Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц. За последнее десятилетие произошёл принципиальный сдвиг в терапии заболевания: наряду с классическими ингибиторами ацетилхолинэстеразы, кортикостероидами и неселективными иммуносупрессантами в клиническую практику вошли таргетные биологические препараты — ингибиторы неонатального Fc-рецептора (FcRn), ингибиторы комплемента и, с конца 2025 года, препараты, истощающие популяцию CD19-положительных В-клеток. Эти классы препаратов впервые за долгие годы позволили добиться быстрого и стойкого клинического эффекта у пациентов с рефрактерным течением болезни, а начатые в 2023–2026 гг. педиатрические исследования (в том числе ADAPT-JR по эфгартигимоду и расширенное исследование розаноликсизумаба у детей) впервые формируют доказательную базу для применения таргетной терапии в детской и подростковой популяции, ранее опиравшейся почти исключительно на экспертный консенсус.

КОД МКБ10

G70 – Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса: исключены: ботулизм (A05.1), транзиторная неонатальная Myasthenia gravis (P94.0)

• G70.0 – Myasthenia gravis
• G70.1 – Токсические нарушения нервно-мышечного синапса
• G70.2 – Врождённая или приобретённая миастения
• G70.8 – Другие нарушения нервно-мышечного синапса
• G70.9 – Нарушение нервно-мышечного синапса неуточнённое

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Миастения – заболевание относительно редкое, хотя существует достаточно оснований считать, что наблюдают его значительно чаще, чем считали ранее. Наиболее предрасположены к заболеванию лица с фенотипом HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3. Распространённость миастении составляет 0,5–5 случаев на 100 тыс. населения, однако в настоящее время имеется тенденция к увеличению числа больных, и распространённость составляет 10–24 случая на 100 тыс. населения (по данным ряда обзоров 2025 г., распространённость антитело-опосредованной миастении оценивается ещё шире — порядка 150–200 случаев на 1 млн населения). Миастения может дебютировать в любом возрасте, начиная с раннего детства (чаще у девочек и в подростковом возрасте) и заканчивая глубокой старостью. Дети и подростки до 17 лет составляют 9–15% больных миастенией. В детском возрасте чаще встречается ювенильная форма миастении, на долю которой приходится порядка 45% всех случаев миастении в Китае — одном из немногих регионов с систематически собираемой педиатрической эпидемиологией заболевания. Приблизительно у 5–20% младенцев (по данным разных источников), рождённых больными миастенией матерями, развивается транзиторная неонатальная миастения (ТНМ), обусловленная переносом через плацентарный барьер антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) от матери. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в 2-х возрастных категориях: 20–40 лет (в этот период чаще болеют женщины) и 65–75 лет (в этот период мужчины и женщины поражаются одинаково часто). Средний возраст начала болезни у женщин – 26 лет, у мужчин – 31 год.

Важным дополнением последних лет стало более детальное описание ювенильной генерализованной миастении (ЮГМГ) как отдельной клинико-эпидемиологической категории: показано, что генерализованная форма ЮГМГ значительно чаще встречается у постпубертатных пациентов, чем у препубертатных, а заболеваемость генерализованной ювенильной миастенией оценивается в диапазоне 1–5 случаев на 1 000 000 населения в год против порядка 30 случаев на 1 000 000 в год для генерализованной миастении взрослых — то есть ЮГМГ остаётся существенно более редким состоянием, чем миастения взрослых. Отдельного внимания в современной литературе заслуживает и продолжающийся рост доли пациентов пожилого возраста с поздним дебютом миастении (late-onset myasthenia gravis, LOMG) и растущая когорта пациентов с многолетним анамнезом заболевания — эти категории рассматриваются как одна из ключевых демографических тенденций последнего десятилетия, требующая уточнения биомаркёров прогноза. Обзорная работа 2025 г., посвящённая пятилетним итогам развития области, отдельно подчёркивает концепцию «возраста» и «стадии» миастении как самостоятельных клинически значимых параметров, влияющих на выбор терапии и ожидаемый ответ на лечение, наравне с серологическим статусом и распределением слабости.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

