Статьяspine2-compressor

Классификация патологии межпозвонковых дисков

Номенклатура и классификация патологии поясничных дисков, опубликованная совместными силами North American Spine Society (NASS), American Society of Spine Radiology (ASSR) and the American Society of Neuroradiology (ASNR), являлась руководством для радиологов, клиницистов и заинтересованной общественности более десяти лет. Этот документ прошел испытание временем. В ответ на инициативу ASSR, целевая группа врачей-вертебрологов из ASSR, ASNR и NASS пересмотрели и изменили документ. Этот пересмотренный документ сохраняет формат и большую часть терминологии оригинала с изменениями, касающимися современных понятий лучевой диагностики и оказания медицинской помощи. Изменения касаются главным образом следующего: обновление и расширение текста, словаря терминов и ссылок; пересмотр иллюстраций для внесения большей ясности; особое внимание уделяется термину «трещина кольца» вместо «разрыв кольца»; уточнение определений «острых» и «хронических» грыж дисков; пересмотр различий грыж дисков и асимметричного выпячивания диска; исключение таблиц для лучшего понимания нового текста и иллюстраций; исключение раздела «Отчеты и кодирование» из-за частого изменения тех документов (например, МКБ прим. переводчика), к которым лучше непосредственно и обращаться. Было сделано несколько других незначительных поправок. В этом пересмотре будет обновлена действующая стандартная номенклатура, принятая и используемая как клиницистами, так и врачами лучевой диагностики.

Введение и история

Врачи нуждаются в стандартизации терминов, описывающих нормальные и патологические состояния поясничных дисков. Термины, которые могут быть интерпретированы четко, согласованно и достаточно точно – особенно важны для передачи информации от врача-радиолога врачу-клиницисту при определения дальнейшей диагностики и тактики лечения. Хотя четкое понимание терминологии между радиологом и клиницистом является сутью этой работы, такое понимание может быть решающим также для пациентов, семей пациентов, работодателей, страховых компаний, юристов, социальных работников и исследователей. В 1995 году, мультидисциплинарная целевая группа из NASS рассмотрела недостатки в часто используемых терминах, определяющих состояние дисков. Было приведено несколько публикаций с этой проблемой и составлены подробные рекомендации для стандартизации. Ее работа опубликована в совместной публикации NASS с American Academy of Orthopaedic Surgeons. Эта работа не была одобрена другими крупными организациями и не была признана авторитетной радиологическими организациями. Многие предыдущие  и некоторые последующие публикации рассматривали эти вопросы, но имели ограниченный охват, и никто не получил широкого признания. Несмотря на то, что в 1995 году NASS приложило огромные усилия, многие спорные моменты и вопросы остались неразрешенными, а рекомендации для стандартизации классификаций и описаний так и не были представлены. В надежде получить достаточно поддержки для выпуска универсальной стандартизации, NASS, ASNR и ASSR сформировали совместные целевые группы (сопредседателями являются David Fardon, MD, и Pierre Milette, MD), в результате чего появилась первая версия «Номенклатура и классификация патологии поясничных дисков». С тех пор время и опыт показали необходимость пересмотра и обновления исходного документа. Пересмотренный документ представлен здесь. Основные принципы, лежащие в основе этого документа, остаются неизменными. Определения основаны на анатомии и патологии, в первую очередь, как видимые изменения на диагностических изображений. Признавая, что некоторые критерии, при определенных обстоятельствах, могут быть незнакомы исследователю, определения терминов не зависят от значений каких-либо специфических исследований и не подразумевают их. Определения диагнозов не предназначены для обозначения внешних этиологических причин, таких как травма, не определяют связь с симптоматикой и не определяют необходимость конкретного лечения. Целевые группы работали с исходной моделью и пытались ее расширить с основной целью – обеспечить понимание описаний исследований. Все термины, использующиеся в классификациях и подклассификациях определены, и эти определения соблюдаются во всей модели. С точки зрения практики, некоторым английским терминам было дано другое значение, чем то, которое можно найти в современных словарях. Целевые группы выпустили список и классификацию рекомендуемых терминов, но, учитывая языковые различия, в разделе «Глоссарий» можно найти обсуждение, чтобы избежать неправильное использование терминов или их неправильное определение. Хотя принципы и большинство определений можно использовать для описания грудного или шейного отделов позвоночника, основное внимание уделяется поясничному отделу. Так же необходимо уточнение терминов, относящихся к задним элементам, размерам позвоночного канала, состоянию нервных структур, но это работа ограничивается обсуждением дисков. Пока невозможно полностью выяснить значения анатомических и патологических терминов без связи с симптомами и этиологией, определения сами по себе останутся независимыми от этиологии, симптомов и лечения. Из-за сосредоточения на анатомии и патологии, эта работа не рассматривает различные клинические синдромы, которые могут быть связаны с патологией дисков. Основываясь на этих принципах, мы пересмотрели и обновили документ, который с 2001 года являлся общеприемлемой номенклатурой, пригодной для всех форм наблюдения, которая учитывала контур, содержание, целостность, пространственное взаимоотношение диска к окружающим структурам, и которая служит системой классификаций для заключений, основанной на этой номенклатуре.

