Киста кармана Ратке (ККР; лат. cysta fissurae Rathkei; англ. Rathke cleft cyst, RCC) — это доброкачественное, кистозное, эпителиально-выстланное образование, локализующееся преимущественно в области турецкого седла и супраселлярного пространства, возникающее из эмбриональных остатков кармана Ратке (Rathke’s pouch) — выпячивания первичной ротовой эктодермы, из которого в процессе нормального эмбриогенеза формируется передняя доля гипофиза (аденогипофиз). Киста образуется при нарушении облитерации просвета кармана Ратке и постепенном накоплении в нём муцинозного или серозного секрета, продуцируемого сохранившимся эпителием.

В большинстве случаев киста кармана Ратке представляет собой случайную находку при нейровизуализации, выполняемой по другим показаниям, и не сопровождается клинической симптоматикой. Однако при значительном увеличении кисты (более 10 мм) или её супраселлярном распространении могут развиваться компрессионные, нейроофтальмологические и эндокринные нарушения, требующие дифференциальной диагностики с краниофарингиомой, кистозной аденомой гипофиза, арахноидальной и эпидермоидной кистами, а также с другими патологическими образованиями хиазмально-селлярной области.

Термин «Rathke cleft cyst» был введён в медицинскую литературу для описания доброкачественных кистозных образований, возникающих из остатков эмбрионального кармана, описанного в XIX веке немецким анатомом и эмбриологом Мартином Генрихом Ратке (Martin Heinrich Rathke, 1793–1860). В русскоязычной литературе также используются эквивалентные термины: «киста Ратке», «эпителиальная киста гипофиза», «интраселлярная киста», «эпидермоидная киста кармана Ратке», что отражает многолетнюю дискуссию о гистогенезе и классификации этих образований [1, 2, 3].

Согласно классификации опухолей центральной нервной системы Всемирной организации здравоохранения (WHO Classification of CNS Tumors, 5-е издание, 2021), киста кармана Ратке отнесена к доброкачественным кистозным образованиям селлярной области и не рассматривается как истинная опухоль [4]. Это имеет важное клиническое значение, поскольку определяет тактику ведения и прогноз заболевания, существенно отличающийся от новообразований гипофиза и краниофарингиом.

Эпидемиология

Киста кармана Ратке является одной из наиболее часто встречающихся патологий селлярной области. По данным крупных аутопсийных исследований, микроскопические кисты кармана Ратке обнаруживаются у 2–26% обследованных лиц, при этом подавляющее большинство из них имеют бессимптомное течение и не диагностируются при жизни пациента [5, 6]. Следует подчеркнуть, что в аутопсийных сериях учитываются только микроскопические кисты, в то время как клинически значимые ККР, требующие медицинского вмешательства, встречаются значительно реже.

В нейрохирургических сериях частота ККР составляет 6–10% от всех образований хиазмально-селлярной области, подвергнутых хирургическому лечению транссфеноидальным доступом [3, 7, 8]. По данным крупных радиологических исследований, при выполнении МРТ головного мозга по различным показаниям частота случайного выявления ККР составляет 1–9% [9, 10]. Эти существенные различия в частоте выявления обусловлены неоднородностью исследуемых популяций, разрешающей способностью используемых томографов и критериями диагностики.

Средний возраст выявления ККР приходится на 30–50 лет, однако киста может быть обнаружена в любом возрасте, включая детский [11, 12]. В педиатрической популяции ККР встречаются значительно реже и составляют не более 5–10% от всех случаев, при этом их клинические проявления и рентгенологическая картина имеют ряд особенностей [11]. Среди пациентов с симптоматическими кистами преобладают женщины, что особенно заметно в возрастной группе 30–50 лет; соотношение женщин и мужчин составляет примерно 2:1, по данным большинства крупных ретроспективных исследований [6, 13, 14]. При случайном выявлении микроскопических кист в аутопсийном материале половое распределение, как правило, равномерное, что свидетельствует о возможной гормональной зависимости роста клинически значимых образований и более высокой склонности к манифестации у женщин репродуктивного возраста [5, 6].

Этнические и географические различия в частоте ККР не установлены: заболевание с одинаковой частотой встречается во всех этнических группах и географических регионах [8, 15]. Случаи семейной предрасположенности к ККР крайне редки и описаны преимущественно в виде отдельных наблюдений; крупные эпидемиологические исследования, убедительно подтверждающие наследственный характер заболевания, в современной литературе отсутствуют [16]. Имеются единичные описания сочетания ККР с синдромами множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1), однако причинно-следственная связь между этими состояниями окончательно не установлена [17].