По современным представлениям, основой патогенеза миастении является аутоиммунная реакция, вызванная связыванием антителами ацетилхолиновых рецепторов (АХР) постсинаптических мембран поперечно-полосатой мускулатуры. Число этих рецепторов значительно снижено под воздействием этих аутоантител. В некоторых случаях при аутоиммунной миастении гравис (МГ) не выявляются антитела (АТ) к АХР, и такая форма получила название серонегативной миастении гравис (СН-МГ). Термин «серонегативная» является неточным по отношению к группе пациентов, включая детей, имеющих АТ класса IgG к мышечной специфической рецепторной тирозинкиназе (МуСК). Эта форма получила название МуСК-МГ. Могут выявляться и другие АТ, роль которых уточняется, в том числе к титину, рианодиновым рецепторам, внутриклеточному АХР-связанному протеину рапсину, а также к белку LRP4 (липопротеин-рецептор-связанному белку 4) и агрину — компонентам сигнального комплекса, обеспечивающего кластеризацию АХР на постсинаптической мембране. Патогенные IgG-антитела к АХР, МуСК, LRP4 и агрину остаются центральной молекулярной мишенью для всех современных таргетных методов лечения, вошедших в практику за последнее десятилетие.

Механизм, запускающий выработку АТ, остаётся не до конца известным. На роль вилочковой железы указывает сочетание АХР и лимфоидной гиперплазии опухолей тимуса, а также эффективность тимэктомии; долгосрочное наблюдение за пациентами рандомизированного исследования тимэктомии при негормонозависимой миастении (MGTX) подтвердило устойчивость положительного эффекта операции на протяжении многолетнего периода наблюдения, закрепив тимэктомию как метод с доказанной эффективностью, а не только историческую эмпирическую практику. При МуСК-МГ если и выявляются, то лишь небольшие гистологические изменения тимуса. На наличие генетической предрасположенности указывает относительно часто наблюдающиеся клинические и электромиографические (ЭМГ) симптомы у родственников больного и часто встречающиеся отдельные группы антигенов главного комплекса тканевой совместимости человека (HLA).

Отмечается сочетание с другими аутоиммунными расстройствами, особенно с патологией щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз), ревматоидным артритом, красной волчанкой и диабетом. По данным некоторых исследователей злокачественные опухоли отмечались у 5% детей.

Гистологическая оценка тимуса и её диагностические ограничения

Отдельного внимания заслуживают данные о существенных ограничениях стандартной лучевой визуализации в оценке тимической гиперплазии — гистологического субстрата, тесно связанного с патогенезом АХР-позитивной миастении. Ретроспективный анализ более сотни случаев показал, что МРТ грудной клетки не выявила ни одного случая гистологически подтверждённой тимической гиперплазии, тогда как чувствительность КТ грудной клетки, хотя и оказалась выше, составила лишь около 29%. Это означает, что окончательное гистологическое подтверждение тимической патологии не должно подменяться результатами дооперационной лучевой визуализации, а решение о тимэктомии у серопозитивных по АХР пациентов должно приниматься с учётом этого ограничения. Дополнительный интерес представляют данные цифрового гистологического анализа образцов тимуса, показавшие положительную корреляцию между числом эктопических герминативных центров в ткани тимуса и степенью послеоперационного улучшения у пациентов с нетимомной миастенией, что рассматривается как потенциальный шаг к гистологической стратификации пациентов и уточнению прогноза тимэктомии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций миастении. Наиболее распространена в мире классификация по Оссерману (принята как международная в 1959 г. в Лос-Анджелесе, модифицирована в 1971 г. Оссерманом и Дженкиным).

Генерализованная миастения:

• Миастения новорождённых
• Врождённая миастения
• Доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией
• Семейная детская
• Юношеская миастения

Глазная миастения:

• Юношеская
• Взрослая

В.С. Лобзиным в 1960 г. предложена классификация миастении по течению патологического процесса: острое начало с быстрым развитием симптомокомплекса и в дальнейшем медленное прогрессирование; острое начало, более длительное (от 3 месяцев до 1 года) развитие синдрома, течение с ремиссиями, но неуклонным прогрессированием; постепенное начало, медленное развитие на протяжении нескольких лет и последующее медленно прогрессирующее течение; начало с ограниченной группы мышц и медленное прогрессирование.