Рекомендуемые категории и подкатегории

Диагностические категории основаны на патологии. Каждый поясничный диск можно классифицировать в рамках одной, а иногда и более одной категории: норма, варианты развития/врожденные изменения, дегенеративные изменения, травмы, инфекция/воспаление, новообразования, а также морфологические варианты неясного значения. Каждая диагностическая категория разделена на подкатегории согласно степени специфичности в соответствии с имеющейся информацией и целью. Данная классификация может помочь врачу интерпретировать изменения как «возможные», «наиболее вероятные» и «определенные/точные». Обратите внимание, что некоторые термины и определения, приведенные ниже, не рекомендуются в качестве предпочтительной терминологии, но включены для облегчения толкования устоявшихся и неправильно используемых терминов. Термины могут быть определены как предпочтительные, непредпочтительные и нестандартные. Нестандартные термины, по мнению целевых групп, не должны использоваться при описаниях.

Норма
Норма – определение дисков, которые морфологически нормальные, без учета клинического контекста и не включая дегенеративные изменений, изменений при развитии или адаптации, которые в некоторых ситуациях (например, при старении, сколиозе, спондилолистезе) могут считаться нормальными (Рис. 1).

Fig. 1. Normal disk 1

Рис.1. Нормальный диск. (Верхний Слева) Аксиальное, (Верхний Справа) сагиттальное, и (Нижний) корональное изображения демонстрируют нормальный диск, состоящий из ПЯ в центре и ФК по периферии, полностью находится в границах дискового пространства, которые являются краниально и каудально – замыкательные пластины тел позвонков, по периферии – наружные края апофизов тел позвонков (не считая остеофитов). ПЯ, пульпозное ядро; ФК, фиброзное кольцо.

Врожденный/Вариант развития
Данная категория включается в себя диски, структура которых врожденно патологическая, или которые изменились в результате адаптации к ненормальному росту позвоночного столба, например при сколиозе или спондилолистезе.

Дегенерация
Дегенеративные изменения дисков включены в обширную категорию, в которой выделяют подкатегории – трещину фиброзного кольца, дегенерацию и грыжи. Трещины фиброзного кольца являются расслоением между волокнами кольца или их отрывом от места прикрепления к кости. Трещины иногда классифицируют в зависимости от их ориентации. «Концентрическая трещина» это отрыв волокон кольцевой пластинки параллельно периферическому контуру диска (рис. 2). «Радиальная трещина» это вертикально, горизонтально или косо-ориентированное разделение (или надрыв) кольцевых волокон, который исходит от ядра к периферии. «Поперечная трещина» – это горизонтально ориентированная радиальная трещина, но этот термин иногда используется в более узком смысле, чтобы обозначить горизонтально ориентированную трещину, которая ограничена периферически кольцом диска, при которой возможно отделение волокон кольца от апофиза кости.

Fig. 2. Fractures of the annulus fibrosus.

Рис.2. Трещины фиброзного кольца. Радиальная (R), поперечная (T) и концентрическая (С). Поперечная трещина представлена радиальной горизонтально ориентированной трещиной на всю толщину фиброзного кольца; термин «поперечная трещина» часто применяется к менее обширному надрыву, ограниченному периферическим фиброзным кольцом и прикреплением к кости.

