Болезнь Хираямы [БХ], также известная как ювенильная асимметричная сегментарная мышечная атрофия дистальных отделов верхней конечности или мономелическая амиотрофия (monomelic amyotrophy), является редким типом шейной миелопатии, характеризующейся преимущественно односторонним или двусторонним асимметричным поражением верхних конечностей, развитием патологии в юношеском возрасте. Данное заболевание принято связывать с аномальным смещением кпереди задней стенки дурального мешка, приводящим к компрессии нижней части шейного отдела спинного мозга, что реализуется хронической ишемией серого вещества спинного мозга.

Современный обзор StatPearls (обновление ноябрь 2024 г.) характеризует мономелическую амиотрофию как редкое двигательно-нейронное расстройство, проявляющееся прогрессирующей слабостью и атрофией дистальных отделов верхней конечности, типично дебютирующее в подростковом возрасте, с поражением кисти и предплечья и сохранением плечелучевой мышцы; в его основе — повышенная растяжимость (laxity) твердой мозговой оболочки, приводящая к смещению спинного мозга кпереди при сгибании шеи и последующей повторяющейся микротравматизации нижнего шейного отдела спинного мозга с денервацией мышц.

История

С момента первого описания БХ в 1959 г. констатировано около 200 клинических ее наблюдений (большую часть больных составляют жители Японии и стран Азии (Китай, Индия), однако существует ряд описаний клинических случаев БХ и из других стран) с использованием различных терминов для данной патологии: ювенильная спинальная мышечная атрофия, ювенильная асимметричная сегментарная мышечная атрофия, ювенильная мышечная атрофия дистальных отделов верхней конечности, ювенильная флексионная шейная мономиелитическая амиотрофия и др. Наиболее часто в публикациях используется прежнее название данной патологии — БХ.

Начиная с 2010-х годов число публикуемых наблюдений устойчиво растет, а сама география описаний продолжает расширяться за пределы Азии: за последние годы опубликованы отдельные наблюдения из Швеции, США и других стран, что подтверждает представление о БХ как о редком, но не строго региональном заболевании. Одновременно накапливаются описания нетипичных клинических дебютов — в частности, в 2024 г. был опубликован случай манифестации БХ с миниполимиоклонусом, расширяющий представления о спектре начальных проявлений заболевания.

Клиническая картина

Заболевание часто начинается незаметно, проявляясь преимущественно односторонней слабостью и атрофией верхних конечностей, холодовым парезом и отсутствием поражения чувствительных или пирамидных путей. Он также характеризуется мышечной слабостью и атрофией в кисти и предплечье с сохранением плечелучевой мышцы. Амиотрофия односторонняя у большинства пациентов, у некоторых асимметричная двусторонняя и редко симметричная.

Согласно систематизации типичных и атипичных проявлений БХ, к типичной картине относят: дистальную слабость и атрофию одной или обеих верхних конечностей, малозаметное начало с прогрессированием на протяжении 3–5 лет, грубый тремор пальцев, холодовой парез и отсутствие объективных нарушений чувствительности. К атипичным проявлениям относят положительные пирамидные знаки, атрофию мышц проксимальных отделов верхней конечности, затяжное прогрессирование и чувствительные нарушения — их наличие не исключает диагноз БХ, но требует более тщательного дифференциального поиска, в первую очередь исключения болезни двигательного нейрона.

Эпидемиология

Обычно заболевание дебютирует у мужчин в возрасте 15-25 лет. Механизм и причины, приводящие к развитию БХ, по-прежнему остаются дискутабельными. Однако большинство исследователей сходятся во мнении о приоритетности несбалансированности роста, приводящего к диспропорциональности между длиной позвоночного столба и содержимым спинномозгового канала, что влечет за собой узость дурального мешка. Известно, что в норме твердая мозговая оболочка неплотно прилежит к спинному мозгу и имеет места прикрепления в области большого затылочного отверстия (БЗО), С2, С3 и далее у копчика, а также плотно прилежит к позвоночному каналу в месте выхода спинномозговых корешков. У здоровых лиц твердая мозговая оболочка имеет своего рода «люфт» и так называемые поперечные складки, позволяющие компенсировать увеличение длины шейного отдела позвоночника (ШОП) при сгибании. У пациентов же с БХ укороченная твердая мозговая оболочка не может скомпенсировать увеличение ее длины при флексии, что ведет к смещению последней кпереди и последующую компрессию спинного мозга. По мнению ряда авторов, укорочение дурального мешка усиливается в рамках бурного роста в пубертатном периоде. Данный факт объясняет преимущественность манифестации клинических проявлений в юном возрасте, а также приоритетность поражения мужчин относительно женщин (7 : 1).