В 1965 г. А.Г. Пановым, Л.В. Довгелем и В.С. Лобзиным разработана классификация миастении по локализации патологического процесса с учётом нарушения витальных функций (нарушением дыхания и сердечной деятельности): генерализованная (а — без нарушения витальных функций, б — с нарушением дыхания и сердечной деятельности); локальная (а — лицевая форма — глазная, глоточно-лицевая; б — скелетно-мышечная форма — без нарушения дыхания и с нарушением дыхания).

Наиболее удобна для практического врача классификация, предложенная в 1965 г. Б.М. Гехтом. В ней учитывается характер течения заболевания, степень генерализации миастенического процесса, тяжесть двигательных расстройств и степень их компенсации на фоне ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), что помогает достаточно полно и точно сформулировать диагноз.

По характеру течения: миастенические эпизоды (однократный или ремиттирующее течение) — преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10–12%); миастенические состояния (стационарное течение) — стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%); прогрессирующее течение — неуклонное прогрессирование заболевания (48–50%); злокачественная форма — острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%). Формы переходят друг в друга.

По локализации: локальные (ограниченные) процессы (глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные); генерализованные процессы (генерализованные без бульбарных нарушений, генерализованные и генерализованные с нарушением дыхания).

По степени тяжести двигательных расстройств: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая.

По степени компенсации двигательных нарушений на фоне ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ): полная, достаточная, недостаточная (плохая).

Международный консенсус по ведению миастении (обновление 2020 г., с последующими дополнениями 2023–2025 гг.) традиционно использует также клиническую классификацию Американского фонда миастении (MGFA) по степени тяжести и распределению слабости (классы I–V), которая широко применяется как унифицированный инструмент стратификации пациентов при включении в клинические испытания таргетных препаратов и сопоставления исходов между исследованиями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ювенильная аутоиммунная миастения гравис (ЮМГ)

Симптомы болезни могут развиваться в любом возрасте старше одного года, но наиболее часто проявляются у девочек в подростковом возрасте. Вариабельность состояния мышц, хорошая мышечная сила после отдыха и слабость после физической нагрузки или в конце дня, т.е. утомляемость — отличительная черта миастенической слабости. Иногда анамнестические данные об утомляемости отсутствуют или неопределённы. Начало болезни может быть постепенным или внезапным, обычно сопровождается поражением глазодвигательных мышц с диплопией, офтальмоплегией и птозом. Эти нарушения могут быть симметричными, асимметричными или односторонними. Обычно отмечается слабость мышц лица, особенно круговой мышцы глаза.

Слабость проксимальных отделов конечностей может развиваться при дебюте заболевания или позже. Сроки поражения различных групп мышц значительно варьируют, но нередко наблюдается раннее поражение дыхательной и ротоглоточной мускулатуры, требующей оказания неотложной помощи. В редких случаях, когда болезнь манифестирует поражением нижних конечностей, могут возникать диагностические трудности. Глубокие сухожильные рефлексы сохранены. При обследовании детей с развившейся дыхательной недостаточностью при отсутствии лёгочной патологии необходимо учитывать возможность ЮМГ, даже если отсутствуют другие симптомы этого заболевания.

Анамнез, указывающий на наличие ЮМГ, обычно, но не всегда, подтверждается выявлением во время осмотра мышечной утомляемости. Первоначально мышечная сила может быть нормальной или почти нормальной, и поэтому мышечную силу нужно оценивать до и после физической нагрузки. Естественное течение ЮМГ вариабельно. Заболевание склонно к медленному прогрессированию, но с колебаниями нарушенной функции. С хронизацией процесса симптомы и слабость могут флуктуировать меньше. Миастенические кризы с усилением слабости и особенно с поражением дыхательной мускулатуры могут развиваться спонтанно или следовать за заболеваниями, протекающими с повышением температуры тела; при этом может понадобиться искусственная вентиляция. Смерть наступает обычно вследствие сопутствующей терапевтической патологии.

Частота случаев, при которых поражение ограничено только глазодвигательными мышцами (глазная миастения), существенно отличается в различных публикациях, но, вероятно, составляет 20–50%, и до 80% у маленьких детей в Китае. МуСК-МГ чаще встречается у женщин, в клинической картине преобладает слабость глазодвигательных мышц и мышц черепа, отмечаются частые респираторные кризы.