Этиология и патофизиология

Формирование аденогипофиза и, соответственно, кармана Ратке происходит на 4–5 неделе эмбрионального развития человека. В этот период из крыши первичной ротовой полости (стомодеума) образуется дивертикул — так называемый карман Ратке, который растёт дорсально в направлении основания развивающегося мозга, где встречается с нисходящим выпячиванием воронки (infundibulum) — зачатком нейрогипофиза [18, 19]. Этот процесс тесно координирован с развитием других структур основания черепа и носит название «индукция гипофиза».

В норме на 6–8 неделе эмбриогенеза карман Ратке теряет связь с ротовой полостью, и его просвет облитерируется. Оставшаяся эпителиальная выстилка формирует переднюю долю гипофиза, а также может сохраняться в виде тонкой эпителиальной щели между адено- и нейрогипофизом — так называемой остаточной щели Ратке (Rathke’s cleft) [18, 19, 20]. Параллельно из воронки формируются задняя доля гипофиза, ножка и срединное возвышение. Нарушение нормальной облитерации просвета кармана Ратке, по-видимому, лежит в основе формирования кистозных образований.

Считается, что ККР развивается из остатков эпителия кармана Ратке, который в норме должен полностью редуцироваться. Сохранение эпителиальной выстилки приводит к постепенному накоплению секрета (слизе- или серозоподобного), продуцируемого бокаловидными клетками, что и формирует кистозную полость [1, 20]. Это подтверждается гистологическими исследованиями, выявляющими типичный эпителий кармана Ратке в стенке кисты.

Гистологически стенка ККР представлена однослойным или многослойным эпителием, который может быть кубическим, цилиндрическим или плоским. Нередко эпителий формирует ресничные и бокаловидные клетки, продуцирующие муцин. Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой могут обнаруживаться воспалительные инфильтраты, особенно при наличии симптоматических или рецидивирующих кист [20, 21].

Характерной гистологической особенностью ККР является наличие белковых и муциновых конгломератов в полости кисты, которые на МРТ визуализируются как внутриполостной узел (intracystic nodule) — высокоспецифичный диагностический признак [22, 23]. Эти конгломераты могут состоять из белков, холестерина, продуктов распада клеток и слизистого секрета. В некоторых случаях обнаруживаются кальцификаты, однако их наличие встречается значительно реже, чем при краниофарингиомах.

Воспалительные изменения стенки ККР могут быть выражены в различной степени. У пациентов с рецидивирующим течением заболевания и после предшествующих хирургических вмешательств в стенке кисты часто обнаруживается хроническое воспаление с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, фиброзом и гранулёматозной реакцией [21, 24]. Эти изменения, по-видимому, способствуют рецидиву заболевания и могут влиять на эффективность хирургического лечения.

Современные иммуногистохимические исследования стенки ККР выявили характерный профиль экспрессии маркеров, отличающий эти образования от аденом гипофиза и краниофарингиом. Эпителий стенки ККР экспрессирует цитокератины (CK) 8 и 18, что характерно для эпителия, происходящего из ротовой эктодермы, в отличие от цитокератинов 7 и 20, типичных для аденокарцином различной локализации [21, 24]. Также в стенке ККР обнаруживается положительная экспрессия эпителиального мембранного антигена (EMA) и негативная реакция на маркеры нейроэндокринной дифференцировки (хромогранин А, синаптофизин), что подтверждает эпителиальное, а не нейроэндокринное происхождение.

Молекулярные исследования последних лет не выявили специфических генетических мутаций, характерных для ККР. В отличие от краниофарингиом, в ККР не обнаруживается мутаций гена CTNNB1 (β-катенин) или BRAF V600E, что является важным дифференциально-диагностическим признаком, особенно в сложных клинических случаях, требующих гистологической верификации [4, 46]. Пролиферативная активность эпителия ККР, оцениваемая по индексу Ki-67, как правило, крайне низкая (менее 1%), что соответствует доброкачественной природе заболевания.

Точные механизмы роста ККР до конца не установлены. Предполагается, что в основе увеличения кисты лежат следующие процессы [3, 13, 25]:

• Постепенное накопление секрета бокаловидными клетками эпителия (характерно для муцинозных кист).
• Осмотическое привлечение жидкости за счёт различия онкотического давления внутри полости кисты и окружающих тканей.
• Повторные микрокровоизлияния в полость кисты с последующим накоплением продуктов распада крови (характерно для геморрагических ККР).
• Воспалительные изменения стенки кисты с вторичным нарушением целостности эпителия и изменением проницаемости.
• Пролиферация эпителия стенки кисты, наблюдаемая в ряде случаев.
• Гормональная стимуляция — у пациентов с сопутствующими гормональными нарушениями (гиперпролактинемия, приём эстрогенов) отмечается тенденция к более быстрому росту кист, что свидетельствует о возможной гормональной зависимости.