Относительно широкие кольцевые трещины с растяжением остаточного кольцевого края, в иногда сопровождающиеся отрывом фрагмента кольца, иногда называют «кольцевые щели» («annular gaps»), этот термин достаточно новый и не был принят в качестве стандарта. Термин «трещины» описывает спектр этих повреждений и не означает, что повреждения являются следствием травмы. Использование термина «разрыв» может привести к неправильному понимаю, по аналогии с разрывом вследствие травмы, что неуместно в этом контексте. Термин «трещина» – корректный. Использование термина «разрыв» обескураживает, и, когда он встречается, обычно обозначает синоним трещины и не отражает последствия травмы. В первой версии этого документа предпочтение отдавалось термину «трещина», в то время как оба эти термина считались синонимами. Однако в этой версии мы рассматриваем термин «разрыв» как нестандартный. Дегенерация включает в себя несколько или все из перечисленных признаков: высыхание, фиброз, сужение дискового пространства, диффузное выпячивание кольца за дисковое пространство, трещины, муцинозную дегенерацию кольца, внутридисковый газ, остеофиты апофизов позвонков дефекты и склероз замыкательных пластин, и остеофиты позвоночных апофизов, дефекты, воспалительные изменения и склероз замыкательных пластин.
Грыжами обозначают локализованное или фокальное смещение пространства межпозвонкового диска. Материал диска может быть представлен ядром, хрящом, фрагментированным апофизом кости, тканью кольца, или комбинацией вышеперечисленного. Пространство диска ограничено краниально и каудально – замыкательными пластинами тел позвонков, по периферии – наружными краями апофизов тел позвонков (не считая остеофитов). Термины «локализованный» и «фокальный» обозначаются выступание дискового материала меньше, чем 25% (90°) от периферии диска, если смотреть на него в аксиальной проекции.
Состояние, при котором ткань диска выступает за края кольца из апофизов позвонков по всей окружности диска, называется «выпячивание» и не считается формой грыжи (Рис. 3, Сверху Справа). Асимметричное выпячивание более, чем на 25% от окружности диска (Рис. 3, Снизу), часто рассматриваемая как адаптация к имеющейся деформации, так же не является формой грыжи. При определении формы диска с грыжей в аксиальной проекции, необходимо оценить форму двух прилежащих позвонков. Грыжи дисков классифицируются как протрузии или экструзии, в зависимости от формы смещаемого материала.

Fig. 3. Bulging disc

Рис.3. Выпячивание диска. (Слева Сверху) Нормальный диск (для сравнения); нету смещения материала диска за пределы дискового пространства на периферии, обозначенного здесь пунктиром. (Сверху Справа) Симметричное выпячивание диска; ткань кольца выступает, обычно меньше, чем на 3мм, за края апофизов позвонков по всей окружности диска. (Снизу) Асимметричное выпячивание диска; ткань кольца выступает за края апофизов тел позвонков асимметрично и более, чем 25% от окружности диска.

Протрузией называется грыжа, при которой максимальная толщина дискового вещества (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска. Основание определяется как ширина материала диска по внешнему контуру дискового пространства, где смещенный (за пределы дискового пространства) дисковый материал переходит в дисковое пространство (Рис. 4).

Fig. 4. Herniated disc protrusion.

Рис.4. Грыжа диска: протрузия. (Слева) Аксиальный и (Справа) сагиттальные изображения демонстрируют смещения материала диска кнаружи от дискового пространства меньше, чем на 25% от окружности; при наибольших размерах в любой проекции, смещенный дисковый материал меньше, чем размер основания этого смещенного дискового материала в той же самой проекции.

Экструзией называется грыжа, когда хотя бы в одной проекции, расстояние между краями смещенного дискового материала (вне дискового пространства) больше, чем расстояние между краями основания, откуда этот дисковый материал смещается, или когда не существует непрерывности между дисковым материалом внутри и вне дискового пространства (Рис. 5). Последнюю форму экструзии лучше указывать и классифицировать как секвестрацию, если смещенный дисковый материал полностью потерял непрерывность с диском (Рис.6).

Fig. 5. Herniated disc

Рис.5. Грыжа диска: экструзия. (Слева) Аксиальный и (Справа) сагиттальные изображения демонстрируют, что наибольший размер смещенного дискового материала больше, чем основание этого смещенного дискового материала в той же самой проекции.

Fig. 6. Herniated disc sequestration.

Рис.6. Грыжа диска: секвестрация. (Слева) Аксиальный и (Справа) сагиттальные изображения демонстрируют, что секвестрированный диск это экструзия диска, в которой смещенный дисковый материал потерял связь с диском, из которого исходит.

Термин миграция может применяться, чтобы обозначить смещение дискового материала от места экструзии. Грыжи дисков в краниокаудальном (вертикальном) направлении через повреждения в замыкательных пластинах тел позвонков относят к интравертебральным грыжам (узлы Шморля) (Рис. 7).

Fig. 7. Intravertebral hernia Schmorls node.

Рис.7. Интравертебральная грыжа (узел Шморля). Дисковый материал смещен за границы дискового пространства через замыкательную пластину в тело позвонка, как показано в сагиттальной проекции.