Транзиторная неонатальная форма (миастения новорождённых)

При неонатальной форме миастенический синдром имеет преходящий характер. Клинические проявления включают общую мышечную гипотонию, слабый крик, затруднённое дыхание и сосание, возможно развитие птоза, амимии, глазодвигательных нарушений, расстройств глотания, снижение глубоких рефлексов. Доказано, что преходящий миастенический синдром, проявляющийся у таких детей в первые дни жизни и продолжающийся в течение 1–1,5 мес., обусловлен переносом через плацентарный барьер антител к АХР от матери.

Врождённые миастенические синдромы (ВМС)

Врождённые миастенические синдромы — генетически детерминированные, неантитело-опосредованные расстройства нервно-мышечной передачи, обычно дебютируют в неонатальном периоде или в течение первого или второго года жизни. Анатомически ВМС могут развиваться вследствие молекулярного дефекта протеинов на пресинаптическом, синаптическом и постсинаптическом уровне; известно много вызывающих эти дефекты генных мутаций (включая гены CHRNE, RAPSN, COLQ, DOK7, CHAT и ряд других), и число описанных генетических вариантов продолжает расширяться по мере внедрения полноэкзомного и полногеномного секвенирования в рутинную диагностическую практику. Редко болезнь дебютирует в старшем детском или даже во взрослом возрасте, в этом случае часто ставится ошибочный диагноз серонегативной аутоиммунной миастении гравис. Клиническая картина гетерогенна. Первыми нарушениями могут быть снижение движений плода и артрогрипоз. В неонатальном периоде часто преобладают трудности при кормлении, слабое сосание и тихий крик, птоз и офтальмоплегия, слабость мышц лица и генерализованная слабость. Описаны лёгкий лицевой дисморфизм и высокое нёбо. Позже могут отмечаться задержка двигательного развития, флуктуирующий птоз и офтальмоплегия, орофарингеальная дисфункция, требующая кормления через зонд из-за опасности аспирации, слабость и утомляемость. Также может наблюдаться сколиоз. Серьёзной проблемой с рождения и позже, в младенческом возрасте, могут стать угрожающие жизни эпизоды дыхательной недостаточности с внезапным апноэ и цианозом, часто провоцируемые лёгкими инфекциями — отличительный признак состояния, называемого ВМС с эпизодическим апноэ (мутации COLQ, CHAT), ранее считавшегося семейной миастенией младенцев.

Таким образом, отличием всех симптомов миастении является динамичность в течение суток, усиление после нагрузки, обратимость или уменьшение степени их выраженности после отдыха.

Миастенический, холинергический и смешанный кризы

Особое состояние — миастенический криз, при котором по разным причинам происходит резкое ухудшение состояния с нарушением витальных функций. Молекулярной основой миастенического криза, вероятно, является резкое уменьшение количества функционирующих АХР вследствие массированной атаки их аутоантителами. Часто миастенический криз провоцируется бронхолёгочной инфекцией, а в ряде случаев на фоне криза развивается пневмония, и тогда нарушения дыхания могут носить смешанный характер. Дифференцировать миастенический криз от других тяжёлых состояний, сопровождающихся респираторными расстройствами, можно по наличию бульбарного синдрома, гипомимии, птоза, асимметричного наружного офтальмопареза, слабости и утомляемости мышц конечностей и шеи, уменьшающихся в ответ на введение ингибиторов АХЭ.

Следует отличать миастенический криз от холинергического, который развивается при избыточной дозе ингибиторов АХЭ. Общими симптомами кризов является выраженная слабость произвольной мускулатуры с нарушением дыхания и бульбарным синдромом, психомоторное возбуждение и нарушение сознания (сопор, кома). Смешанные (миастенический + холинергический) кризы встречаются у больных миастенией при неправильном приёме и/или изначально узком диапазоне терапевтических доз ингибиторов АХЭ, а также на фоне состояний, вызывающих общую или мышечную слабость различного генеза.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз миастении ставится на основании анамнестических данных, клинического осмотра, положительной пробы с ингибиторами АХЭ, серологического и электрофизиологического обследования, динамического наблюдения.

При сборе анамнеза обращают внимание на изменчивость симптомов в течение суток, связь их с нагрузкой, наличие частичных или полных ремиссий, обратимость симптомов на фоне приёма ингибиторов АХЭ (на время их действия) и на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии.

Клинический осмотр должен включать исследование общего неврологического статуса, а также проверку силы произвольных мышц лица, шеи, туловища и конечностей до и после нагрузки. Одним из самых важных клинических тестов для диагностики миастении является наличие синдрома патологической мышечной утомляемости: нарастание симптомов после нагрузки.

