Заболеванияmind_n_blog

Кавернозная мальформация

Кавернозная венозная мальформация головного мозга (синонимы: кавернозная мальформация, кавернозная гемангиома или кавернома, далее – КМ) – часто встречающаяся сосудистая патология, которая представляет собой систему различных по величине сообщающихся между собой сосудистых полостей ,каверн, различной величины, разделенных соединительнотканными перегородками и наполненных кровью. КМ макроскопически напоминают ежевику или тутовую ягоду. Стенки каверн выстланы эндотелием, имеющим самостоятельный каркас, мышечные и эластичные волокна отсутствуют. Ткань мозга в структуре КМ отсутствует, что отличает ее от многих сосудистых образований ЦНС, в них выявляют кисты, отдельные участки тромбирования, склероза, кальцификации. КМ часто окружена гемосидерином и участками глиоза. КМ относят к гамартомам (к порокам развития сосудистой системы головного и спинного мозга). Обычно размеры КМ составляют 1,5 – 2 см.

КМ являются динамически изменяющимися образованиями, которые увеличиваются или уменьшаются в размерах, или остаются стабильными. В качестве гипотезы о механизме роста КМ выдвинуты идеи о повторяющихся микрокровоизлияниях и/или реканализации внутрипросветного тромба. Повторные кровоизлияния и тромбозы, также как и формирование кист, способствуют росту КМ, иногда до 10 см, после чего в результате сдавления окружающей паренхимы мозга появляются признаки очагового неврологического дефицита.

Эпидемиология

Частота встречаемости КМ в общей популяции (по данным аутопсий и больших рандомизированных МРТ-исследований) варьирует в пределах 0,1 – 0,9%, при этом на ее долю в структуре всей сосудистой патологии центральной нервной системы приходится от 1,7 до 42% у детей и от 5 до 25% у взрослых. КМ могут располагаться в различных отделах головного мозга. Наиболее часто встречаются КМ больших полушарий (70 – 75%), при этом значительно преобладают КМ лобной и височной долей. Наиболее часто наблюдается кортикальное или субкортикальное расположение КМ, реже (около 10% всех КМ) – в базальных ганглиях, гипоталамусе или желудочках мозга (чаще супратенториально). Около 30% составляют КМ задней черепной ямки (КМ спинного мозга относятся к редким – 2 – 5%). 

Клиническая картина

Различают спорадические и семейные (наследственные) формы каверном, которые не различаются между собой ни морфологическими особенностями, ни клиническими проявлениями. Семейные формы наследуются по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью. За образование наследственных КМ ответственны 3 гена: CCM1 (40 – 50%), расположенный на 7q2-21 хромосоме; CCM2 (10 – 20%) – на 7p13-15; CCM3 (40%) – на 3q2-27.

КМ считали врожденной патологией, однако в последнее время все чаще встречаются описания de novo, например, после лучевой терапии (радиоиндуцированные КМ – РКМ). Существует две теории возникновения РКМ: 

  • излучение может влиять на рост уже имеющейся КМ небольших размеров (вызывая внутричерепное кровоизлияние и, как следствие, развитие клинической и рентгенологической презентации); 
  • В ответ на излучение происходит мутация в ДНК клеток сосудистых структур, что приводит к формированию новых КМ. Пациенты с КМ, возникшими после лучевой терапии, имеют более высокий риск кровоизлияния.

Среди всех КМ центральной нервной системы РКМ встречаются у ≈ 12 – 15% пациентов. Описаны случаи возникновения КМ у детей через 2 – 6 лет после проведения курса лучевой терапии при лейкемии. 

В настоящее время не существует универсальной классификации КМ (большинство авторов исходят из топографо-анатомической локализации или клинических проявлений). Ю.В. Кивелев в своей монографии (Каверномы мозга. СПб.: Человек и здоровье; 2013. 210 с.), основываясь на лечении 303 пациентов с КМ, предложил хирургическую классификацию КМ у детей и взрослых. К первой категории (1 балл) были отнесены пациенты с КМ супратенториальной локализации, но без фокального неврологического дефицита; ко второй (2 балла) – с супратенториальными очагами, приводящими к возникновению фокального неврологического дефицита, или субтенториальными каверномами без очаговой симптоматики; к третьей (3 балла) – с глубинными КМ, сопровождающимися очаговым неврологическим дефицитом. Эта классификация интересна для определения возможного исхода хирургического лечения пациентов с КМ.