Существует мнение о том, что одним из механизмов развития БХ служат утолщение и изменение количества эластических волокон твердой мозговой оболочки, в результате снижается ее эластичность и как следствие возникает относительное укорочение, что в дальнейшем ведет к схожим динамическим нарушениям, описанным выше. Другие исследователи предполагают, что у пациентов с БХ отсутствие задних цервикальных эпидуральных связок влечет за собой отсутствие связей между желтой связкой и задней стенкой твердой мозговой оболочки, в результате последняя смещается кпереди при сгибании ШОП, повреждая спинной мозг.

Независимо от причин переднее смещение задней стенки твердой мозговой оболочки ведет к компрессии спинного мозга и, возможно, к хронической ишемии передних отделов серого вещества спинного мозга вследствие повторяющейся компрессии передней спинномозговой артерии. Существует несколько описаний клинических семейных случаев развития со схожей симптоматикой, позволивших предположить, что данное заболевание — есть проявление атопического миелита, вызванного повышенным уровнем иммуноглобулина Е и наличием мутации супероксиддисмутазы-1.

Венозная гипотеза патогенеза

Помимо классической «дуральной» гипотезы, в последние годы активно обсуждается роль патологии эпидурального венозного сплетения в патогенезе БХ. Уже в 2019 г. Macey и соавт. описали изменения эпидурального венозного сплетения у пациентов с БХ, а серия из девяти случаев, опубликованная в Journal of Craniovertebral Junction and Spine (2024), продемонстрировала возможность целенаправленного хирургического воздействия на венозную патологию как потенциальную альтернативную или дополняющую этиопатогенетическую модель наряду с дисплазией дурального мешка, дисплазией нервных корешков и структурными аномалиями связочного аппарата позвоночника. Авторы отмечают, что единого общепринятого консенсуса относительно этиологии заболевания на сегодняшний день не существует, что делает венозную гипотезу одним из активно исследуемых направлений наряду с традиционной дурально-компрессионной моделью.

Диагностика

Диагностика БХ основывается на особенностях клинической картины, течения заболевания и дополняется специфичными для данной патологии МРТ-данными. Диагностическими критериями служат:

• дистальное поражение преимущественно верхней конечности — снижение силы и атрофия мышц;
• возраст начала заболевания от 10 до 20 лет (15 — 38 лет);
• одностороннее или преимущественно одностороннее проявление симптоматики;
• характерное начало с постепенным прогрессированием симптомов на протяжении первых нескольких лет заболевания, сменяющееся стабилизацией клинических проявлений и отсутствием прогрессирования;
• отсутствие значимых чувствительных нарушений и изменения проприорефлексов, а также симптомов поражения нижних конечностей;
• исключение других причин поражения спинного мозга (сирингомиелия, спинальные опухоли, болезнь мотонейрона и т.д.).

В настоящее время считается, что к БХ следует относить только лишь те клинические случаи, которые отвечают приведенным выше диагностическим критериям в дополнении с характерными для данной нозологии особенностями МРТ-картины.

Диагностические критерии Huashan

Наряду с классическими критериями Tashiro и соавт., в клинической практике, особенно в китайских медицинских центрах, широко используются так называемые Huashan-критерии диагностики БХ, включающие: незаметное начало в возрасте от 10 лет до начала третьего десятилетия жизни с постепенным прогрессированием на протяжении 3–5 лет с последующей стабилизацией; слабость и атрофию дистальных мышц кисти и предплечья, преимущественно на локтевой/медиальной стороне вследствие преференциального поражения передних рогов, иннервирующих локтевую сторону, с сохранением плечелучевой мышцы; неправильный грубый тремор кистей; преходящее усиление симптоматики в холодном климате (холодовой парез). Наличие двух независимых, взаимодополняющих наборов диагностических критериев (Tashiro и Huashan) отражает продолжающуюся работу по унификации диагностического подхода к этому редкому заболеванию.