Применение антихолинэстеразных препаратов. Специфическим тестом для диагностики миастении является проба с ингибиторами АХЭ: неостигмина метилсульфат (код АТХ: N07AA01, Прозерин), пиридостигмина гидрохлорид (код АТХ: N07AA02, Калимин). После введения одного из этих препаратов эффект наблюдается в одной или нескольких ослабленных мышцах.

Итерационная стимуляция нерва (ИСН) позволяет выявить электрическую нервно-мышечную блокаду. Снижение амплитуды более чем на 10% в промежутке с третьего по пятый потенциал считается положительным результатом. Одноволоконная ЭМГ, позволяющая выявить усиленное «дрожание» при сокращении пар волокон, является более чувствительным, чем классическая ИСН, но трудновыполнимым у детей методом. Нормальная ИСН не исключает диагноза ЮМГ.

Определение антител. Антитела к АХР выявляются у детей в пределах 60–80%. В препубертатном возрасте тест положителен примерно у 50% детей. Титр антител снижается у успешно пролеченных пациентов. Из серонегативных на антитела к АХР, около 40–50% серонегативны на антитела к МуСК. При отрицательном результате тестирования на АТ к АХР и МуСК современная диагностическая панель дополнительно включает определение антител к LRP4 и агрину, что позволяет уточнить серологический статус части пациентов, ранее считавшихся «дважды серонегативными».

В диагностически сложных случаях проводится морфологическое исследование мышечного биоптата (световая, электронная микроскопия, гистохимическое, иммуногистохимическое, иммунофлуоресцентное исследование нервно-мышечного соединения). Основные качественные и количественные изменения при миастении обнаруживаются в постсинаптической мембране: в стадии развёрнутой клинической картины число АХР снижается до 10–30% от нормальных значений, падает их плотность.

Антихолинэстеразный тест и ИСН не обладают высокой чувствительностью и специфичностью, тогда как наличие антител к АХР специфично для миастении гравис.

Перспективные биомаркёры

Отдельным активно развивающимся направлением остаётся поиск объективных биомаркёров, дополняющих клинические шкалы и позволяющих персонализировать выбор терапии и прогнозирование ответа на лечение. Систематический обзор 2025 г. по циркулирующим в крови биомаркёрам миастении выделяет несколько перспективных категорий — показатели метаболизма, состав и функциональное состояние иммунных клеток (в том числе T-фолликулярных хелперов, регуляторных T- и B-клеток), белковые маркёры, микроРНК и факторы системы комплемента, — однако отмечает, что, несмотря на значительный прогресс в диагностике и терапии миастении, валидированные прогностические биомаркёры для персонализации лечения по-прежнему остаются недостаточно разработанными для рутинного клинического применения. В качестве примера прикладного потенциала подобных маркёров рассматривается уровень фактора роста фибробластов 19 (FGF-19) — белка, способствующего дифференцировке B-клеток в антителопродуцирующие плазматические клетки: снижение уровня FGF-19 на фоне терапии эфгартигимодом обсуждается как потенциальный биомаркёр для дифференциации пациентов, отвечающих на этот препарат.

Транзиторная неонатальная форма (диагностика)

Клинические симптомы позволяют поставить правильный диагноз, если известно о существовании миастении у матери, но заболевание матери может быть недиагностированным или протекать бессимптомно. Диагноз подтверждается при внутримышечном или подкожном введении неостигмина метилсульфата; ИСН также может выполняться для подтверждения диагноза, но её проведение в этом возрасте технически затруднительно и болезненно.

Врождённые миастенические синдромы (диагностика)

Диагностика основывается на клинической картине и генетическом исследовании; в последние годы всё активнее применяется таргетное секвенирование панели генов нервно-мышечной передачи или полноэкзомное секвенирование, что позволяет сократить время до постановки окончательного молекулярного диагноза по сравнению с последовательным изолированным тестированием отдельных генов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее часто ошибочная постановка диагноза миастении связана с наличием птоза и различной степенью выраженности глазодвигательных расстройств. Необходимо исключение следующих заболеваний: эндокринная офтальмопатия; окулофарингеальная мышечная дистрофия; рассеянный склероз; синдром Фишера; ботулизм; синдром Толосы-Ханта; митохондриальные цитопатии; конгенитальные миастенические синдромы и др.