По своему течению КМ могут быть бессимптомными и симптомными: острыми и хроническими с развитием очаговой неврологической симптоматики, связанной с кровоизлиянием, масс-эффектом или эпилепсией. Хроническое течение сопряжено с мелкими кровоизлияниями вокруг КМ, вызывающими общемозговую и/или минимальную очаговую симптоматику, реже судорогами. Статистически значимой зависимости между размерами КМ и клинической картиной не было выявлено. Клиническая симптоматика КМ зависит от ее локализации, а также от расположения фокуса при симптоматической эпилепсии. Первые симптомы заболевания чаще возникают в возрасте 30 – 50 лет, но могут манифестировать в любое время – от рождения до пожилого возраста (примерно в 25% случаев первые проявления болезни возникают в детском возрасте – до 18 лет, при наследственной форме КМ могут проявляться в более раннем возрасте). От 69 до 88% наблюдений всех КМ головного мозга хотя бы однажды проявляются неврологической симптоматикой. Характерными проявлением супратенториальных КМ являются судорожные припадки, встречающиеся у 40 – 80% всех пациентов с КМ. Чаще судорожные припадки возникают у пациентов с КМ в височной и (реже) лобной долях. Судороги могут быть спорадическими или постоянными и в некоторых случаях рефрактерными к противосудорожным препаратам. Распространенными проявлениями КМ головного мозга является очаговый неврологический дефицит и общемозговая симптоматика в виде головной боли, возникающие вследствие кровоизлияния. Особенностью проявлений КМ ствола является отсутствие судорожных припадков и частое развитие очагового неврологического дефицита, преобладают нарушения двигательной и чувствительной иннервации. Глазодвигательные нарушения преимущественно возникают при расположении образований в среднем мозге, а атаксия – при расположении КМ в продолговатом мозге. Головокружение и тошнота были отмечены при локализации КМ в области соединения моста с продолговатым мозгом. Еще одной частой жалобой пациентов является головная боль, однако при отсутствии гидроцефалии сложно определить ее истинную природу. При внутрижелудочковых КМ в 90% случаев основным проявлением заболевания является головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Часто КМ, располагающиеся в области ствола, протекают асимптомно и являются случайной находкой при проведении обследования по поводу черепно-мозговой травмы или у пациентов с подозрением на онкологическое заболевание головного мозга. 

Внезапное возникновение или нарастание неврологических нарушений у больного с КМ часто является следствием развития кровоизлияния (по данным ряда исследователей, КМ примерно в 3% случаев являются случайной находкой и в 4 – 23% случаев их впервые диагностируют после кровоизлияний). Риск первичного кровоизлияния из КМ составляет от 0,1 до 5% в год, а риск повторного кровоизлияния может достигать 5 – 60% в год. По некоторым данным, риск внутричерепного кровоизлияния выше у девочек и у пациентов с положительным семейным анамнезом, а также у пациентов с множественными поражениями и КМ, ассоциированными с венозными аномалиями. Тяжесть внутричерепных кровоизлияний из КМ в целом ниже (ввиду низкой скорости кровотока внутри КМ), чем из артериовенозных мальформаций (АВМ), но субтенториальные могут привести к фатальным последствиям (наиболее высокая летальность при кровоизлиянии характерна для КМ ствола головного мозга и может достигать 20%). Только у 1/3 пациентов с остро развившейся клинической картиной кровоизлияния неврологический дефицит полностью регрессирует, а у 2/3 пациентов в течение жизни не наблюдается существенного улучшения.

