бедер и голеней – это современное неинвазивное исследование, которое позволяет получить общую картину состояния мышц нижних конечностей, в отличие от биопсии, когда анализируется небольшой участок одной мышцы. Исследование позволяет дифференцировать воспалительные изменения в мышцах, типичные для ПМ и ДМ, от жирового замещения мышечной ткани, которые характерны преимущественно для ПКМД и СМВ, проанализировать паттерн распределения мышечного повреждения. Кроме того, МРТ позволяет сориентироваться при принятии решения о месте взятия биопсии, т.е. мышца должна иметь признаки повреждения, но не конечной стадии болезни, когда проведение биопсии малоинформативно. МРТ целесообразно назначать пациентам с прогрессирующей мышечной слабостью и увеличением уровня мышечных ферментов, при подтверждении первично-мышечного уровня поражения по данным и ЭМГ. Однако следует иметь ввиду, что под усилением сигнала в режиме STIR может скрываться не только мышечное воспаление, но и ишемические нарушения, последствия чрезмерной физической нагрузки. Таким образом, МРТ мышц бедер и голеней может занять важное место в инструментальной диагностике ИВМ. Однако, несмотря на все достоинства метода, только тщательное клиническое обследование пациента, анализ динамики симптомов оценка паттерна распределения мышечной слабости, а также скурпулезное лабораторное и инструментальное обследование помогает врачу не ошибиться при диагнозе заболевания из группы ИВМ
Авторы: д.м.н. Ананьева Л.П. Хелковская-Сергеева А.Н. Казаков Д.О. Насонов Е.Л.