Синдром Кавасаки
СК — остро протекающее системное заболевание; характеризуется преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, идентичного узелковому периартерииту.
Впервые описан в 1967 г. Т. Kawasaki (Япония) на основе клинических наблюдений 50 детей с необычным заболеванием, которому он дал название «фебрильный окуло-оро-кутанео-акродесквамативный синдром с негнойным шейным лимфаденитом или без него».
Синонимы: слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, болезнь Кавасаки, узелковоподобный артериит.
Эпидемология
СК особенно распространен в Японии, где встречается в 10 раз чаще, чем в Америке, и в 30 раз чаще, чем в Британии и Австралии; частота СК у иммигрантов из Японии указывает на генетическую предрасположенность. По разным данным, заболеваемость СК находится в пределах 3,4–100 на 100 000 детей.
Наиболее подвержены СК дети до 5 лет с пиком заболевания в возрасте 9–11 месяцев. Отмечаются вспышки болезни в зимние и весенние месяцы.
Этиология и патогенез
Этиология не установлена. Возможно, развитие СК связано с воздействием инфекционного агента на генетически предрасположенных индивидуумов. Вероятным этиологическим фактором рассматривают бактериальный токсин-суперантиген, который действует аналогично стрептококковому и стафилоккоковому токсинам-суперантигенам при синдромах токсического шока. Суперантигены неспецифически связывают антиген-представляющие клетки (АПК) и нарушают регуляцию активации Т клеток. Эту гипотезу подтверж дает снижение численности АПК после введения больным СК внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), который обрывает лихорадку.
Клиническая картина
По данным Американской ассоциации кардиологов, типичными для синдрома Кавасаки является внезапно возникающая фебрильная лихорадка, часто до 40°С и выше, длительностью минимум 5 дней (но обычно держится дольше, до месяца) и наличие четырех из приведенных ниже пяти признаков:
1) изменение слизистых оболочек (особенно ротовой полости и дыхательных путей); сухие, в трещинах губы; «земляничный»/малиновый/«клубничный» язык, гиперемия губ и ротоглотки;
2) изменение кожи кистей, стоп: плотный отек, покраснение ладоней и подошв, часто яркая эритема над мелкими суставами кистей и стоп в ранней фазе; генерализованное или локализованное шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев рук и ног на 14–21-й день от начала заболевания;
3) изменение со стороны глаз: двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения и изъязвления роговицы; при осмотре в проходящем свете может быть выявлен передний увеит;
4) увеличение лимфоузлов (в 50% случаев), особенно шейных, чаще одиночный болезненный узел диаметром более 1,5 см;
5) сыпь, которая появляется в первые несколько дней болезни и угасает через неделю; сыпь чаще диффузная — макулопапулезная, уртикарная, скарлатиноподобная или даже кореподобная (без везикул или корочек).
На фоне лихорадки в течение первых 10 дней (острая фаза) появляются типичные признаки СК, а также раздражительность; ребенок обычно плаксив и безутешен, что может быть признаком асептического менингита.
Характерный клинический признак у маленьких детей — покраснение и уплотнение места инъекции БЦЖ (перекрестная реактивность между протеинами теплового шока и Т клетками).
У большинства детей наблюдается подострая фаза (11–30 дней), когда может сохраняться возбудимость, лихорадка; хотя другие клинические симптомы постепенно уходят, сыпь и гиперемия кожи сменяются шелушением.
В течение последующего месяца ребенок выздоравливает, нормализуется большинство клинических параметров (за исключением воспалительных изменений сосудов, которые могут дать исход в формирование аневризмы).
У некоторых детей в дебюте СК выявляются тонзиллит, симптомы пневмонии или инфекции мочевыводящих путей. Сохранение температуры после назначения антибиотика позволяет усомниться в диагнозе и помогает заподозрить синдром Кавасаки. Описано начало СК с холестаза и желтухи, у 5% болезнь манифестировала симптомами острого живота.