Грыжи дисков дополнительно можно классифицировать как ограниченные, если смещенная порция покрыта снаружи волокнами фиброзного кольца и/или задней продольной связкой, и неограниченные, когда такое покрытие отсутствует. Если края протрузии диска ровные на аксиальной проекции на изображениях КТ или МРТ, то смещенный дисковый материал, наиболее вероятно, покрыт задней продольной связкой и, возможно, несколькими слоями поверхностных задних волокон кольца и считается ограниченным. Если задние края неровные, грыжа, скорее всего, неограниченная. Смещенная ткань диска обычно описывается по локализации, объему и содержимому, как будет обсуждаться дальше в этой статье.

Травма
Категория травм включает повреждения дисков, связанные с физическими признаками и/или (КТ, МР) изображениями тяжелых переломов или смещений, и не включает повторяющиеся травмы, «менее, чем тяжелые» травмы на фоне дегенеративных изменений, фрагментацию апофизарного кольца в месте перехода грыжи диска в диск или аномалии дисков, связанные с дегенеративными подвывихами. Накладывается ли на дегенеративные изменений «менее, чем тяжелая» травма или способствует им, является клиническим умозаключением и не может основываться только на диагностических изображениях; таких образом, с точки зрения описания изображений, такие диски, при отсутствии данных, свидетельствующих о связи с тяжелой травмой, следует классифицировать как дегенеративные изменения, а не травматические.
Воспаление/инфекция
Категория воспаление/инфекция включает инфекции, инфекционно-подобные воспалительные дисциты и воспалительные изменения вследствие спондилоартропатии. Сюда также включаются воспалительные спондилиты субхондральных замыкательных пластин и костного мозга, представленные изменениями на МРТ по типу Modic 1 и обычно связанные с дегенеративными патологическими изменениями в дисках. Для упрощения схемы классификации, эта категория включает разрозненные составляющие; следовательно, когда данные позволяют, диагноз должен быть отнесен к соответствующей специфической подкатегории.
Опухоль (неоплазия)
Первичные или метастатические морфологические изменения в ткани дисков вызванные злокачественными образованиями классифицированы как опухоли, могут быть отнесены к более соответствующей подкатегории. Различные парадискальные массы неясного значения. Хотя большинство интраспинальных кист имеют менингиальное или синовиальное происхождение, некоторые кисты возникают из диска и создают парадискальную массу, которая не содержит пульпозного ядра. Эпидуральное кровотечение и/или отек, не связанный с травмой или другим известным источником, может создать парадискальную массу или увеличить размер грыжи дискового материала. Такие кисты и гематомы могут быть острыми и не связанными с другой патологией, а могут быть и компонентом в хронической патологии диска. Случаи, в которых указывают ненормальную морфологию диска, но данных недостаточно, чтобы отнести их в диагностическую категорию, должны быть классифицированы как морфологический вариант неясного значения

Обсуждение номенклатуры в деталях

Этот документ представляет номенклатуру, которая облегчает описания хирургических, эндоскопических и патанатомических находок так же, как и находок на диагностических изображениях; и также, с оговоркой, что она касается только морфологии диска, она облегчает общение с пациентами, семьями, работодателями, страховщиками, юридическими и социальными органами и позволяет собирать более надежные данные для исследований.

Нормальный диск
Категория дисков «нормальный» означает, что диск полностью нормально развит, без травматических, возрастных и изменений от болезней. Рассматривается только морфология, а не клинический контекст. Клинически “нормальный” (без симптомов) человек может различные безвредные находки на диагностических изображениях, включая врожденные варианты дисков, варианты развития, мелкие выпячивания кольца, возрастную дегидратацию, передние или латеральные краевые остеофиты тел позвонков, выступание материала диска за одну из замыкательных пластин в результате вывиха одного позвонка по отношению к другому (особенно часто на уровне L5-S1), и так далее [39]. Согласно номенклатуре и классификации, основанной на морфологии, тем не менее, такие диски не называют “нормальными”, а скорее описывают их морфологические характеристики вне зависимости от клинического значения, пока не указано обратное.