Роль динамической (флексионной) МРТ

Ключевую роль в диагностике БХ играет именно динамическая МРТ шейного отдела позвоночника, выполняемая в нейтральном положении и при максимальном сгибании шеи. Опубликованная в 2025 г. в журнале Rofo работа подчеркивает критическую значимость динамических МРТ-исследований для диагностики флексионной шейной миелопатии (БХ), указывая на то, что находки, видимые только при сгибании шеи, могут быть полностью не видны на стандартной МРТ в нейтральном положении, — это объясняет случаи гиподиагностики заболевания при выполнении только стандартного протокола сканирования.

Радиологические особенности

Наиболее частыми МРТ-находками при БХ являются изменение нормальной кривизны ШОП, уменьшение площади соприкосновения между задней стенкой дурального мешка и телом соответствующего подлежащего позвонка, локализованная атрофия нижней части шейного отдела спинного мозга, асимметричное уплощение спинного мозга и гиперинтенсивный сигнал в веществе спинного мозга на Т2-взвешанных изображениях некомпрессионного генеза. Данный сигнал, расположенный в передних отделах спинного мозга, имеет на аксиальных срезах характерный вид («симптом глаз змеи»), но не является строго специфичным для мономиелитической миелопатии и может быть также при других шейных миелопатиях. По мнению разных авторов, при мономиелитической амиотрофии он выявляется в 18 — 44% случаев.

Одним из достоверных критериев для постановки диагноза БХ служит обнаружение на аксиальных снимках разобщенности задней стенки твердой мозговой оболочки с подлежащей вертебральной пластиной на протяжении более одной трети от длины последней. Смена лордоза путем выпрямления или кифозирования ШОП является неспецифической, но частой находкой у пациентов с БХ. По мнению ряда авторов, ШОП бывает выпрямленным или кифозированным при приближении или пересечении линии, проведенной от задней поверхности тела С3 к телу С6 позвонка, с линей, соединяющей задние поверхности тел С2 и С7 позвонков, которые при нормальной физиологической кривизне ШОП (лордозе) разобщены между собой.

МРТ в положении флексии демонстрирует смещение кпереди твердой мозговой оболочки, влекущее за собой расширение эпидурального пространства. Данное обстоятельство на аксиальных снимках можно наблюдать в виде гиперинтенсивного в режимах Т1 и Т2 сигнала в форме полумесяца. Подобного рода исследования показывают, что увеличение заднего субарахноидального пространства сочетается с компрессионным уплощением спинного мозга и наличием гиперинтенсивного в Т2 режиме сигнала в передних его отделах. Ряд авторов дополнительно указывает на выявляемое при флексионной МРТ венозное полнокровие (congestion) в расширенном заднем эпидуральном пространстве с постконтрастным усилением сигнала — находка, согласующаяся с обсуждавшейся выше венозной гипотезой патогенеза.

Однако исследования последних лет показали относительность указанных выше критериев. Одним из важных параметров диагностики БХ является дебют заболевания в молодом возрасте. Однако в последние годы в литературе появляются описания клинических случаев развития заболевания у лиц за пределами ювенильной группы. Так, дебют БХ был отмечен у больных в возрасте 41 года и 50 лет. Позднее начало заболевания объясняется возможностью его существования у них в более мягких формах в молодом возрасте с последующим прогрессированием симптомов в течение жизни. Принято считать, что у большинства пациентов наблюдается односторонняя амиотрофия, в некоторых случаях — асимметричная двусторонняя симптоматика, в более редких — двусторонняя.

На представленных изображениях отмечается относительное снижение объема спинного мозга на уровне С6 — С7 (передне-задний размер спинного мозга здесь около 4,5 мм. МР сигнал от спинного мозга на этом уровне слабо диффузно повышен на Т2ВИ. В остальных отделах спинной мозг значимо не изменен. На сагиттальных Т2ВИ в положении сгибания отмечается переднее смещение задней стенки дурального мешка на уровне C5 — Th3 с расширением заднего эпидурального пространства до 8,5 мм. Передне-задний размер дурального мешка на этом фоне в сегменте С6 — С7 снижен до 5,0 мм, спинной мозг здесь интимно прилежит к стенкам дурального мешка.