МРТ критерии оценки рассеянного склероза

Критерии диагностики рассеянного склероза по Макдональду — это набор клинических, рентгенологических и лабораторных критериев, применяемых для диагностики рассеянного склероза (РС). Они были впервые представлены в 2001 году и с тех пор неоднократно пересматривались — в 2005, 2010, 2017 и, наконец, в 2024 году. В отличие от предыдущих пересмотров, версия 2024 года была официально опубликована в рецензируемой печати в сентябре 2025 года — совместно Международным консультативным комитетом по клиническим испытаниям, созываемым Европейским комитетом по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS), и Национальным обществом рассеянного склероза (National MS Society) — и на сегодняшний день (2026 год) является действующей диагностической рамкой, постепенно вытесняющей критерии 2017 года из клинической практики.

Обновление 2024/2025 года

Впервые представленные на 40-м конгрессе ECTRIMS в 2024 году и опубликованные в The Lancet Neurology в сентябре 2025 года, пересмотренные критерии Макдональда стали первым существенным обновлением диагностической системы с 2017 года. Пересмотр включает следующие ключевые изменения:

• включение зрительного нерва в качестве пятой топографической зоны для подтверждения диссеминации в пространстве (DIS) — ранее диагностически значимыми считались только четыре зоны (перивентрикулярная, кортикальная/юкстакортикальная, инфратенториальная, спинной мозг);
• использование индекса каппа-лёгких цепей свободных иммуноглобулинов (kFLC) в спинномозговой жидкости как диагностического биомаркера, эквивалентного олигоклональным полосам (OCB) для подтверждения интратекального синтеза иммуноглобулинов; согласованность между двумя маркерами по опубликованным данным достигает порядка 87%;
• включение симптома центральной вены (central vein sign, CVS) — визуализируемой на последовательностях, чувствительных к магнитной восприимчивости, мелкой вены, проходящей через центр очага, — в качестве опционального визуализирующего маркера с высокой специфичностью;
• включение парамагнитного ободкового очага (paramagnetic rim lesion, PRL) — маркера хронического активного демиелинизирующего очага — в качестве второго нового визуализирующего маркера;
• отказ от обязательного подтверждения диссеминации во времени (DIT) в ряде клинических сценариев при наличии достаточных биологических или визуализационных данных — DIT более не является безусловно необходимым критерием, если диагноз может быть подтверждён иным путём;
• возможность постановки диагноза РС у пациентов с радиологически изолированным синдромом (RIS), удовлетворяющих критериям диссеминации в пространстве, даже при отсутствии клинических симптомов, при выполнении хотя бы одного из следующих условий: демонстрация диссеминации во времени на МРТ; наличие позитивных биомаркеров ЦСЖ (олигоклональные полосы либо повышенный индекс kFLC); либо наличие не менее 6 очагов с положительным симптомом центральной вены;
• введение более строгих диагностических порогов для отдельных категорий пациентов — лиц старше 50 лет, пациентов с сосудистыми факторами риска, мигренью, а также детей и подростков — с целью снижения риска гипердиагностики.

Критерии диагностики РС (2024)

Диагноз рассеянного склероза, как и в предыдущих версиях, основывается на демонстрации диссеминации в пространстве (DIS) и диссеминации во времени (DIT), однако версия 2024 года принципиально расширяет число анатомических зон и допускает замену DIT биологическими и визуализационными маркерами.

Диссеминация в пространстве (DIS). Требует наличия ≥1 T2-гиперинтенсивного очага (симптоматического и/или бессимптомного), характерного для РС, не менее чем в двух из пяти следующих зон:

• перивентрикулярная область;
• кортикальная или юкстакортикальная область;
• инфратенториальная область;
• спинной мозг;
• зрительный нерв (новая, пятая зона) — вовлечение подтверждается орбитальной МРТ, асимметрией показателей оптической когерентной томографии (в частности, толщины слоя ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки) либо зрительными вызванными потенциалами; при этом изолированного вовлечения зрительного нерва недостаточно для установления диагноза без иных, согласующихся с картиной РС данных.

При выявлении типичных очагов не менее чем в четырёх из пяти зон диагноз DIS может считаться подтверждённым без необходимости дополнительных подтверждающих данных; демонстрация DIS в целом достигается при поражении не менее двух из пяти зон.