Диск с трещинами фиброзного кольца
Существует согласованное мнение относительно различных форм нарушения целостности фиброзного кольца, таких как радиальная, поперечная и концентрическая. Yu et al.  показали, что трещины кольца, включая радиальные, концентрические и поперечные типы, присутствуют почти во всех дегеративных дисках. Если диск дегидратирован на МР-скане, то скорее всего там есть как минимум одна или несколько мелких трещин кольца. Относительно широкие радиально направленные трещины кольца с растяжением остаточного края, иногда сопровождающиеся отрывом фрагмента кольца, иногда называются “кольцевые щели” (annular gaps), хотя этот термин является относительно новым и не принимается в качестве стандарта. Термины “трещина кольца” и “разрыв кольца” применяются к локализованным в кольце зонам высокой интенсивности (ЗВИ) на Т2 ВИ (HIZ – high intensity zones). Зоны высокой интенсивности представлены жидкости и/или грануляционной тканью и могут контрастироваться при КУ с препаратами гадолиния. Трещины встречаются во всех дегенеративных дисках, но не все они выглядят как ЗВИ (HIZ). Дискография показывает, что некоторые трещины не видны на МРТ, но не все трещины визуализируются на дискографии. Описание изображений является наиболее точным, если наблюдение ограничено ЗВИ или трещиной на дискографии, с учетом того, что существует неполное соответствие между ЗВИ, изображениями дискограмм и анатомически найденными трещинами. Еще в 1995 году в работах NASS, авторы рекомендовали, чтобы такие изменения назывались “трещинами”, а не “разрывами”, в первую очередь из-за того, что слово “разрыв” может быть неверно интерпретировано, подразумевая травматическую этиологию. Из-за возможного неверного понимания термина “разрыв кольца” и последующего предположения о предшествующей травме на этом месте, термин “разрыв кольца” был признан нестандартным, а термин “трещина кольца” – предпочтительным. Находка трещины кольца на изображениях не означает травму или связанные с ней симптомы, а просто определяется морфологические изменения кольца.

Дегенеративный диск
Из-за путаницы в дифференцировке изменений при патологических дегенеративных процессах диска от возрастной нормы, категория “дегенеративный диск” включает в себя эти изменения, таким образом, не заставляя наблюдателя дифференцировать патологические изменения от нормальных последствий старения. На понимание того, чем является нормальный процесс старения позвоночника, оказали влияние посмертные анатомические исследования, включающие ограниченное количество препаратов с трупов нескольких возрастных групп, с неизвестным медицинским анамнезом и вероятным отсутствием поясничных симптомов. При таких методах, патологические изменения легко спутать с проявлениями обычного старения. Resnick и Niwayama выделяли отличительные особенности двух дегенеративных процессов межпозвонковых дисков, которые ранее были описаны Shmorl и Junghanns; “деформирующий спондилез”, который поражает преимущественно фиброзное кольцо и прилежащие апофизы (Рис.8, Слева) и “межпозвонковый остеохондроз”, который поражает главным образом пульпозное ядро и замыкательные пластины тел позвонков, и может сопровождаться выраженными трещинами фиброзного кольца, за которыми последует атрофия (Рис. 8, Справа).

Fig. 8. Types of disc degeneration according to radiographic criteria

Рис.8. Типы дегенерации диска согласно радиографическим критериям. (Слева) Деформирующий спондилез представлен апофизарными остеофитами с относительной сохранностью дискового пространства. (Справа) Межпозвонковый остеохондроз представлен сужением дискового пространства, выраженными трещинами, хрящевыми эрозиями замыкательных пластин

Также Resnick и Niwayama сообщают, что причины этих двух процессов неизвестны, другие исследования предполагают, что деформирующий спондилез это следствие нормального старения, а остеохондроз, иногда называемый “испорченный диск” (“deteriorated disc”), является результатом патологического, хотя и не обязательно симптоматического, процесса. Степени дегенерации диска были основаны на макроскопическом морфологическом исследовании срединных сагиттальных срезах поясничного позвоночника (схема Thompson); пост-дискографическое КТ – исследование целостности внутренней части диска (классификация Dallas) (Рис. 9); МРТ – оценка изменений костного мозга позвонка, прилежащего к диску (Modic классификация),(Рис. 10); и МРТ-видимые изменения пульпозного ядра (классификация Pfirrmann). Разные модификации этих схем были предложены в соответствии с конкретными клиническими и научными потребностями.

Fig. 9. The integrity of the inner part of the disk

Рис.9. Целостность внутренней части диска. Степени радиальных трещин кольца, визуализируемых на постдискографической КТ, степени от 0 до 5, согласно модифицированной глассификации дискограмм Dallas.

Fig. 10. Reactive changes in the bone marrow of the vertebral bodies

Рис.10. Реактивные изменения костного мозга тел позвонков. Эти изменения сигнала костного мозга тел позвонков, смежно прилегающих к дегенеративному диску на МРТ. Т1- и Т2-ВИ обычно классифицируются как (Верхний Слева) Modic 1, (Верхний Справа) Modic 2, (нижний) Modic 3.

