Болезнь Канавана
Это редкое генетическое заболевание, относится к группе лейкодистрофий, характеризующееся губчатой дегенерацией белого вещества мозга. При рождении дети с этой патологией могут выглядеть абсолютно здоровыми, так как обычно симптомы развиваются в возрасте 3-6 месяцев. Симптомы могут включать аномально большие размеры головы (макроцефалия), снижение мышечного тонуса, приводящее к «вялости», и задержку психо-речевого развития.
Белое вещество — это ткань головного мозга которая в основном состоит из миелинизированных аксонов, которые представляют собой длинные ретрансляторы, выходящие из сомы, и которые имеют белый цвет из-за относительно высокого содержания липидного жира в миелиновом белке, который их покрывает. Миелин имеется и в центральной, и в периферической нервных системах. В ЦНС он находится преимущественно в белом веществе (хотя некоторые его количества имеются и в сером), как раз придавая ему такой цвет. Миелин, который можно назвать миелиновой оболочкой, защищает нервные волокна, действует как изолятор и увеличивает скорость передачи нервных сигналов. Каждый тип лейкодистрофии поражает разные части миелиновой оболочки, вызывая ряд различных неврологических проблем.
История
Болезнь Канавана впервые была описана в 1931 году Миртеллой Канаван. В 1931 году она стала соавтором статьи, в которой обсуждалась ситуация с ребенком, который умер в возрасте 16 месяцев. Канаван была первой, кто идентифицировал это дегенеративное заболевание центральной нервной системы, которое позже было названо «болезнью Канавана».
Эпидемиология
Заболевание зарегистрировано во всем мире, но чаще встречается среди еврейского населения ашкенази. Заболеваемость тяжелой формой среди нееврейского населения оценивается примерно в 1: 100 000 новорожденных. Если оба родителя имеют еврейское происхождение ашкенази, частота составляет от 1: 6 400 до 1: 13 500 новорожденных.
Симптомы
Клинические проявления и прогрессирование болезни Канавана сильно варьируются. Дебют обычно происходит в возрасте от 3 до 6 месяцев, и начальные симптомы обычно включают плохой контроль движения головы, аномально большую голову (макроцепафалия) и сильно сниженный мышечный тонус (гипотония), приводящий к «вялости». Некоторые младенцы могут испытывать затруднения при глотании (дисфагия), что усугубляет трудности с кормлением. На этом фоне так же также наблюдается задержка в достижении основных этапов развития (например, дети не могут сидеть или стоять без посторонней помощи), и в большинстве случаев они никогда не ходят самостоятельно.
Дополнительные симптомы, которые поражают детей с болезнью Канавана, включают судороги, нарушения сна, трудности с кормлением, контрактуры крупных суставов, носовую регургитацию, гастроэзофагальный рефлюкс, и атрофию зрительных нервов что приводит к слепоте. В большинстве случаев это не влияет на слух, но могут и поражаться нервные волокна отвественные за слух. В последние несколько лет была выявлена легкая форма болезни Канавана с типичными мутациями в гене ASPA и при этом незначительным увеличением NAA в моче. Эти дети имеют негрубую задержку психоречевого развития, однако они могут учиться и ходить в школу. Голова может быть несколько увеличена, но типичные изменения белого вещества, связанные с болезнью Канавана, могут отсутствовать. Прогноз, безусловно, намного лучше, чем при класической форме.
Генетические особенности
Это аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией гена на коротком плече 17й хромосомы. Ген ASPA синетзирует фермент аспартоацилаза. Этот фермент расщепляет N-ацетиласпартат (NAA), который находится в нейронах головного мозга. Функция NAA неясна. Изначально предпологали что он играет роль в производстве миелиновой оболочки, но недавние исследования показывают, что NAA не имеет этой функции. Вместо этого фермент может участвовать в транспортировке молекул воды из нейронов. Мутации в гене ASPA снижают функцию аспартоацилазы, которая предотвращает нормальный распад NAA. Если NAA не расщепляется должным образом, возникающий в результате химический дисбаланс мешает формированию миелиновой оболочки по мере развития нервной системы. Накопление NAA также приводит к прогрессивному разрушению существующих миелиновых оболочек, что нарушает нормальное развитие мозга.
Дифференциальная диагностика
- Болезнь Александера;
- Болезнь Пелицея-мерцбахера;
- Адренолейкодистрофия;
- Метахроматическая лейкодистрофия;
Терапия
На данный момент нет ни одного зарегистрированного препарата от болезни Канавана. Лечение носит симптоматический поддерживающий характер. Физическая терапия может помочь улучшить моторику, а образовательные программы могут помочь улучшить коммуникативные навыки. Приступы лечат противоэпилептическими препаратами, а гастростомия используется для поддержания адекватного приема пищи и гидратации при наличии проблем с глотанием. Продолжительность жизни варьрируется в зависимости от тяжести состояния и не превышает 10 лет жизни.
Клинический случай
В начале 2021 года к нам к клинику поступил мальчик в возрасте 4 месяцев, с основными жалобами при поступлении: ежедневные серийные судорожные приступы, грубая задержка психомоторного развития, отсутствие пищевого поведения, комплекса оживления, снижение массы тела.
Анамнез заболевания: ребенок от 2 беременности (сестра 2,5 года — здорова), с ОРВИ в 20 недель, носительство коронавирусной инфекции в 38 нед. Роды путем планового кесарева сечения в 38 недель. При рождении масса 2770гр, длина 52 см, Апгар 8/9 баллов. Выписан из роддома на 17 с/ж в связи с перинатальным контактом по COVID. По данным НСГ определялись постгипоксичесике (?) Изменения. В 1 месяц осмотрен неврологом – перинатальное поражение ЦНС с нервно-рефлекторной возбудимостью.