Бульбарные проявления миастении следует дифференцировать с сосудистыми и опухолевыми поражениями мозга, для которых типичны выраженные общемозговые симптомы, а также отсутствие динамичности нарушений и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике миастении и бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором в некоторых случаях возможны не только клинические симптомы миастении, но и нарушения нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. В таких случаях правильный диагноз можно поставить только после проведения ЭМГ, выявляющей признаки денервации и реиннервации, а также наличие большого количества потенциалов фасцикуляций, характерных для БАС.

Дыхательные расстройства и кризы при миастении следует дифференцировать с синдромом Гийена-Барре (СГБ), для которого характерна арефлексия, нарушение состава ликвора, отсутствие нарушений нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Слабость мышц туловища и конечностей у больных миастенией дифференцируют с различными формами врождённых и приобретённых миопатий. Клинические симптомы, напоминающие миастению, возможны и при других формах нарушения нервно-мышечной передачи, таких как синдром Ламберта-Итона и ботулизм.

Эффект от введения антихолинэстеразных препаратов при синдроме Ламберта-Итона минимальный, а при ботулизме отсутствует. Нарушения нервно-мышечной передачи при синдроме Ламберта-Итона характеризуются снижением исходной амплитуды М-ответа и её существенным увеличением в процессе высокочастотной стимуляции (инкремент) или после максимального произвольного усилия. В целом следует подчеркнуть, что главное отличие миастении от других форм патологии — динамичность симптомов и положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ

Ювенильная аутоиммунная миастения гравис (ЮМГ) и генерализованная миастения взрослых

Блокаторы холинэстеразы – препараты первой линии, оказывающие симптоматическое действие. Пиридостигмина бромид (код АТХ: N07AA02, Калимин) в дозе до 7 мг/кг/день назначается в 3–5 приёмов. Начальная доза неостигмина метилсульфата (код АТХ: N07AA01, Прозерин) составляет 0,2–0,5 мг/кг каждые четыре часа у детей до 5 лет и 0,25 мг/кг у более старших детей.

Кортикостероиды. Глюкокортикостероиды (ГКС) вызывают ремиссию у большинства детей с ЮМГ. Обычно преднизолон назначается в дозе 1–2 мг/кг/день до достижения устойчивого эффекта с последующей очень медленной отменой.

Другие виды длительной иммунотерапии. Азатиоприн – препарат первого выбора среди неселективных иммуносупрессантов, применяется в комбинации со стероидами или отдельно. Циклоспорин можно назначать при непереносимости азатиоприна, а циклофосфамид – при очень тяжёлом течении болезни.

Таргетная терапия: ингибиторы неонатального Fc-рецептора (FcRn). За период 2021–2026 гг. в клиническую практику вошёл принципиально новый класс препаратов, блокирующих неонатальный Fc-рецептор и тем самым ускоряющих деградацию патогенных IgG-антител, включая антитела к АХР и МуСК. К одобренным препаратам этого класса относятся эфгартигимод, розаноликсизумаб и нипокализумаб; батоклимаб проходит регуляторную оценку, однако его разработчик сместил приоритет на препарат следующего поколения того же класса (IMVT-1402), оставив батоклимаб на более позднем этапе программы. Эфгартигимод продемонстрировал эффективность и удовлетворительную переносимость у пациентов с генерализованной миастенией в рамках регистрационных исследований ADAPT/ADAPT+, а розаноликсизумаб — в исследовании MycarinG; оба препарата значимо улучшают показатели по шкале MG-ADL у пациентов, серопозитивных по АХР и МуСК, при этом розаноликсизумаб и нипокализумаб отдельно одобрены для лечения МуСК-позитивной формы миастении. Наиболее частые нежелательные явления включают головную боль, назофарингит и диарею; серьёзные инфекционные осложнения для этого класса препаратов нехарактерны, поскольку механизм действия избирательно затрагивает IgG, не влияя на другие классы антител.