Грыжи дисков
Практические потребности делают необходимым диагностический термин, который описывает материал диска вне пространства межпозвонкового диска. Грыжа межпозвонкового диска, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв диска, пролабирования диска (используется неспецифично), протрузия диска (используется неспецифично) и выпячивание диска (используется неспецифично) – все эти термины использовались в литературе различными способами, чтобы обозначить неточно определенное смещение дискового материала за пределы пространства. Отсутствие полного понимания значений этих терминов и определения конкретных различий привели к путанице в клинической практике и при попытках сравнения исследований. Единственный термин, обозначающий смещение дискового материала, который наиболее часто используется и вызывает меньшую путаницу – это “грыжа межпозвонкового диска”. “Грыжа пульпозного ядра” недостаточно точный термин, поскольку материал, отличный от ядра (хрящ, фрагментированный апофиз и фрагментированное фиброзное кольцо), часто является компонентом смещенного дискового материала. “Разрыв” создает впечатление травматической этиологии, в отличии от “грыжи”, которая обозначает смещение, а не разрушение. Хотя термин “протрузия” был использован некоторыми авторами в общем, неспецифическом значении, как определение любого смещения, термин чаще используется для конкретного обозначения изменений. “Пролапс”, который использовался в значении синонима конкретного значения протрузии, или для обозначения каудальной миграции выступающего дискового материала, часто не используется для обозначения конкретного состояния диска и рассматривается как нестандартный, в отличие от более специфических терминов “протрузия” и “экструзия”. Исключая другие термины с целью простоты и общего использования, “грыжа диска” является лучшим общим термином для обозначения смещения дискового материала. Термин подходит для обозначения общей диагностической категории по отношению к одному диску или к группе дисков с различными типами смещений. Термин включает в себя диски, которые могут быть охарактеризованы более специфическими терминами “протрузия диска” или “экструзия диска”. Термин “грыжа диска”, как описано в этой работе, относится к локализованному смещению ядра, хряща, фрагментированного апофиза или фрагментированной ткани фиброзного кольца за пределы пространства диска. “Локализованный” определяется как менее 25% окружности диска. Пространство диска ограничено краниально и каудально – замыкательными пластинами тел позвонков, по периферии – наружными краями апофизов тел позвонков, не считая остеофитов. Это определение было сочтено более практичным, особенно для интерпретации диагностических изображений, в отличие от патологоанатомических определений, требующих идентификации материала диска, который смещается через дефект кольца. Смещение дискового материала через перелом или дефект костной замыкательной пластины, либо в месте смещения фрагментов сломанных стенок тела позвонка, могут быть описаны как “грыжа диска”, однако такое описание должно сопровождаться описанием перелома, чтобы избежать ошибочного понимания о первичности происхождения грыжи. Смещение дискового материала из одного места в другое в пределах пространства диска, например как внутрикольцевая миграция ядра без смещения за пределы пространства диска, не стоит расценивать грыжей.
Чтобы считаться “грыжей”, дисковый материал должен смещаться из нормального положения, а не просто представлять собой разрастание за пределы краев апофиза, как в случае, когда фиброзная ткань развивается в промежутках между остеофитами, или когда кольцевая ткань смещается дорсально от позвонка, как адаптация при подвывихе. Таким образом, грыжа может возникать только в связи с нарушением нормальной структуры кольца или, как в случае с межпозвонковой грыжей (узлом) Шморля, с дефектом замыкательной пластины тела позвонка. Детали внутреннего строения фиброзного кольца чаще всего не визуализируются даже на высококачественных МРТ [21]. Различие грыж было основано на наблюдении за смещением дискового материала за пределы кольца апофизов, которое является “фокальным” или “локальным”, что означает менее 25% окружности диска. Интервал в 25% установлен с помощью условного обозначения для точности терминологии и не означает этиологию, отношение к симптоматике или показания к лечению.

Термины “выбухание” или “выпячивание” относятся к генерализованному (обширному) выступанию ткани диска за края апофизов. Такое выпячивание включает в себя более 25%
окружности диска и, как правило, выступает за края апофизов на относительно маленькую длину – обычно менее 3мм (Рис.3). “Выпячивание” описывают как морфологическую характеристику различных возможных причин. Иногда выпячивание диска является вариантом нормы (обычно на уровне L5-S1), иногда может быть результатом дегенерации диска вследствие ремоделирования тел позвонков (как следствие остеопетроза, травмы, деформации), может возникать при слабости связочного аппарата в ответ на нагрузку или угловое движение; за выпячивание диска можно ошибочно принять заднюю центральную подсвязочную протрузию диска, усреднение объемного эффекта (например, на аксиальных КТ изображениях).