Увеличение кисты приводит к компрессии окружающих структур — аденогипофиза, ножки гипофиза, хиазмы, III желудочка и кавернозных синусов. Это обусловливает основные клинические проявления заболевания [3, 14]. Скорость роста ККР варьирует в широких пределах: от стабильного состояния на протяжении многих лет до быстрого увеличения, приводящего к выраженным клиническим проявлениям в течение нескольких месяцев.

Макроскопически ККР представляет собой округлое или овальное образование с гладкой поверхностью, заполненное прозрачной, слегка мутной или окрашенной кровью жидкостью. Содержимое кисты может варьировать от бесцветного серозного до густого муцинозного с включениями белковых конгломератов. Цвет жидкости в геморрагических кистах варьирует от желтоватого (ксантохромного) до тёмно-коричневого в зависимости от давности кровоизлияния.

Стенка кисты тонкая, полупрозрачная, легко рвётся при хирургическом удалении, что затрудняет её тотальное иссечение. Стенка может иметь неравномерную толщину с участками уплотнения и фиброза, особенно при рецидивирующих кистах. В полости кисты нередко обнаруживаются свободно лежащие или прикреплённые к стенке белковые и муциновые конгломераты, формирующие характерный внутриполостной узел, видимый на МРТ.

При микроскопическом исследовании стенка ККР выстлана однослойным или многослойным эпителием, чаще кубическим или цилиндрическим. Характерно наличие ресничных клеток, бокаловидных клеток, продуцирующих муцин, и базальных клеток. В некоторых случаях обнаруживается плоскоклеточная метаплазия эпителия, что может имитировать краниофарингиому. В подслизистом слое определяется рыхлая соединительная ткань с различной степенью воспалительной инфильтрации, фиброза и васкуляризации. Специфических иммуногистохимических маркеров, позволяющих достоверно отличить ККР от кистозной аденомы гипофиза или кистозной краниофарингиомы, в настоящее время не разработано; диагноз основывается на совокупности клинико-рентгенологических и гистологических данных.

Клиническая картина

По различным оценкам, от 30 до 70% всех ККР остаются бессимптомными на протяжении жизни и обнаруживаются случайно при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга по другим показаниям, чаще всего по поводу головной боли или черепно-мозговой травмы [3, 15, 26]. У этих пациентов размеры кист обычно не превышают 5–10 мм, и они не вызывают значимого смещения окружающих структур. Частота выявления таких случайных (инциденталомных) ККР возрастает по мере увеличения доступности МРТ и совершенствования протоколов исследования.

Клинические проявления симптоматических ККР можно разделить на три основные группы: компрессионные, эндокринные и нейроофтальмологические. Нередко у одного пациента одновременно присутствуют симптомы из нескольких групп, что свидетельствует о значительном размере кисты и выраженном воздействии на окружающие структуры.

• Головная боль — наиболее частый симптом, встречающийся у 44–81% пациентов с симптоматическими ККР [3, 14, 25]. Характер головной боли неспецифичен и не отличается от такового при других объёмных образованиях селлярной области. Боль чаще локализуется в лобной или ретроорбитальной области, может сопровождаться тошнотой и фотофобией.
• Гидроцефалия — редкое осложнение, развивающееся при значительном супраселлярном распространении кисты с компрессией III желудочка или межжелудочкового отверстия Монро.
• Спонтанная ринорея — крайне редкое проявление, связанное с эрозией дна турецкого седла и распространением кисты в клиновидную пазуху.

Частота эндокринных нарушений при ККР варьирует от 30 до 60% в различных сериях [14, 27, 28]. Наиболее частые нарушения:

• Гиперпролактинемия (20–30% случаев) — наиболее частое эндокринное нарушение, обусловленное синдромом сдавления ножки гипофиза (stalk effect). При этом нарушается нормальное дофаминергическое ингибирование лактотрофов, что приводит к умеренному повышению уровня пролактина в крови (обычно не выше 100–150 нг/мл). Клинически может проявляться нарушениями менструального цикла, галактореей, снижением либидо.
• Гипогонадизм — вторичный, связанный с нарушением секреции гонадотропинов.
• Несахарный диабет — встречается в 5–10% случаев, чаще при больших кистах с супраселлярным распространением.
• Пангипопитуитаризм — тяжёлое эндокринное нарушение, требующее заместительной гормональной терапии.
• Вторичный гипотиреоз и надпочечниковая недостаточность — при больших кистах.