Диссеминация во времени (DIT). Может быть установлена одним из следующих способов:

• новый T2-гиперинтенсивный или гадолиний-усиливающий очаг по сравнению с предыдущим МРТ-исследованием (независимо от интервала между исследованиями);
• одновременное наличие гадолиний-усиливающего и не усиливающего T2-гиперинтенсивного очага на одном МРТ-исследовании;
• демонстрация интратекального синтеза иммуноглобулинов — наличие олигоклональных полос в ЦСЖ либо повышенного индекса kFLC (новая альтернатива, эквивалентная OCB);
• при выполнении DIS и наличии достаточных подтверждающих биомаркеров (CVS, PRL, позитивность ЦСЖ) диагноз может быть установлен без обязательного подтверждения DIT.

Визуализационные биомаркеры CVS и PRL. Оба признака оцениваются на последовательностях, чувствительных к магнитной восприимчивости (SWI, T2*, FLAIR*), и используются как опциональные, но высокоспецифичные подтверждающие критерии:

• симптом центральной вены оценивается по методике «Select 6» (диагноз поддерживается при наличии ≥6 очагов с CVS) либо, при меньшем общем числе очагов, по «правилу 6» (Rule of 6) — диагноз поддерживается, если CVS выявляется в большинстве имеющихся очагов; выявление ≥5 очагов с CVS обеспечивает специфичность порядка 98%;
• выявление даже единичного парамагнитного ободкового очага обеспечивает специфичность, приближающуюся к 100% в условиях реальной клинической практики, и свыше 90% по обобщённым литературным данным.

Радиологически изолированный синдром (RIS). Пациенты с очагами, характерными для РС, не менее чем в двух из пяти топографических зон, но без клинических симптомов, могут быть классифицированы как имеющие РС при дополнительном наличии хотя бы одного из следующих признаков: диссеминации во времени на МРТ; позитивности ЦСЖ (OCB или kFLC); либо не менее 6 очагов с симптомом центральной вены.

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС). Диагноз требует:

• ≥1 года прогрессирования инвалидности (устанавливается проспективно либо ретроспективно);

и двух из следующих критериев:

• ≥1 T2-гиперинтенсивного очага, характерного для РС, в перивентрикулярной, кортикальной/юкстакортикальной или инфратенториальной зоне;
• ≥2 T2-гиперинтенсивных очагов в спинном мозге;
• наличие олигоклональных полос (либо, по обновлённым критериям, повышенного индекса kFLC) в ЦСЖ.

Особые популяции. Для пациентов старше 50 лет, лиц с сосудистыми факторами риска, мигренью, а также для детей и подростков предусмотрены более строгие пороговые значения количества и локализации очагов — мера, направленная на снижение риска гипердиагностики РС на фоне неспецифических изменений белого вещества сосудистого или иного генеза.

Технические требования к МРТ. Диагностическая визуализация должна охватывать головной и спинной мозг и включать последовательности, чувствительные к магнитной восприимчивости, для оценки CVS и PRL; для прицельной оценки зрительного нерва рекомендуются последовательности с жироподавлением. Комбинированной последовательностью для одновременной визуализации центральных вен и очагов демиелинизации служит FLAIR* (наложение T2-FLAIR на SWI-изображение); в качестве более доступной клинической альтернативы применяется трёхмерная сегментированная эхопланарная T2*-последовательность (T2*-segEPI).

Критерии (2017)

Версия 2017 года, предшествующая пересмотру 2024 года, продолжает сохранять значение как переходный стандарт и как основа для интерпретации литературы за период 2017–2025 годов. Диагноз рассеянного склероза по этой версии может быть поставлен при выполнении любого из следующих пяти комбинаций критериев, в зависимости от количества клинических атак:

≥2 клинических атаки

• с ≥2 поражениями с объективными клиническими доказательствами — без необходимости дополнительных данных;
• с 1 поражением с объективными клиническими доказательствами и клинической историей, указывающей на предыдущее поражение — без необходимости дополнительных данных;
• с 1 поражением с объективными клиническими доказательствами и без клинической истории предыдущего поражения — с наличием диссеминации в пространстве на МРТ.