Диагностика 

МРТ является методом выбора для диагностики КМ, так как обладает высокой чувствительностью и специфичностью, МРТ демонстрирует типичный паттерн изменений виде «попкорна» или «ягоды» с ободком зоны потери сигнала из-за гемосидерина. (продукты деградации гемоглобина, такие как метгемоглобин, гемосидерин и ферритин, могут быть обнаружены в месте локализации КМ, что позволяет выявить их методом МРТ). МРТ-трактография может быть использована при планировании удаления глубинных КМ и при расчете дозы облучения в стереотаксической радиохирургии. 

КМ не могут быть обнаружены ангиографически (субтракционная дигитальная ангиография), поскольку, как уже было сказано, характерной особенностью является низкая скорость кровотока в них, и контрастное вещество не попадает в патологическое сосудистое образование за короткий период прохождения его по сосудам головного мозга (КМ не накапливают или незначительно накапливают контрастное вещество, поэтому большинство авторов описывают КМ как «скрытое» сосудистое повреждение). В отдельных случаях можно увидеть характерную для любого объемного образования бессосудистую зону либо, напротив, нечеткую сеть очень мелких сосудов или патологические вены (но несмотря на низкую информативность в выявлении КМ, полное исключение ангиографии из обследования больных следует признать ошибочным – ангиография остается необходимым методом исследования в дифференциальной диагностике КМ с АВМ, периферической аневризмой или васкуляризированной опухолью). При компьютерной томографии выделяют следующие признаки КМ: гиперинтенсивный очаг с ровными контурами (с кальцификатами) без перифокального отека и не накапливающий контрастное вещество. Поставить диагноз КМ только по КТ достаточно сложно. В диагностике КМ в настоящее время КТ может быть использована как скрининговый метод и как быстрый метод диагностики кровоизлияния из КМ при невозможности проведения МРТ.

Дифференциальная диагностика

 При множественных кавернозных мальформациях проводится с другими причинами мозговых микрокровоизлияний:

  • церебральная амилоидная ангиопатия (обычно это многочисленные мелкие очаги);
  • хроническая гипертоническая энцефалопатия ( чаще локализуются в базальных ганглиях);
  • диффузное повреждение аксонов (DAI);
  • церебральный васкулит;
  • лучевая васкулопатия;
  • геморрагические метастазы ;
  • Синдром Парри-Ромберга;

Большие поражения могут имитировать:

  • геморрагические метастазы в головной мозга
  • геморрагические первичные опухоли головного мозга (например, эпендимома, глиобластома)

Также следует учитывать кальцифицированные поражения, такие как застарелый нейроцистицеркоз или другие инфекции (например, туберкулому).

Лечебная тактика подразумевает 

  • наблюдение
  • оперативное вмешательство
  • радиохирургическое лечение.

Пациенты с асимптомными КМ любой локализации должны находиться под динамическим наблюдением (особенно в стволе мозга) и ежегодно выполнять МРТ головного мозга. Относительно доброкачественная природа образований позволяет отказаться от хирургического лечения при условии отсутствия быстрого роста или ярко выраженных неврологических проявлений (кровоизлияние и/или эпилептические припадки). Некоторые авторы полагают, что только динамическое наблюдение за больными в течение 3 лет позволяет определить ведущий клинический синдром и показания к хирургическому вмешательству в комплексе проводимого лечения. Симптоматические КМ следует лечить агрессивно из-за высокого риска повторного кровоизлияния (корковые и подкорковые КМ должны быть удалены с помощью наименьшей кортикотомии или, когда это возможно, через борозды). Даже если операция влечет за собой высокие риски поражения таких важных областей, как ствол мозга, хирургическое удаление может предотвратить дальнейшее ухудшение из-за повторного кровоизлияния. В настоящее время применяется нейронавигация для минимизации доступа. Нейронавигация важна для лечения мелких глубинно расположенных КМ, она также может помочь в планировании точки доступа для минимизации хирургического доступа. Для определения локализации КМ активно используется интраоперационное ультразвуковое исследование головного мозга через сформированное трепанационное окно. Радиохирургия (стереотаксическая) в качестве альтернативного метода лечения глубинных или эпилептогенных КМ не имеет реальных преимуществ по сравнению с консервативным лечением и по большей части не рекомендуется детям. Однако при множественных КМ может рассматриваться как, пожалуй, единственный метод лечения.

♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!