Миелит
Это воспаление спинного мозга, захватывающее, как правило, большую часть его поперечника с поражением как серого, так и белого вещества. Воспаление, ограниченное несколькими соседними сегментами, обозначают как поперечный миелит. При рассеянном миелите очаги поражения локализуются на нескольких уровнях спинного мозга.
Этиология
В половине случаев при изолированном воспалении спинного мозга причину заболевания выяснить не удается. Причиной острого миелита может быть инфекция вирусом опоясывающего герпеса, реже цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна–Барр или микоплазмой. Вирус простого герпеса 2-го типа вызывает рецидивирующий крестцовый миелит, возникающий на фоне обострения генитального герпеса. Миелит может быть также связан со СПИДом, нейроборрелиозом, нейросифилисом. Бактериальные миелиты могут возникать при менингококковом и других гнойных менингитах, при остеомиелите позвоночника и проникающих травмах. Возможен и гематогенный занос гноеродной инфекции в спинной мозг. Миелит, возникающий в рамках острого или подострого рассеянного энцефаломиелита, имеет параинфекционный либо поствакцинальный характер. Острое поражение поперечника спинного мозга иногда может быть первым проявлением рассеянного склероза. В ряде случаев миелит бывает вызван системными заболеваниями, в частности васкулитами или саркоидозом. Подострый некротический миелит может быть вариантом паранеопластического синдрома.
Патоморфология
Чаще всего воспалительный процесс при миелите локализуется в нижнегрудном отделе спинного мозга. При осмотре пораженный участок мозга отечен, гиперемирован, а в наиболее тяжелых случаях отмечается его размягчение – миеломаляция. При микроскопическом исследовании выявляют воспалительную инфильтрацию мягкой оболочки спинного мозга. Мозговая ткань отечна, инфильтрирована лимфоидными клетками, отмечаются изменения нервных волокон и нейроцитов разной степени, вплоть до их гибели. Сосуды пораженной области тромбированы, наблюдаются периваскулярные инфильтраты. При гнойной инфекции их очага поражения может быть выделен возбудитель. В поздних стадиях на уровне поражения формируется глиальный рубец. При подростковом некротическом миелите на вскрытии находят обширные очаги некроза, полости и нередко тромбоз поверхностных и глубоких вен спинного мозга.
Клиническая картина
Миелит возникает остро или подостро, нередко на фоне общеинфекционных симптомов (подъем температуры тела, недомогание, озноб). Появляются боли в спине, иррадиирующие в зоны иннервации пораженных корешков. В этих же зонах могут возникать и парестезии. Вслед за болевым синдромом ниже уровня спинального поражения развиваются параличи, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства. Симптоматика часто асимметрична и может нарастать в течение нескольких часов или дней, приводя к нижней параплегии или тетраплегии, парестезии, задержке мочи, нарушению функции кишечника. В остром периоде независимо от уровня поражения параличи носят вялый характер: тонус в парализованных конечностях снижен, сухожильные рефлексы вызываются с трудом или отсутствуют. Однако уже на ранних стадиях болезни обнаруживают симптом Бабинского. При миелите шейной и грудной локализации через несколько дней вялые парезы постепенно трансформируются в спастические.
Функция задних столбов, особенно на ранней стадии, может оставаться сохранной, но иногда отмечаются парциальные формы заболевания с селективным поражением именно задних столбов, возможно поражение лишь половины поперечника спинного мозга с развитием синдрома Броун-Секара.
Как правило, страдает трофика, в результате чего быстро развиваются пролежни. В тяжелых случаях миелит осложняется септикопиемией, входными воротами суперинфекции служат в первую очередь пролежни и мочевыводящие пути. В ЦСЖ обычно отмечаются повышенное содержание белка и плеоцитоз – нейтрофильный при пиогенной инфекции и лимфоцитарный в случаях вирусной или аллергической природы болезни. При пробе Квеккенштедта обычно обнаруживают нормальную проходимость подпаутинного пространства; лишь изредка выявляется блок, обусловленный либо резким отеком спинного мозга (отечный, псевдотуморозный миелит), либо спаечным процессом. Течение заболевания может быть различным. В благоприятных случаях по миновании острого периода процесс стабилизируется, а в дальнейшем спинальная симптоматика в той или иной степени регрессирует. В части случаев пожизненно сохраняется картина поперечного поражения спинного мозга. В злокачественных случаях наблюдается восходящее прогрессирование миелита, при котором воспаление может распространяться на мозговой ствол.
