СтатьяRSMAGNIMS

МР-критерии оценки рассеянного склероза

МРТ центральной нервной системы является методом выбора у пациентов с клиническими проявлениями рассеянного склероза, одобренным интернациональной группой экспертов в 2001 году. Диагноз рассеянного склероза основывается на подтверждении диссеминации заболевания в пространстве и времени, а также исключении прочих заболеваний, которые могут имитировать клинические и лабораторные проявления рассеянного склероза.

МР-критерии оценки рассеянного склероза основаны на обнаружении локальных очагов в ЦНС, которые имеют типичные для данного заболевания морфологию, тип распространения, эволюцию на Т2-ВИ, FLAIR, пре- и постконтрастных Т1-ВИ. Первые критерии, разработанные группой MAGNIMS в 2010 году, известны как критерии McDonald. С начала 2011 года, по мере появления новой информации из исследований, полученных в том числе и с использованием МР-сканеров с высокой (3.0 Тл и 7.0 Тл) напряженностью магнитного поля, возникла потребность в пересмотре некоторых пунктов критериев McDonald 2010 года. Результатом данной работы стало создание новой редакции критериев MAGNIMS от 2016 года.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

В соответствии с критериями McDonald 2010 года для рассеянного склероза, диссеминация в пространстве может быть определена при наличии, по меньшей мере, одного очага на Т2-ВИ в, как минимум, 2-х из 4-х локализаций:

  • юкстакортикальная;
  • перивентрикулярная;
  • инфратенториальная;
  • спинной мозг.

Согласно данным MAGNIMS 2016, необходимо увеличение количества требуемых очагов в перивентрикулярном пространстве с 1 до 3-х, а также выделение дополнительной локализации – зрительного нерва.

Перивентрикулярные очаги

Наличие единичного очага в перивентрикулярном пространстве не всегда отражает высокую вероятность наличия демиелинизирующего процесса, что подтверждается случайным обнаружением перивентрикулярных очагов у 30 % пациентов, обследуемых по поводу мигрени. Наличие 3-х или более перивентрикулярных очагов является наиболее точным пороговым значением. Однако следует помнить, что наличие единичного перивентрикулярного очага у детей (а также одного или более гипоинтенсивных на Т1-ВИ очагов) позволяет надежно дифференцировать рассеянный склероз от демиелинизирующих заболеваний с монофазным течением.

Очаги в зрительном нерве

20-31% пациентов с клинически изолированным синдромом дебютируют в виде неврита зрительного нерва. По сравнению с прочими клиническими проявлениями, взрослые пациенты с невритом зрительного нерва с большей вероятностью будут иметь монофазное Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики течение демиелинизирующего процесса. В то же время, наличие по крайней мере одного Т2-ВИ гиперинтенсивного очага головного мозга у детей с невритом зрительного нерва с высокой вероятностью соответствует проявлениям рассеянного склероза. Отсутствие очагов в мозге характерно для монофазного демиелинизирующего процесса.

Кортикальные очаги

Данные патологоанатомических исследований показали широкое вовлечение серого вещества в демиелинизирующий процесс при рассеянном склерозе. В то же время, множество кортикальных очагов остаются невидимыми при МР-исследованиях, по крайней мере 1.5 Тл и 3.0 Тл сканерах.

Так как интра-, лейко-, юкстакортикальные очаги не могут быть достоверно различимы на исследованиях, выполненных на большинстве МР-сканеров, для их обозначения группой экспертов принят термин «кортико-юкстакортикальные очаги». В соответствии с критериями McDonald 2010 года, диссеминация во времени может быть установлена на основании одного из пунктов:

  • наличие по крайней мере одного нового очага на Т2-ВИ или контрастируемого очага на контрольном МРТ (при наличии контрольного исследования);
  • одновременного наличия контрастируемых и неконтрастируемых очагов на одном исследовании.

Неконтрастируемые гипоинтенсивные очаги на Т1-ВИ («черные дыры») представляют собой хронические очаги выраженного аксонального повреждения. Критерии диссеминации во времени не изменились с 2010 года, и наличие неконтрастируемых «черных дыр» не является дополнительным критерием диссеминации во времени у взрослых пациентов с рассеянным склерозом. Наличие «черных дыр» является признаком, позволяющим дифференцировать рассеянный склероз и монофазный демиелинизирующий процесс у детей.