Важно отметить, что выраженность эндокринных нарушений не всегда коррелирует с размером кисты, поскольку решающее значение имеет направление роста и степень компрессии аденогипофиза и ножки гипофиза [27, 28].

• Битемпоральная гемианопсия — классический симптом компрессии хиазмы, встречается у 15–25% пациентов с супраселлярным распространением ККР [3, 14]. Характеризуется выпадением височных полей зрения с обеих сторон, что проявляется затруднениями при чтении, вождении автомобиля, ориентации в пространстве.
• Снижение остроты зрения, нарушения цветовосприятия — при выраженной и длительной компрессии хиазмы.
• Паралич черепных нервов (III, IV, VI пар) — редко, при распространении кисты в кавернозный синус.
• Синдром Ратке — крайне редкое осложнение, развивающееся при разрыве кисты и истечении её содержимого в субарахноидальное пространство. Клинически проявляется асептическим менингитом с лихорадкой, интенсивной головной болью, менингеальными симптомами и плеоцитозом в цереброспинальной жидкости [29]. В тяжёлых случаях возможно развитие гидроцефалии и судорожного синдрома.

Всем пациентам с ККР, особенно при супраселлярном распространении кисты, показано нейроофтальмологическое обследование, включающее:

• Определение остроты зрения с коррекцией.
• Периметрию (исследование полей зрения) — стандартная компьютерная периметрия Humphrey или Goldman позволяет выявить битемпоральную гемианопсию на ранних стадиях, когда пациент ещё не отмечает субъективных нарушений.
• Офтальмоскопию для оценки состояния дисков зрительных нервов (при длительной компрессии хиазмы развивается атрофия зрительных нервов).
• Оценку цветовосприятия — ранний признак компрессии зрительного нерва.

Динамика нейроофтальмологических показателей используется для оценки эффективности лечения и выявления рецидива заболевания.

Рентгенологические признаки

Киста кармана Ратке локализуется в средней линии, в проекции седла, чаще всего между адено- и нейрогипофизом. В зависимости от расположения выделяют три основных типа [30, 31, 32]:

1. Интrаселлярные — киста полностью расположена в пределах турецкого седла (наиболее частый вариант, 50–60% случаев). Обычно протекает бессимптомно, обнаруживается случайно.
2. Супраселлярные — киста преимущественно распространяется выше уровня диафрагмы седла (10–20%). Как правило, сопровождается нейроофтальмологическими симптомами.
3. Интrасупраселлярные — киста занимает обе области (20–30%). Может иметь характерную «талию» (waist sign) на уровне диафрагмы седла.

Киста, как правило, имеет округлую или овальную форму, гладкие контуры, и её размеры варьируют от нескольких миллиметров до 3–4 см. Содержимое кисты может быть жидкостным, муцинозным, белковым или геморрагическим, что определяет вариабельность рентгенологической картины [31, 32].

Ультразвуковое исследование

Транскраниальное ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет ограниченное применение в визуализации ККР у взрослых пациентов в связи с плохой акустической доступностью селлярной области, обусловленной костными структурами основания черепа. Тем не менее, УЗИ может применяться в следующих ситуациях [34, 35]:

• Интраоперационное УЗИ во время эндоскопического транссфеноидального удаления кист для контроля полноты опорожнения и предотвращения повреждения окружающих структур.
• УЗИ через открытый родничок у новорождённых и детей первого года жизни при подозрении на объёмное образование хиазмально-селлярной области.
• Цветное допплеровское исследование для дифференциации кистозных образований от сосудистых мальформаций и аневризм.

При УЗИ ККР определяется как округлое анэхогенное или гипоэхогенное образование в проекции седла, с гладкими контурами и отсутствием внутреннего кровотока при допплерографии. Структуры, накапливающие контраст или имеющие внутренний кровоток, не должны быть отнесены к ККР, что требует их дальнейшей визуализации с помощью КТ или МРТ.

КТ-картина кисты кармана Ратке неспецифична и зависит от характера содержимого [33, 36]:

• Типичная картина: гиподенсное (плотность близка к плотности ликвора, 0–15 HU) округлое или овальное образование средней линии в проекции седла. Контуры чёткие, стенки тонкие, содержимое однородное. Турецкое седло может быть увеличено при больших кистах.
• Муцинозные кисты могут иметь более высокую плотность (до 20–40 HU) и неоднородную структуру, что затрудняет их дифференциацию от солидных образований.
• Геморрагические кисты характеризуются гиперденсным содержимым (50–70 HU), что делает их практически неотличимыми от солидных опухолей.
• Кальцификация стенки кисты встречается редко (5–10% случаев), в отличие от краниофарингиом, где кальцификация обнаруживается у 70–90% пациентов [36, 37]. Наличие кальцификации в сочетании с кистозным компонентом должно настораживать в отношении краниофарингиомы.
• При внутривенном контрастировании стенка ККР может слабо накапливать контраст (за счёт компрессии прилежащей гипофизарной ткани и реактивного усиления), однако внутреннее содержимое контраст не накапливает. Это важный дифференциально-диагностический признак.
• При больших супраселлярных кистах может определяться компрессия III желудочка, расширение боковых желудочков, реже — признаки окклюзионной гидроцефалии.