Подострый некротический миелит чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, нередко с хроническим легочным сердцем. Клиническая картина характеризуется нарастающим спастико-атрофическим парезом ног, вариабельными расстройствами чувствительности и тазовыми нарушениями. Поражение нижних отделов спинного мозга и конского хвоста нарастает в течение нескольких лет, постепенно распространяется вверх. В ЦСЖ повышено содержание белка.
Диагноз
Диагноз устанавливают на основании общеинфекционных симптомов, сочетающихся с развитием острого поражения поперечника спинного мозга. Наибольшие трудности представляет дифференцирование поперечного миелита с эпидуритом, так как клиническая картина их сходна. Решающее диагностическое значение имеет МРТ или миелография. При спондилографии в случае эпидурита могут выявляться признаки остеомиелита, однако чаще патологии не обнаруживают. Решающую роль играет субокципитальная или шейная миелография, при которой в случае эпидурального абсцесса обнаруживают полную или частичную блокаду подпаутинного пространства. Поясничная пункция при подозрении на эпидуральный абсцесс, локализующийся в нижнегрудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, абсолютно противопоказана. В сомнительных случаях оправдана ламинэктомия для исключения эпидурального абсцесса, запоздалое удаление которого чревато необратимым поражением спинного мозга. Сходную с миелитом картину могут давать злокачественные опухоли эпидурального пространства и спинальный инсульт.
Апоплектиформное поражение поперечника спинного мозга, обусловленное метастазом, обычно развивается на фоне значительного исхудания больного, землистой окраски кожных покровов, анемии и резкого увеличения СОЭ. Спондилограммы во многих случаях не выявляют деструкции при метастазах в позвоночник. Подтверждает метастатическое поражение обнаружение висцеральной карциномы. Спинальный инсульт (чаще инфаркт, реже – гематомиелия), в отличие от миелита, не сопровождается общеинфекционными симптомами. Кроме того, большинство инфарктов возникает в бассейне передней спинномозговой артерии, что клинически проявляется поражением передних 2/3 спинного мозга при интактности задних столбов. Наличие патологических рефлексов, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства позволяют дифференцировать миелит от синдрома Гийена–Барре. Если миелит формируется как составная часть острого рассеянного энцефаломиелита, то диагностика облегчается наличием супраспинальных синдромов. При оптикомиелите диагноз не вызывает затруднений, если развитию миелита предшествует неврит зрительного нерва (II). О связи поражения спинного мозга с рассеянным склерозом свидетельствуют симптомы поражения головного мозга. Очень редко возбудитель миелита может быть установлен при исследовании ЦСЖ с помощью ПЦР или серологических проб.
Лечение и прогноз
Терапия зависит от этиологии миелита. При параинфекционных или поствакцинальных миелитах в отсутствие противопоказаний показано введение больших доз кортикостероидов с последующим переходом на пероральный прием преднизолона и постепенным снижением дозы. При миелите, вызванном вирусами простого или опоясывающего герпеса, назначают ацикловир, при микоплазменной инфекции – доксициклин. Независимо от природы миелита решающее значение имеют постоянный уход за кожей и регулярное опорожнение мочевого пузыря, раннее реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия).
Прогноз зависит от этиологии миелита и его тяжести. Пиогенные миелиты обычно имеют неблагоприятный исход. Очень плохой прогноз и при восходящих формах миелита. Однако ИВЛ позволяет спасти часть больных. Грубое поражение поперечника спинного мозга часто осложняется септикопиемией, значительно отягощающей прогноз. При миелите в рамках острого рассеянного энцефаломиелита в трети случаев наблюдается полное восстановление, еще у одной трети – частичное, у остальных неврологический дефект остается неизменным. Если неврологические расстройства сохраняются более 3 мес., то прогноз восстановления плохой.