СИМПТОМНЫЕ ОЧАГИ

Решение о том, является ли выявленный очаг симптоматическим, зачастую принять очень сложно. Разделение очагов на симптомные/асимптомные достаточно просто произвести в стволе мозга, спинном мозге, но не в прочих локализациях. На основании этих сведений группа экспертов рекомендует не производить разделение на симптоматические/несимптоматические очаги.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СПИННОГО МОЗГА

По данным критериев McDonald 2010 года, бессимптомные очаги в спинном мозге также могут вносить вклад в оценку диссеминации заболевания во времени и пространстве. На основании этих данных рекомендуется выполнять МРТ спинного мозга при отсутствии спинальной неврологической симптоматики для дополнения данных о диссеминации заболевания.

В случае, когда распространение очагов в головном мозге не удовлетворяет критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется выполнение МРТ всего спинного мозга для выявления дополнительных очагов. При наличии спинальной симптоматики выполнение МРТ спинного мозга показано для исключения прочих (компрессия, опухоль, васкулит) причин. Значение МРТ спинного мозга в оценке диссеминации во времени при отсутствии неврологической симптоматики низкое.

В 2017 году европейской группой экспертов общества MAGNIMS были опубликованы новые рекомендации к диагностическим критериям рассеянного склероза по McDonald. Работа является результатом консенсуса, принятого на основании мнений экспертов и данных доказательной медицины. Ключевые изменения используемых ранее критериев в первую очередь касаются раздела «диссеминации в пространстве»:

  • Зрительный нерв добавлен к имеющимся четырем локализациям, характерным для рассеянного склероза (перивентрикулярная, юкстакортикальная, инфратенториальная и спинной мозг)

Обоснование: ~25 % пациентов с клинически изолированными проявлениями заболевания дебютируют с неврита зрительного нерва

  • Наличие минимум 3-х (трех) очагов перивентрикулярной локализации

Обоснование: зачастую единичные перивентрикулярные очаги являются случайными находками при некоторых состояниях (например, при мигрени); наличие минимум 3-х (трех) очагов повышает диагностическую точность при клинических исследованиях

  • Кортикальная локализация очагов добавлена к имевшейся ранее юкстакортикальной локализации

Обоснование: патологоанатомические исследования показали большой объем поражения серого вещества головного мозга при рассеянном склерозе. Новые техники МРТ имеют высокую чувствительность в отношении локализации очагов. Тем не менее, большинство кортикальных очагов остаются невидимыми на изображениях, полученных при помощи традиционных МР-сканерах с напряженностью поля 1.5 и 3.0 Тл.

Комментарий: так как при помощи традиционных МР-сканеров затруднительно дифференцировать кортикальные и юкстакортикальные очаги, подобные локализации принято объединить в общий термин «кортико-юкстакортикальные».

  • Более не делается различий между симптомными и бессимптомными очагами при оценке диссеминации в пространстве/времени, в расчет принимаются все определяемые очаги

Обоснование: ранее по критериям McDonald 2010 симптомные очаги (например, очаг в спинном мозге у пациента с соответствующей очаговой неврологической симптоматикой) не включались в диагностические критерии; тем не менее, решить, относится ли очаг к симптомным, зачастую принять затруднительно. Диссеминация в пространстве Новые критерии MAGNIMS 2016 определяют диссеминацию в пространстве как вовлечение по меньшей мере 2 (двух) из 5 (пяти) указанных ниже локализаций в центральной нервной системе:

  • перивентрикулярная: ≥3 очагов;
  • кортико-юкстакортикальная: ≥1 очага;
  • инфратенториальная: ≥1 очага;
  • спинной мозг: ≥1 очага;
  • зрительный нерв: ≥1 очага.

Диссеминация во времени может быть определена двумя путями:

  • появление нового очага по сравнению с предыдущим исследованием (безотносительно времени);
  • очаг, гиперинтенсивный на T2-ВИ и/или демонстрирующий контрастное усиление на Т1-ВИ;
  • наличие на одном исследовании очагов, демонстрирующих и не демонстрирующих контрастное усиление.

