Перивентрикулярная нодулярная гетеротопия (PNH)
Анамнез жизни: Девочка от первой беременности, преждевременных родов на 36 неделе (угроза прерывания). Родилась с массой тела 2710г, длиной 48 см, оценкой по Апгар 7/8 баллов. С рождения обнаружена гемангиома в области шеи слева, с последующей тенденцией к росту (операция по склерозированию). Психомоторное развитие по возрасту.
Наследственность по эпилепсии и психическим заболеваниям не отягощена.
Анамнез болезни: С 15 лет (2015г) появились жалобы на состояния, сопровождавшиеся чувством страха, нехватки воздуха, звоном в ушах, ощущением «будто дышит собака за спиной». Ежедневно отмечала появление цветных пятен перед глазами (со слов девочки, «цветные тучки перед глазами голубого и оранжевого цвета»).
Обследована по месту жительства:
МРТ головного мозга (2015г): патологии не обнаружено.
ЭЭГ (нативных данных нет): по описанию – эпилептиформная активность в лобно-височных областях, со склонностью к генерализации.
Назначен ламиктал (2мг/кг в день). Отмечалось урежение приступов до 1 раза в неделю, однако при попытке повышения дозы ламиктала регистрировались побочные эффекты в виде аллергической сыпи.
С декабря 2016г приступы видоизменились – начинались с внезапного крика, со словами «помогите приступ», с выраженным психомоторным возбуждением, выражением страха на лице, ороалиментарными автоматизмами в конце приступа.
На контрольной ВЭЭГМ с записью сна: типичной эпилептиформной активности не выявлено. В связи с подозрением на неэпилептический генез приступов, выставлен предварительный диагноз: Панические атаки, с отменой ламиктала. Приступы стали ежедневными. Повторное введение ламиктала без результата. К терапии была подключена вальпроевая кислота, позже финлепсин – с плохой переносимостью (тошнота, рвота, сыпь) и без терапевтического эффекта. При дальнейшем подборе терапии (Кеппра +Вимпат + Ламиктал в начальных терапевтических дозах) отмечалось снижение частоты приступов. Однако полной ремиссии достигнуть не удалось.
На момент поступления в отделение девочка принимала комбинированную терапию: Кеппра 10мг/кг/день, Вимпат 6мг/кг/день, Ламотриджин
3мг/кг/день.
В стационаре отмечалось 2 приступа с внезапным криком, чувством страха, психомоторным возбуждением (бежит к окну, пытается открыть его).
Осмотр: Масса тела 50 кг, рост 158 см. Интеллект соответствует возрасту, учится в колледже, успеваемость хорошая. Очаговой симптоматики нет. Координаторных нарушений не выявлено.
В связи с отсутствием эпилептиформной активности на представленном ВЭЭГМ (2016г), нормальной МРТ и особенностями течения приступов проводился дифференциальной диагноз между психогенными неэпилептическими приступами, паническими атаками и эпилепсией. Проведен видео-ЭЭГ-мониторинг на 2-ой и 7-ой день после отмены антиэпилептических препаратов.
Результаты обследования:
ВЭЭГ-мониторинг (на 2 день отмены АЭП): Основной ритм и физиологические паттерны сна сформированы по возрасту. Региональная эпилептиформная активность в правой задневисочно-теменно-затылочной области (Т6-Р4-О2), низким индексом (рис.1).
ВЭЭГ-мониторинг (на 7 день отмены АЭП): региональная эпилептиформная активность в правой задневисочно-теменно- затылочной области ( T6-P4-02) . Однократно во сне зарегистрирован субклинический иктальный паттерн в правой задневисочно-теменно-затылочной области, длительностью до 20 секунд (рис.2-3).
Проводилась коррекция противоэпилептической терапии. Рекомендована монотерапия препаратом Вимпат с постепенным увеличением дозы, при хорошей переносимости, до 8мг/кг/день.
Запланировано предхирургическое обследование пациента для решения вопроса хирургического лечения.
