Тревожно-фобические расстройства
Основным клиническим признаком которых являются психические и физические проявления тревоги, включают как собственно фобии (навязчивый страх предметов, ситуаций, явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме избегающего (тревога «вперед») поведения (избегание патогенных ситуаций; система мер, предотвращающих контакт с объектом, вызывающим страх или опасения).
К тревожно-фобическим расстройствам относятся панические атаки, аго- рафобия, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии и специфические (изолированные) фобии.
Панические атаки.
Возникающий спонтанно (иногда после психогенной или соматогенной провокации) и быстро (в течение нескольких минут) нараста- ющий приступ беспредметной тревоги с ощущением надвигающейся телесной катастрофы, витальным страхом смерти (танатофобия), потери контроля над собой, сумасшествия (маниофобия, диспсихофобия), сопровождающийся выра- женными вегетативными расстройствами (сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, внезапной резкой слабости, потливость, головокружение). Иногда проявления панической атаки включают симптомы ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации (чувство утраты собственного «я», нечеткости восприятия или нереальности окружающего, бесчувственности и невесомости своего тела). Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20–30 мин.
Наряду со спонтанными выделяют ситуационные приступы тревоги, воз- можно также формирование панической атаки по типу вегетативного криза (синдром д’Акосты), протекающего с преобладанием соматической тревоги – доминированием вегетативных дисфункций кардиоваскулярной и дыхательной систем без отчетливых признаков витального страха (алекситимическая паника)1 (Kushner М., Beitman В., 1990).
Агорафобия.
Включает не только страх открытых пространств – в пер- воначальном смысле термина, введенного С.Westphal (1871), но и целый ряд фобий, определявшихся Р.Janet (1918) как фобии положения – страх закрытых помещений (клаустрофобия), фобия транспорта (сидеродромофобия), толпы (антропофобия), страх оставаться одному (монофобия) и др.
Агорафобия чаще всего носит вторичный характер – признаки агорафоби- ческого избегания проявляются вслед за паническими атаками и по существу представляют собой боязнь оказаться в ситуации (транспорт, толпа, магазины), чреватой опасностью возникновения панического приступа («тревога ожидания» (Klein D., 1987)). В неосложненных случаях по мере ослабления тревожных расстройств круг агорафобического избегания значительно сужается, а вслед за редукцией панических атак агорафобия полностью исчезает.
Наблюдается также персистирующее течение, когда, несмотря на обратное развитие панических атак, явления агорафобии приобретают стойкий характер и сопровождаются разработкой целого комплекса охранительных и приспосо- бительных мер (в том числе смена работы или места жительства). При этом избегающее поведение может ограничиваться одной – двумя строго определен- ными ситуациями: общественный транспорт, театры, магазины. Выраженных признаков социальной дезадаптации в таких случаях не обнаруживается.
Однако возможно и неблагоприятное развитие агорафобии. Усложнение кли- нической картины путем расширения круга фобического избегания уже после первых панических приступов может служить прогностическим критерием такой динамики. Агорафобическое избегание распространяется не только на самостоятельное передвижение, но и на любые ситуации, в которых больной может оказаться без неотложной помощи (панагорафобия) (Дмитриева Л.Г., 1996).
Генерализованное тревожное расстройство.
Стойкая, беспредметная, не фиксированная на каких-либо конкретных ситуациях и не ассоциированная с какими-либо изолированными фобиями – «свободно плавающая» («флоттиру- ющая») – тревога с ощущением нависшей угрозы, внутреннего напряжения, беспокойства. Характерны инсомнические расстройства с затрудненным засыпа- нием, устрашающими сновидениями, прерывистым сном, внезапными ночными пробуждениями, сопровождающимися усилением тревоги. Больные с явлениями генерализованной тревоги, как правило, бледны, суетливы, постоянно меняют позу, обнаруживают признаки телесного дискомфорта (внутренняя дрожь, мышечное напряжение, потливость, ощущение пульсации, давления в груди, неполноты вдоха; боли в области сердца, эпигастральной области, тахикардия, сухость во рту, учащенные позывы к мочеиспусканию).
