Заболеванияepilepsibote-compressor

Перивентрикулярная нодулярная гетеротопия (PNH)

Клинический случай:  Девочка  К. А., 17 лет, поступила в НИКИ  Педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева  в марте 2018г. с  фармакорезистентной  эпилепсией, с жалобами на  приступы  в виде внезапного,  резкого  крика, психомоторного возбуждения, с эмоциями страха на лице,  иногда с ороалиментарными автоматизмами (причмокивание), продолжительностью 1-2 минуты, частотой  до 10 в месяц.

Анамнез жизни: Девочка от первой беременности, преждевременных родов на 36 неделе (угроза прерывания).  Родилась с  массой тела 2710г, длиной 48 см, оценкой по Апгар 7/8 баллов. С рождения обнаружена гемангиома в области шеи слева, с последующей тенденцией к росту (операция по склерозированию).  Психомоторное развитие  по возрасту.

Наследственность по эпилепсии и психическим заболеваниям не отягощена.

Анамнез болезни: С 15 лет (2015г) появились жалобы на состояния, сопровождавшиеся чувством страха, нехватки воздуха, звоном в ушах, ощущением «будто дышит собака за спиной». Ежедневно отмечала появление цветных пятен перед глазами (со слов девочки, «цветные тучки перед глазами голубого и оранжевого цвета»).

Обследована по месту жительства:

МРТ головного мозга (2015г): патологии не обнаружено.

ЭЭГ (нативных данных нет): по описанию – эпилептиформная активность в лобно-височных областях, со склонностью к генерализации.

Назначен ламиктал (2мг/кг в день).  Отмечалось урежение приступов до 1 раза в неделю, однако при попытке повышения дозы ламиктала регистрировались побочные эффекты в виде аллергической сыпи.

С декабря  2016г  приступы видоизменились – начинались с внезапного крика,  со словами «помогите приступ», с выраженным  психомоторным возбуждением,  выражением страха на лице, ороалиментарными автоматизмами в конце приступа.

На контрольной ВЭЭГМ с записью сна:  типичной эпилептиформной активности не выявлено.    В связи с подозрением на неэпилептический генез приступов, выставлен предварительный диагноз: Панические атаки, с  отменой ламиктала. Приступы стали ежедневными. Повторное введение ламиктала   без  результата. К терапии была подключена вальпроевая кислота, позже финлепсин –  с плохой переносимостью (тошнота, рвота, сыпь) и без терапевтического эффекта. При дальнейшем подборе терапии (Кеппра +Вимпат + Ламиктал   в начальных терапевтических дозах) отмечалось снижение частоты приступов.  Однако полной ремиссии достигнуть не удалось.

На момент поступления  в отделение девочка принимала комбинированную терапию:  Кеппра 10мг/кг/день,  Вимпат  6мг/кг/день, Ламотриджин

3мг/кг/день.

В стационаре отмечалось 2 приступа   с  внезапным криком, чувством страха, психомоторным возбуждением (бежит к окну, пытается открыть его).

Осмотр: Масса тела 50 кг, рост 158 см.  Интеллект соответствует возрасту, учится в колледже, успеваемость хорошая. Очаговой симптоматики нет. Координаторных нарушений не выявлено.

В связи с отсутствием эпилептиформной активности на представленном  ВЭЭГМ (2016г), нормальной МРТ и особенностями течения приступов проводился дифференциальной диагноз между психогенными неэпилептическими приступами, паническими атаками и эпилепсией. Проведен видео-ЭЭГ-мониторинг на 2-ой и 7-ой день после отмены антиэпилептических препаратов.

Результаты обследования:

ВЭЭГ-мониторинг (на 2 день отмены АЭП): Основной ритм и физиологические паттерны сна сформированы по возрасту.  Региональная эпилептиформная активность в правой задневисочно-теменно-затылочной       области (Т6-Р4-О2), низким индексом (рис.1).

ВЭЭГ-мониторинг (на 7 день отмены АЭП): региональная эпилептиформная активность в правой задневисочно-теменно- затылочной области ( T6-P4-02) . Однократно во сне зарегистрирован субклинический иктальный паттерн в правой задневисочно-теменно-затылочной области, длительностью до 20 секунд (рис.2-3).

МРТ головного мозга (март 2018): В проекции заднего рога правого бокового желудочка визуализируется участок гетеротопии серого вещества, размерами 18х12 мм, поджимающий задний рог бокового желудочка  Заключение:  МР-картина узловой гетеротопии в проекции заднего рога правого бокового желудочка.
С учетом клинико-ЭЭГ данных и результата магнитно-резонансного исследования мозга  установлен диагноз:  Порок развития головного мозга (узловая гетеротопия). Структурная фокальная эпилепсия. Фармакорезистентность.