Выпячивание, по определению не является грыжей. Применение термина “выпячивание” к диску не подразумевает каких-либо знаний этиологии, прогноза или необходимости лечения, не подразумевает наличие симптомов. Диск может иметь одновременно несколько грыж. Грыжа диска может присутствовать вместе с другими дегенеративными изменениями, переломами, аномалиями дисков. Термин “грыжа диска” не подразумевает каких-либо знаний этиологии, отношение к симптомам, прогнозу и необходимости лечения. Когда данных достаточно для различия, грыжа диска может быть охарактеризована более конкретно как “протрузия” или “экструзия”. Эти различия основаны на форме смещенного материала диска. Они не подразумевают знание механизма, в результате которого эти изменения произошли.

Протрузии дисков
Протрузии дисков – это фокальные (или локальные) изменения краев дисков, вовлекающие менее 25% окружности диска. Протрузией стоит называть диск, у которого максимальная ширина дискового вещества (расположенного вне дискового пространства) меньше, чем расстояние между краями основания диска. Основание определяется как ширина материала диска по внешнему контуру дискового пространства, где смещенный (за пределы дискового пространства) дисковый материал переходит в дисковое пространство (Рис. 4). Термин “протрузия” подходит для описания грыж дискового материала, как описывалось ранее.

Экструзии дисков
Термин “’экструзия” сам по себе означает, что материал был выдавлен из одной области в другую через апертуру (щель, отверстие, трещину). В отношении диска, для констатации экструзии необходимо, чтоб по меньшей мере в одной плоскости расстояние между краями смещенного дискового материала было (вне дискового пространства) больше, чем расстояние между краями основания в той же плоскости, откуда этот дисковый материал смещается, или когда не существует непрерывности между дисковым материалом внутри и вне дискового пространства (Рис. 5). Экструзия дискового материала, которая не соединена с основанием диска, можно охарактеризовать как “сектвестр” (Рис. 6). Секвестрированный диск является подтипом экструзии, но по определению никогда не может являться протрузией. Экструзия материала диска, который смещен от местра экструзии, независимо от непрерывности с диском, можно назвать “миграцией”. Это термин, который является полезным для интерпретации
диагностических изображений, потому что часто на изображениях невозможно оценить, существует ли непрерывность или нет. Вышеупомянутые различия между протрузией и экструзией и между ограниченными и неограниченными основаны на общей практике и широкому принятию этих определений, опубликованных в первоначальной версии этого документа. Другой набор критериев, поддерживаемый некоторыми уважаемыми специалистами, определяет экструзии как неограниченные, а протрузии как всегда ограниченные, независимо от относительных размеров основания и смещенной порции материала диска. По этим критериям, экструзия диска может быть определена наличием непрерывности линии сигнала низкой интенсивности, окружающей грыжу диска. Они утверждают, что современная продвинутая визуализация позволяет различать эти состояния, и наличие или отсутствие ограничения имеет большую клиническую значимость, чем морфология смещенного материала. Окажется ли их метод лучшим, чем рекомендованный на данный момент, будет определяться будущими исследованиями. Использование различия между “протрузией” и “экструзией” является необязательным, и некоторые наблюдатели могут предпочесть использовать во всех случаях более общий термин “грыжа”. Дальнейшая дифференцировка может проводиться в отношении ограниченности, непрерывности, объема, содержимого и расположения смещенного материала диска.

Ограниченность, непрерывность и миграция
Грыжевой материал диска может быть “ограниченным” и “неограниченным”. Проверка ограниченности заключается в том, полностью ли ткани смещенного диска прикрыты интактным наружным контуром фиброзного кольца и/или задней продольной связкой. Жидкость или контраст, который можно ввести внутрь “ограниченного” диска, не будут утекать в позвоночный канал. Хотя задняя продольная связка и/или перидуральная мембрана могут частично покрывать экструзию диска, такой диск не считается “ограниченным”, пока не доказана целостность задней продольной связки. Технические ограничения существующих в настоящее время неинвазивных методов визуализации (КТ и МРТ) часто не позволяют дифференцировать ограниченную грыжу от неограниченной. КТ-дискография не всегда позволяет различить, являются ли компоненты грыжи диска ограниченными, но отвечает на вопрос, существует ли сообщение между дисковым пространством и позвоночным каналом. Смещенные фрагменты диска обычно характеризуются как “свободные”. “Свободный фрагмент” является синонимом термина “секвестрированный фрагмент”, но не синонимом “неограниченный”. Фрагмент диска должен называться “свободным” или “секвестрированым” только тогда, когда не прослеживается связь фрагмента с самим диском. Диск может быть “неограниченным” при нарушении целостности задней продольной связки или фиброзного кольца, но все еще иметь непрерывность между грыжевым материалом и самим диском.
Термин “миграция” диска или фрагмента относится к смещению большей части дискового материала от отверстия/участка в кольце, через которое ткани диска были выдавлены. Некоторые мигрированные фрагменты могут быть секвестрированы (отделены от диска), но термин “миграция” обозначает только позицию, а не непрерывность.
Термины “капсула” и “подкапсульный” использовались для обозначения взаиморасположения фиброзного кольца и задней продольной связки. Эти термины являются непредпочтительными. Ссылаясь конкретно на заднюю продольную связку, некоторые авторы разделяют смещенный материал диска на “сублигаментозный”, “экстралигаментозный”, “транслигаментозный” (или “перфорированный”). Термин “сублигаментозный” является предпочтительным, как эквивалент “ограниченного”.