Субсиндромальные признаки генерализованного тревожного расстройства проявляются постоянной нервозностью, настороженностью, озабоченностью, раздражительностью с обостренной реакцией и фиксацией на малозначимых неприятностях, стремлением к повышенному контролю за своими поступками, навязчивым анализом прошлых событий, дурными предчувствиями и опасени- ями грядущих несчастий.
Социальные фобии.
Страх оказаться в центре внимания, стать объектом негативной оценки окружающими с избеганием ситуаций, связанных с пре- быванием в обществе. Появление той или иной социальной фобии нередко совпадает с неблагоприятными психогенными воздействиями. При этом в каче- стве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов – школьные фобии, появление на сцене, на трибуне) или контакт с определенной группой лиц (учителя, начальство, незнакомые или малознако- мые люди, представители противоположного пола). Общение в кругу семьи, с близкими друзьями, как правило, страха не вызывает.
Чаще социальные фобии сочетаются с другими тревожно-фобическими расстройствами (панические атаки, простые фобии, агорафобия). Примером могут служить панические атаки со страхом не сдержать приступ рвоты в общественном месте и тем самым осрамиться на людях. Социальные фобии могут сочетаться и с другими психическими расстройствами (дисморфофобия, алкоголизм, аффективная патология).
Выделяют два подтипа социальных фобий: изолированные и генерализо- ванные фобии. К первому подтипу относятся монофобии, сопровождающиеся
ограниченным избеганием, относящимся к сфере профессиональной либо общественной активности, – страх публичных выступлений, совершения рабо- чих операций в присутствии других, приема пищи в местах общественного питания (невроз ожидания) (Kraepelin Е., 1915). Изолированные социальные фобии, как правило, не определяют состояния в целом и не нарушают суще- ственным образом социальную адаптацию. К фобиям этого подтипа относится эрейтофобия – боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Эрейтофобия может сопровождаться опасениями, что окружающие заметят краску смущения на лице. Соответственно, на людях появляется застен- чивость с чувством внутренней скованности, мышечного напряжения, дрожью, сердцебиением, потливостью.
Второй подтип – генерализованные социальные фобии – более сложное психопатологическое образование, включающее наряду с фобиями идеи мало- ценности и сенситивные идеи отношения. Социальная тревога распространя- ется в таких случаях почти на все сферы жизни и нередко приводит к потере работоспособности. Чаще всего такого рода расстройства выступают в рамках синдрома скоптофобии. Скоптофобия – боязнь казаться смешным, обнаружить на людях признаки мнимой ущербности. На первом плане – чувство стыда, не соответствующее реальности, но определяющее избегающее поведение. С бояз- нью осрамиться тесно связаны представления о неприязненной оценке людьми приписываемого себе больным «изъяна» и соответствующие интерпретации поведения окружающих (пренебрежительные улыбки, насмешки и т.д.).
Специфические (изолированные) фобии.
Страх перед строго определен- ными ситуациями, естественными явлениями окружающего мира, конкретными объектами и действиями. Поскольку соприкосновение с предметами страха сопровождается интенсивной тревогой, формируется стремление к их избеганию.
Фобия полетов – тревога во время путешествия самолетом; у некоторых лиц страх столь велик, что исключает возможность авиаполета. Боязнь езды по железной дороге (сидеродромофобия) встречается реже и обычно относится к кругу агорафобии. Страх высоты (акрофобия) связан с пребыванием на балконе, мосту (гефирофобия), в горной местности (выделяется также кремнофобия – боязнь пропастей).
Дентофобия – боязнь лечения зубов; выраженный страх перед зубоврачеб- ным креслом заставляет избегать любого стоматологического лечения. Фобия экскреции: страх мочеиспускания (реже дефекации) в публичных местах, затруд- няющий или исключающий возможность отправления естественных надобно- стей в общественных туалетах; страх недержания мочи (кала), затрудняющий или исключающий ситуацию пребывания вдали от туалета. Зоофобия – боязнь животных. К этой группе страхов относится кинофобия (страх собак), арах- нофобия (страх пауков), герпетофобия (страх пресмыкающихся), акарофобия (страх насекомых), мелиссофобия (страх пчел).