В 2 месяца — окружность головы +10 см от рождения, однако по НСГ признаков повышения внутричерепного давления не отмечалось.
Проведено КТ головного мозга по месту жительства — признаки перивентрикулярной лейкомаляции.
Так же по месту жительства проведено МРТ головного мозга где были выявлены признаки лейкодистрофии.
Исключен синдром Ван дер Кнаап молекулярно-генетическим методом.
Данные объективного осмотра: Состояние пациента тяжелое. В сознании. Ребенок не контактен. Положение вынужденное. Вес/масса тела: 7 кг. (перцентиль 50-75%). Индекс массы тела: 16,57. Рост/длина: 65 см. (перцентиль 90-97%). Площадь поверхности тела: 0,36 кв.м. Окружность головы: 45 см. (перцентиль> 97%). Окружность груди: 44 см. (перцентиль 75-90%). Физическое развитие: очень высокое. Тип телосложения гармоничный. Имеются единичные микроаномалии. Кожа: сухая, на щеках — мелкоточечная сыпь. Слизистые оболочки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы множественные, мелкие, эластичные, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус мышц: нормальный. Форма грудной клетки правильная. Костные деформации не выявлены. Утолщение ногтевых фаланг пальцев нет. Суставы не изменены. Частота дыхания: 32 в мин. Одышки нет. Носовое дыхание свободное. Голос не изменен. Кашель не отмечается. Мокроты нет. Кровохарканье нет. Перкуторный звук не изменен. Дыхание: жесткое. Хрипы не слышны. Пульс: 120 в мининуту, ритм правильный. А/Д (прав.рука): 85/55 мм.рт.ст. Пульс на лучевых артериях нормальный. Перкуссия сердца границы соответствует возрасту верхняя — не изменена правая — не изменена левая — не изменена. Тоны сердца: отчетливые, ритмичные, выслушивается шум. Фаза сердечного цикла: систолическая. Аппетит: удовлетворительный, принимает противосудорожную тепатию. Тошноты нет. Рвоты нет. Другие диспептические явления не выявлены. Язык: чистый. Склеры: не изменены. Живот: мягкий, безболезненный. Симптомы желчного пузыря: отрицательные. Точки проекции поджелудочной железы: безболезненные. Асцита нет. Печень пальпируется. Край закруглен, эластичный. Селезенка: не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины: нет. Стул не изменен. Мочеиспускание безболезненное. Дизурические явления не выявлены. Симптом поколачивания отрицательный. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Осмотр половых органов сформированы правильно по мужскому типу. Психическое развитие: грубая задержка психо-речевого развития. Черепные нервы: Реакция зрачков на свет живая, зрачки симметричны. Глазные щели симметричны. За предметом не прослеживает, взгляд фиксирует кратковременно.
Сосание, глотание присутствуют, периодически поперхивается пищей. Корнеальный рефлекс вызывается. Лицо в покое и при плаче симметрично, мимика скудная. Мягкое небо симметрично, глоточный рефлекс живой. Язык в полости по средней линии, Кривошеи нет. Общая двигательная активность снижена.
Положение рук и ног свободное. Пронация и супинация кистей рук полная. Тонус мышц в руках в норме D=S. Тонус мышц в ногах в норме. D=S. Сухожильные рефлексы оживлены. При осмотре отмечаются серийные симметричные спазмы, миоклонии левых конечностей с заведением глаз с предшествующей икотой.
На момент госпитализации: Дебют эпилепсии — отведение глаз вправо, клонические подергивания в руках. На этом фоне была назначена противосудорожная терапия, с положительной динамикой в виде снижения числа приступов.
При видео ЭЭГ мониторинге выявлена диффузная эпилептиформная активность в виде одиночных комплексов острая-медленная волна амплитудой до 120 мкв.
По данным лабораторных исследований, Общего клинического анализа крови, исследования показателей основного обмена, биохимического исследования крови, значимых изменений показателей не выявлено.
Сердечно сосудистая система без патологических изменений.
Врач-офтальмолог — косоглазие расходящееся непостоянное.
На МРТ головного мозга — Отмечается диффузное поражение белого вещества больших полушарий головного мозга. Имеет место ограничение диффузии в пораженном белом веществе. На этом фоне отмечается уменьшение объема серого вещества. Базальные ядра несколько увеличены, вблизи чечевицеобразных ядер с обеих сторон визуализируются небольших размеров ликворные кисты. Очаговых изменений в стволе и мозжечке не выявлено. Срединные структуры головного мозга не смещены. Мозолистое тело истончено на всем протяжении. Ликворная система не изменена.
Заключение
На фоне проводимой проводимой противосудорожной терапии отмечается отсутствие тонико-клоничесих приступов и серийных спазмов. Однако с учетом клинической картины заболевания (нарастание макроцефалии, дебют эпилепсии в первые месяцы жизни, отсутствие прибавки психомоторных навыков), данных МРТ у ребенка с большей долей вероятности имеет место генетически обусловленная лейкодистрофия — болезнь Канаван? Cпецифического лечения для данного заболевания не разработано — терапия симптоматическая. Восстановительный прогноз — крайне низкий, прогноз по заболеванию неблагоприятный. В последующем молекулярно-генетическим методом был подтвержден диагноз болезнь Канавана.