Объем и структура смещенного материала
Схема определения степени сужения канала (позвоночного) смещенным диском должна быть практичной, объективной, приемлемо точной и клинически значимой. Простая схема, которая удовлетворяет этим критериям, использует размеры в аксиальной плоскости с месте, где наиболее выражено сдавление. Сужение канала на менее, чем одну треть его размера в аксиальной плоскости называется «легкой», от одной до двух третей – «умеренной», и более чем на две трети – «тяжелой». Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала. Такие характеристики объема описывают только площадь поперечного сечения в на одном срезе и не оценивают общий объем смещенного материала, близость к невральным структурам и степень их компрессии, или другие потенциально важные особенности, которые наблюдатель может далее детализировать в комментарии. Структура смещенного материала может быть охарактеризована такими терминами как “ядерный” (нуклеарный), “хрящевой”, “костный”, “кальцинированный”, “оссифицированный”, “коллагеновый”, “рубцовый”, “усохший” (дегидратированный), “газ-содержащий”, или “набухший” (гипергидратированный).
Клиническая значимость, связанная с объемом и структурой, зависит от корреляции с клиническими данными и не может исходить только из морфологических данных.
Локализация
Bonneville предложил полезную и простую буквенно-цифровую систему классификации локализации дисковых фрагментов, которые мигрировали в горизонтальной или сагиттальной плоскостях. Используя анатомические границы, используемые хирургами, Wiltse предложил другую систему. Анатомические «зоны» и «уровни» определяются по использованию следующих ориентиров: середина краев суставных фасеток; средняя, боковая, верхняя и нижняя границы ножек дужки; и коронарная и сагиттальная плоскости в центре диска. В аксиальной плоскости эти ориентиры определяют границы центральной зоны, субартикулярной зоны (латеральный карман), фораминальной зоны, экстрафораминальной зоны, и передней зоны соответственно (Рис.11).

Fig. 11. Anatomical areas depicted in axial and coronary projections.

Рис.11. Анатомические зоны, изображенные в аксиальной и коронарной проекциях.

В сагиттальной (кранио-каудальной) плоскости они определяют границы уровня диска, инфрапедикулярного уровня, педикулярного уровня, и супрапедикулярного уровня, соответ-ственно (Рис.12).

Fig. 12. Anatomical levels depicted in sagittal and coronal views

Рис.12. Анатомические уровни, изображенные на сагиттальной и коронарной проекциях.

Этот метод не так точен, как изображено на рисунках, потому что границы типа середины краев фасеток и стенок ножек изогнуты, но метод прост, практичен и широко используется. Смещаясь от центра к правой боковой стороне в аксиальной (горизонтальной) плоскости, локализация может быть определена следующим образом: срединная, срединно-правосторонняя, правая субартикулярная, правая фораминальная, или правая экстрафораминальная. Термин “парацентральная” менее точен, чем определение “срединно-правосторонняя” или “срединно-левосторонняя”, но он применяется для описания групп дисков, которые включают оба эти смещения, или при неофициальном разговоре, когда сторона поражения не важна. Для описания лучевого исследования диска необходимо использование терминов «срединно-правосторонняя»(right central) или «срединно-левосторонняя»(left central) локализация вместо «парацентральная». Термин “удаленная боковая” иногда используется в качестве синонима с ”экстрафораминальная”.
В сагиттальной плоскости локализация может быть определена как дисковая, инфрапедикулярная, супрапедикулярная или педикулярная. В коронарной (фронтальной) плоскости, “передний”, по отношению к диску, означает вентральный к срединно-коронарной плоскости тела позвонка.

David F. Fardon, MDa, Alan L. Williams, MDb, Edward J. Dohring, MDc,d,F. Reed Murtagh, MDe, Stephen L. Gabriel Rothman, MDf, Gordon K. Sze, MDg.  Перевод Ярмола И.И.

Скачать оригинальную статью
♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!