Осложнения
Для СК характерно поражение артерий (не только коронарных): в остром периоде — периваскулит или васкулит капилляров, артериол и венул, воспаление интимы средних и крупных артерий; в подостром — аневризмы, тромбы, стеноз артерий среднего размера, панваскулит и отек сосудистой стенки.
Помимо поражения артерий, наблюдаются водянка желчного пузыря, гепатит, панкреатит, миозит, перикардит и миокардит, нейросенсорная глухота. Образование аневризм может привести к периферической гангрене.
Диагностика
Клиническая симптоматика: для постановки диагноза необходимо наличие лихорадки и 4 из указанных выше пяти симптомов; если обнаруживаются аневризмы коронарных артерий, то достаточно лихорадки и еще 2 из 5 признаков.
Лабораторная диагностика:
- нейтрофильный лейкоцитоз (более 15–20109/л) с нейтрофилезом; со 2-й недели могут быть выявлены гипохромная анемия и нарастающий тромбоцитоз (более 1000109/л), который сопровождается гиперкоагуляцией, угрожающей тромбозом; СОЭ обычно повышена;
- могут быть повышены уровни С-реактивного белка, прокальцитонина (в первые дни болезни);
- абактериальная лейкоцитурия и протеинурия;
- в спинномозговой жидкости — лимфоцитарный плеоцитоз 25–100 в 1 мкл при нормальных уровнях глюкозы и белка (при асептическом менингите).
Лабораторные параметры нормализуются через 6–8 недель, ни один из них не является патогномоничным.
Электрокардиография: в острой фазе болезни — увеличение интервала PR, снижение вольтажа комплекса QRS, уплощение зубца T, изменения сегмента ST. Ишемические изменения возникают позже, в подострой фазе, в результате тромбоза аневризм коронарных артерий.
Рентгенологические особенности
Рентгенограммы грудной клетки чаще всего не выявляет патологических изменений. Патологически признаки неспецифичны и включают ретикулогранулярный рисунок, перибронхиальную манжету, плевральный выпот, ателектаз.
Редко, через несколько лет после дебюта, у пациента могут быть обнаружены кальцифицированные аневризмы коронарных артерий, которые можно выявить на рентгенограмме грудной клетки.
Ангиография: могут быть выявлены небольшие эктазии коронарных артерий, аневризмы или стенозы. Аневризмы коронарных артерий можно классифицировать по диаметру:
- маленький: <5 мм
- средний: 5-8 мм
- большой: >8 мм
Дифференциальный диагноз:
- синдромы токсического шока и ошпаренной кожи;
- ювенильный ревматоидный артрит;
- узелковый периартериит;
- синдром Стивенса–Джонсона;
- экзантемные инфекции.
Лечение
В настоящее время единственным эффективным методом лечения СК, основанном на принципах доказательности, является инфузия ВВИГ на фоне антикоагулянтной терапии ацетилсалициловой кислотой.
Для предотвращения развития аномалий коронарных артерий также эффективна пульс-терапия глюкокортикостероидами.
Имеются отдельные публикации об эффективном применении инфликсимаба в случае резистентности к традиционной терапии ВВИГ.
Прогноз СК при своевременном и адекватном лечении благоприятный, летальность менее 1%, рецидивы наблюдаются редко (1–3%): как правило, в течение одного года после первого эпизода и чаще у детей с сердечной патологией. Основная опасность связана с аневризмой коронарных артерий — тромбоз аневризм, особенно гигантских, чреват инфарктом миокарда.
Прогностически неблагоприятным является сохранение лихорадки более 16 суток, рецидив лихорадки после 2 суток нормальной температуры, кардиомегалия, нарушения сердечного ритма (кроме атриовентрикулярной блокады 1-й степени). Хуже прогноз у мальчиков и детей обоих полов в возрасте младше 1 года. Тромбоцитопения, низкие гематокрит и уровень альбумина в дебюте заболевания — также неблагоприятные признаки.