КТ с контрастным усилением играет вспомогательную роль в дифференциальной диагностике ККР и солидных образований селлярной области, однако уступает МРТ в чувствительности и специфичности.

МРТ является методом выбора в диагностике и дифференциальной диагностике ККР.

• Т1-ВИ: в 50–60% случаев киста имеет гипоинтенсивный сигнал по сравнению с нормальным гипофизом, что указывает на серозное (жидкостное) содержимое. В 30–40% случаев наблюдается гиперинтенсивный сигнал на Т1, что обусловлено высоким содержанием белка, муцина или продуктов распада крови [30, 32, 39]. Реже встречается изоинтенсивный сигнал, что значительно затрудняет визуализацию кисты.
• Т2-ВИ: в 60–70% случаев киста гиперинтенсивна. Однако примерно в 30% случаев сигнал на Т2 изо- или гипоинтенсивный, что связано с повышенной вязкостью, белковым или муциновым содержимым [30, 32]. Эта особенность делает необходимым использование нескольких последовательностей для надёжной диагностики.
• FLAIR: содержимое кисты может быть как гипо-, так и гиперинтенсивным по сравнению с ликвором, что является важным дифференциально-диагностическим признаком (в отличие от арахноидальной кисты, имеющей однородное подавление сигнала).
• Контрастное усиление: контрастное вещество накапливается в компримированной гипофизарной ткани по периферии кисты, формируя характерный «симптом когтя» (claw sign), являющийся важным диагностическим признаком ККР. Внутреннее содержимое кисты контраст не накапливает, что свидетельствует об отсутствии солидного опухолевого компонента [30, 38, 40].
• DWI: как правило, киста кармана Ратке не ограничивает диффузию, что отличает её от эпидермоидной кисты и абсцесса [26, 41]. Это один из ключевых дифференциально-диагностических признаков.

Характерный МР-признак, при котором усиленная ткань аденогипофиза формирует «коготь», охватывающий переднюю и нижнюю стенки кисты. Этот признак свидетельствует о том, что образование происходит из остатков кармана Ратке, а не является самостоятельной опухолью гипофиза. Наличие симптома когтя — высокоспецифичный (до 90%) признак ККР, помогающий дифференцировать её от кистозной аденомы гипофиза и краниофарингиомы [30, 40].

Специфическим признаком ККР является наличие внутриполостного узла, визуализируемого в 40–75% случаев на Т2-ВИ как округлое или слегка неправильное гипоинтенсивное включение, расположенное на задней или нижней стенке кисты. Этот узел образуется из белковых и муциновых конгломератов и является высокоспецифичным (до 90%) признаком ККР [22, 23]. На Т1-ВИ узел может быть как гипо-, так и гиперинтенсивным в зависимости от состава. Дифференциация узла от солидного опухолевого компонента важна для выбора тактики лечения.

Дополнительные признаки:

• Эксцентричное расположение: примерно в 5% случаев киста может быть расположена эксцентрично, что затрудняет дифференциальную диагностику с аденомой гипофиза.
• Супраселлярное распространение: при размерах кисты более 10 мм возможно распространение выше уровня диафрагмы седла с компрессией хиазмы и формированием «талии» (waist sign) на уровне диафрагмы.
• Геморрагический компонент: при кровоизлиянии в полость кисты наблюдается характерный МР-сигнал в зависимости от давности кровоизлияния (дезоксигемоглобин — изоинтенсивный на Т1 и гипоинтенсивный на Т2 в острую фазу; метгемоглобин — гиперинтенсивный на Т1 в подострую фазу; гемосидерин — гипоинтенсивный на Т2* GRE в хроническую фазу).
• Многокамерное строение: встречается в 5–10% случаев и ассоциировано с повышенным риском рецидива после хирургического лечения.
• Утолщение стенки: неравномерное утолщение стенки кисты с накоплением контраста может свидетельствовать о воспалительных изменениях или, реже, о злокачественной трансформации (единичные описанные случаи).