Проводилась коррекция противоэпилептической терапии. Рекомендована монотерапия препаратом Вимпат с постепенным увеличением  дозы, при хорошей переносимости, до 8мг/кг/день.

Запланировано предхирургическое обследование пациента для решения вопроса хирургического лечения.

Пациент информирован о возможности проведения молекулярно-генетическое обследования  с целью генетического подтверждения диагноза.

Резюме:  продемонстрирован  пациент подросткового возраста, с нормальным интеллектуальным развитием,  с жалобами на  дневные  кратковременные приступы сопровождающиеся страхом, психомоторным возбуждением, напоминающие  психогенные неэпилептические приступы, панические атаки. У которого, в результате проведения  ВЭЭГ мониторинга  с отменой антиэпилептической терапии, выявлена четкая региональная  эпилептиформная активность  соответствующая  зоне порока головного мозга.

Таким образом, в некоторых случаях у пациентов с фармакорезистентными приступами  неясной этологией, с отсутствием эпилептиформной активности на ЭЭГ  возможна полная отмена АЭП  в стационаре перед проведением  видео-мониторинга.

Перивентрикулярная нодулярная (узловая)  гетеротопия (РNH) – порок развития головного мозга, обусловленный  нарушением нейрональной миграции и характеризующийся образованием узлов серого вещества вдоль боковых желудочков. Нарушение миграции нейронов происходит в ранний период развития фетального мозга между 6-24 неделями беременности.  В зависимости от расположения узлов перевентрикулярная гетеротопия может быть: 1)билатеральная и симметричная, 2)билатеральная с единичными узлами, 3)билатеральная/асимметричная,4)унилатеральная, 5)унилатеральная с распространением в кору (Battaglia G.,Chiapparini L.2006).  Генетические факторы играют более важную роль в развитии билатеральной гетеротопии в отличие от унилатеральной.  Билатеральная нодулярная гетеротопия  чаще связана с мутацией гена FLN (Xq28).  Мальчики в большинстве случаев погибают, реже рождаются с тяжелым пороком развития мозга, у девочек мутация вызывает формирование нодулярной гетеротопии.  Реже  встречается мутация в гене ARFGEF2 (V. Passarelli et. Al 2014, M.Chen, C.Walsh, 2002) .

Гетеротопия может быть изолированной (простая форма) или сочетаться  с другими пороками головного мозга (PNH plus).

По результатам исследования (d’Orsi G. и Tinuper P. et al. 2003) описаны различия в клинических проявлений и исходах в зависимости от формы перивентрикулярной гетеротопии. Для пациентов с простыми формами  нодулярной гетеротопии было характерно нормальное интеллектуальное развитие,  иногда в сочетании с дислексией (Marcia V. Felker, M.D.et al.2011).  Дебют приступов (чаще фокальных) отмечался  в подростковом возрасте, с  благоприятным течением на фоне антиэпилептической терапии (исчезновение или снижение частоты приступов).  На ЭЭГ на фоне нормального основного ритма отмечались фокальные изменения (эпилептиформные разряды или неспецифическая тета-активность). У пациентов с нодулярными гетеротопиями  в сочетании с другими пороками развития головного мозга (PNH plus) отмечались нарушения раннего психомоторного развития с последующим формированием  когнитивного дефицита средней или тяжелой степени тяжести, нарушения поведения, неврологический дефицит в виде гемипареза. Эпилептические приступы дебютировали на первом десятилетии жизни. Отмечалась высокая частота  фокальных и генерализованных приступов с рефрактерным течением.

Многими авторами описаны случаи успешного хирургического лечения после резекций изолированных перивентрикулярных нодулярных гетеротопий  (Sherer C, Schuele S., et al. 2005;  Schmitt FC, Voges J  2011).

В 2012г. Takashi A и соавтор. описали случай успешного  хирургического лечения пациента с фармакорезистентной эпилепсией, обусловленной единичной нодулярной гетеротопией. Было проведена резекция перивентрикулярного узла, несмотря на то, что прехирургическое обследование данного пациента,  в том числе инвазивное стерео-ЭЭГ, показало несоответствие зоны начала приступа расположению гетеротопиона.    По мнению исследователей это обусловлено сложным механизмом эпилептогенеза с образованием  нейрональных сетей между гетеротопионом и окружающим кортексом.

♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!