Критерии 2017 года

На 34-м Конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованиям в области рассеянного склероза (ECTRIMS 2018) проходившем в Берлине с 10 по 12 октября ученые из Испании, Великобритании и Нидерландов доложили о полученных новых результатах в диагностике рассеянного склероза (РС). Выяснилось, что использование критериев МакДональда 2017 г. привело к диагностике на 25% больше случаев РС у взрослых по сравнению с использованием критериев 2010 года.

Важно отметить, что использование критериев нового пересмотра часто приводило к более ранней диагностике РС без существенного риска постановки неправильного диагноза. Все докладчики отмечали, что обновлённые критерии МакДональда 2017 года действительно лучше работают на практике и являются более «чувствительными». Как и в предыдущих пересмотрах данных критериев, постановка диагноза РС требует сочетания клинических и радиологических признаков.

Наиболее значимые изменения, внесенные в пересмотр 2017 года:

  • ранняя диагностика рассеянного склероза может быть выполнена у пациентов с клинически изолированным синдромом при наличии диссеминации в пространстве, наличии олигоклональных СМЖ-специфических антител, и не требует демонстрации диссеминации во времени
  • симптоматические и/или асимптоматические МР очаги, за исключением очага зрительного нерва, могут рассматриваться с позиции диссеминации в пространстве и во времени

Критерии

Постановка диагноза рассеянного склероза может быть выполнена при соблюдении любых их пяти нижеперечисленных групп критериев, в зависимости от количества клинических атак:

  • ≥2 клинических атак
    • ≥2 очага и наличие объективных клинических признаков
    • дополнительных данных не требуется
  • ≥2 клинических атак
    • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков и анамнез предполагающий наличие старых очагов
    • дополнительных данных не требуется
  • ≥2 клинических атак
    • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков без анамнеза, предполагающего наличие предыдущих очагов
    • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
  • 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
    • ≥2 очагов и наличие объективных клинических признаков
    • наличие диссеминации во времени или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител
  • 1 клиническая атака (напр. клинически изолированный синдром)
    • 1 очаг, наличие объективных клинических признаков
    • наличие диссеминации в пространстве при МРТ
    • наличие диссеминации во времени при МРТ или наличие олигоклональных СМЖ-специфических антител

Диссеминация в пространстве

Диссеминация в пространстве требует наличия ≥1 T2-гиперинтенсивного очага (≥3 мм по длинной оси), симптоматических и/или асимптоматических, типичных для рассеянного склероза, в двух или более из следующих локализаций:

  • перевентрикулярно (≥1 очага, если пациент старше 50 лет, рекомендуется искать большее количество очагов)
  • кортикально или юкстакортикально (≥1 очага)
  • инфратенториально (≥1 очага)
  • спинной мозг (≥1 очага)

Примечательно, T2-гиперинтенсиные очаги зрительного нерва, присутствующие у пациентов с оптикомиелитом зрительного нерва, не могу использоваться в критериях МакДональда от 2017 года.

Диссеминация во времени

Диссеминация во времени может быть установлена одним из двух способов:

  • новый T2-гиперинтенсивный или накапливающий парамагнетик очаг, по сравнению с предыдущим МР исследованием (вне зависимости от давности)
  • одновременное наличие накапливающих и не накапливающего контраст очагов гиперинтенсивного по T2-ВИ на любом МР сканере

Первично прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS)

Критерии Мак-Дональда так же определяют постановку диагноза первично-прогрессирующего рассеянного склероза. Постановка диагноза требует наличия:

  • ≥1 года прогрессирования заболевания, которое может определятся проспективно или ретроспективно
  • Наличие двух из 3-х следующих признаков:
    • ≥1 T2-гиперинтенсивного очага в одной или нескольких областях: перивентрикулярной, кортикальной или юкстакортикальной, или инфратенториально
    • ≥2 T2-гиперинтенсивных очага в спинном мозге
    • наличие в СМЖ специфических олигоклональных антител (олигоклональные полосы)

Источник: JAMANETWORK.COM
♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!