1 клиническая атака (клинически изолированный синдром)

• с ≥2 поражениями с объективными клиническими доказательствами — с наличием диссеминации во времени на МРТ или демонстрацией олигоклональных полос в ЦСЖ;
• с 1 поражением с объективными клиническими доказательствами — с наличием диссеминации в пространстве на МРТ и диссеминации во времени на МРТ или демонстрацией олигоклональных полос в ЦСЖ.

Диссеминация в пространстве (DIS, 2017) требует наличия ≥1 T2-гиперинтенсивного очага (≥3 мм по длинной оси), симптоматического и/или бессимптомного, характерного для РС, в двух или более из четырёх зон: перивентрикулярной (≥1 очаг, у пациентов старше 50 лет рекомендуется большее количество), кортикальной/юкстакортикальной (≥1 очаг), инфратенториальной (≥1 очаг) и спинного мозга (≥1 очаг); очаги зрительного нерва при этом для критериев DIS не учитывались.

Диссеминация во времени (DIT, 2017) устанавливается при наличии нового T2-гиперинтенсивного или гадолиний-усиливающего очага по сравнению с предыдущим сканированием (независимо от времени) либо при одновременном наличии гадолиний-усиливающего и не усиливающего T2-гиперинтенсивного очага на одном сканировании.

ППРС (2017) требовала ≥1 года прогрессирования инвалидности и двух из следующих критериев: ≥1 T2-очага в перивентрикулярной, кортикальной/юкстакортикальной или инфратенториальной зоне; ≥2 T2-очагов в спинном мозге; наличие олигоклональных полос в ЦСЖ.

История и этимология

Критерии названы в честь Яна Макдональда (1933–2006) — новозеландского невролога, разработавшего оригинальные критерии совместно с международными коллегами в 2001 году. Дальнейшие пересмотры выполнялись рабочими группами при участии ECTRIMS и других международных экспертных объединений; версия 2024 года разрабатывалась Международным консультативным комитетом по клиническим испытаниям при участии ECTRIMS и National MS Society начиная с осени 2023 года.

Предыдущие версии

Ниже приведены краткие описания более ранних версий критериев, которые могут быть полезны при чтении литературы соответствующих периодов.

2001 год. Диссеминация в пространстве определялась выполнением 3 из 4 критериев: 1 гадолиний-усиливающий очаг или 9 T2-гиперинтенсивных очагов головного и/или спинного мозга; 1 или более инфратенториальных очагов; 1 или более юкстакортикальных очагов; 3 или более перивентрикулярных очагов. Диссеминация во времени устанавливалась при наличии 1 или более новых гадолиний-усиливающих очагов на сканировании, выполненном не ранее чем через 3 месяца после начала симптомов и в новой локализации, либо 1 или более новых T2-очагов по сравнению со сканированием, выполненным не ранее чем через 30 дней после начала симптомов.

2005 год. Предложены изменения, включая возможность замены очагов головного мозга и инфратенториальной зоны множественными очагами спинного мозга (при размере более 3 мм, протяжённости менее двух высот тел позвонков и поражении лишь части поперечного сечения спинного мозга); усиливающий очаг спинного мозга мог быть заменён усиливающим очагом головного мозга; интервал обнаружения новых T2-очагов для DIT был сокращён с 3 месяцев до 1 месяца.

2010 год. Диссеминация в пространстве устанавливалась при наличии T2-очагов в двух или более из четырёх зон: перивентрикулярной (≥3 очагов), кортикальной/юкстакортикальной (≥1 очаг), инфратенториальной (≥1 очаг), спинного мозга (≥1 очаг). Диссеминация во времени устанавливалась при появлении нового очага по сравнению с предыдущим сканированием (независимо от времени) либо при одновременном наличии асимптоматического усиливающего и не усиливающего T2-очага на одном сканировании.

2017 год. Основные изменения по сравнению с 2010 годом: возможность ранней диагностики РС у пациентов с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве на МРТ и специфических для ЦСЖ олигоклональных полос — без необходимости подтверждения диссеминации во времени; симптоматические и/или бессимптомные очаги на МРТ, за исключением очагов зрительного нерва, могли учитываться при определении диссеминации как в пространстве, так и во времени.