Пациент информирован о возможности проведения молекулярно-генетическое обследования с целью генетического подтверждения диагноза.
Резюме: продемонстрирован пациент подросткового возраста, с нормальным интеллектуальным развитием, с жалобами на дневные кратковременные приступы сопровождающиеся страхом, психомоторным возбуждением, напоминающие психогенные неэпилептические приступы, панические атаки. У которого, в результате проведения ВЭЭГ мониторинга с отменой антиэпилептической терапии, выявлена четкая региональная эпилептиформная активность соответствующая зоне порока головного мозга.
Таким образом, в некоторых случаях у пациентов с фармакорезистентными приступами неясной этологией, с отсутствием эпилептиформной активности на ЭЭГ возможна полная отмена АЭП в стационаре перед проведением видео-мониторинга.
Перивентрикулярная нодулярная (узловая) гетеротопия (РNH) – порок развития головного мозга, обусловленный нарушением нейрональной миграции и характеризующийся образованием узлов серого вещества вдоль боковых желудочков. Нарушение миграции нейронов происходит в ранний период развития фетального мозга между 6-24 неделями беременности. В зависимости от расположения узлов перевентрикулярная гетеротопия может быть: 1)билатеральная и симметричная, 2)билатеральная с единичными узлами, 3)билатеральная/асимметричная,4)унилатеральная, 5)унилатеральная с распространением в кору (Battaglia G.,Chiapparini L.2006). Генетические факторы играют более важную роль в развитии билатеральной гетеротопии в отличие от унилатеральной. Билатеральная нодулярная гетеротопия чаще связана с мутацией гена FLN (Xq28). Мальчики в большинстве случаев погибают, реже рождаются с тяжелым пороком развития мозга, у девочек мутация вызывает формирование нодулярной гетеротопии. Реже встречается мутация в гене ARFGEF2 (V. Passarelli et. Al 2014, M.Chen, C.Walsh, 2002) .
Гетеротопия может быть изолированной (простая форма) или сочетаться с другими пороками головного мозга (PNH plus).
По результатам исследования (d’Orsi G. и Tinuper P. et al. 2003) описаны различия в клинических проявлений и исходах в зависимости от формы перивентрикулярной гетеротопии. Для пациентов с простыми формами нодулярной гетеротопии было характерно нормальное интеллектуальное развитие, иногда в сочетании с дислексией (Marcia V. Felker, M.D.et al.2011). Дебют приступов (чаще фокальных) отмечался в подростковом возрасте, с благоприятным течением на фоне антиэпилептической терапии (исчезновение или снижение частоты приступов). На ЭЭГ на фоне нормального основного ритма отмечались фокальные изменения (эпилептиформные разряды или неспецифическая тета-активность). У пациентов с нодулярными гетеротопиями в сочетании с другими пороками развития головного мозга (PNH plus) отмечались нарушения раннего психомоторного развития с последующим формированием когнитивного дефицита средней или тяжелой степени тяжести, нарушения поведения, неврологический дефицит в виде гемипареза. Эпилептические приступы дебютировали на первом десятилетии жизни. Отмечалась высокая частота фокальных и генерализованных приступов с рефрактерным течением.
Многими авторами описаны случаи успешного хирургического лечения после резекций изолированных перивентрикулярных нодулярных гетеротопий (Sherer C, Schuele S., et al. 2005; Schmitt FC, Voges J 2011).
В 2012г. Takashi A и соавтор. описали случай успешного хирургического лечения пациента с фармакорезистентной эпилепсией, обусловленной единичной нодулярной гетеротопией. Было проведена резекция перивентрикулярного узла, несмотря на то, что прехирургическое обследование данного пациента, в том числе инвазивное стерео-ЭЭГ, показало несоответствие зоны начала приступа расположению гетеротопиона. По мнению исследователей это обусловлено сложным механизмом эпилептогенеза с образованием нейрональных сетей между гетеротопионом и окружающим кортексом.
Журнал «Вестник эпилептологии»