Нипокализумаб (торговое название Imaavy) — гуманизированное моноклональное антитело IgG1, блокирующее FcRn, — получил регистрацию FDA в апреле 2025 г. для лечения генерализованной миастении у взрослых и детей от 12 лет с положительными антителами к АХР или МуСК на основании данных исследования III фазы Vivacity-MG3, а в июне 2026 г. аналогичное разрешение по ускоренной процедуре взаимного признания предоставило британское регуляторное агентство MHRA — как для взрослых, так и для подростков 12–17 лет, на основании рандомизированного исследования у 153 взрослых пациентов с неполным ответом на стандартную терапию и дополнительного исследования у восьми подростков с сопоставимыми результатами. Нипокализумаб стал первым в этом классе препаратом, одобренным для применения у пациентов подросткового возраста, а также одним из немногих гМГ-препаратов, для которых рассматривается расширение показаний вне зависимости от серологического статуса пациента.

Ингибиторы комплемента. Экулизумаб, равулизумаб и зилукоплан блокируют компонент С5 системы комплемента, предотвращая опосредованное комплементом разрушение постсинаптической мембраны. Зилукоплан в исследовании RAISE (фаза 3) продемонстрировал эффективность и приемлемый профиль безопасности у пациентов с генерализованной миастенией, а его подкожная форма введения допускает самостоятельное применение пациентом. Ключевым ограничением этого класса препаратов остаётся повышение риска тяжёлых инфекций, в том числе менингококковой, что требует обязательной вакцинации и наблюдения за пациентом.

Терапия, истощающая CD19-положительные В-клетки. В декабре 2025 года было одобрено первое средство этого класса — инебилизумаб, воздействующий на В-клетки, продуцирующие патогенные антитела к нервно-мышечному соединению, при сохранении функции других иммунных клеток; схема применения предполагает две стартовые инфузии с интервалом две недели и последующие поддерживающие инфузии раз в полгода. Другие препараты этого класса находятся на разных стадиях клинической разработки. Выбор между ингибиторами FcRn, ингибиторами комплемента и анти-CD19-терапией при рефрактерном течении миастении в настоящее время определяется серологическим статусом, тяжестью течения, сопутствующими инфекционными рисками и доступностью препарата, а комбинированное применение препаратов разных классов остаётся предметом отдельного изучения.

Перспективные направления терапии. Среди наиболее ожидаемых будущих подходов к лечению миастении в аналитических обзорах 2025 г. отдельно выделяется терапия химерными антигенными рецепторными (CAR) T-клетками, потенциально способная обеспечить длительную (а в перспективе — устойчивую) ремиссию за счёт целенаправленной элиминации аутореактивных B-клеточных клонов, в отличие от временного эффекта существующих методов истощения B-клеток и блокады FcRn; данный подход рассматривается как один из главных кандидатов на трансформацию долгосрочной стратегии лечения миастении в ближайшие 5–10 лет, наряду с развитием стратегий нейромышечной протекции и совершенствованием лабораторной диагностики для ускорения постановки диагноза.

Отдельного внимания заслуживают завершающиеся педиатрические исследования данного класса препаратов. Промежуточные результаты исследования ADAPT JR, оценивающего внутривенное введение эфгартигимода у детей и подростков с АХР-позитивной генерализованной ювенильной миастенией, продемонстрировали снижение уровня IgG и антител к АХР, сопоставимое с результатами исследований у взрослых, а также сходный профиль безопасности и сопоставимое улучшение показателей MG-ADL. Отдельное многоцентровое ретроспективное исследование эфгартигимода у детей с ЮМГ в Китае показало клинически значимое улучшение у большинства оцениваемых пациентов уже через 1 неделю терапии, с дальнейшим нарастанием доли ответивших пациентов к 4-й неделе курса, а также достижение минимальной выраженности симптомов у значительной части пациентов. Параллельно продолжается расширенное исследование педиатрической формы розаноликсизумаба с 6-недельными циклами введения. Эти данные впервые формируют доказательную базу применения таргетной биологической терапии непосредственно в детской популяции, где ранее решения принимались преимущественно по аналогии со взрослой практикой.

Замещение плазмы. Плазмаферез вызывает быстрое, но непродолжительное улучшение и применяется для лечения миастенических кризов, а также для пре- и послеоперационной поддержки. Внутривенное введение иммуноглобулинов класса G превосходит замещение плазмы в отношении простоты применения и профиля побочных эффектов у детей.

Тимэктомия. Применяется в качестве основного метода длительного лечения, особенно у детей с высоким риском развития осложнений при терапии блокаторами ХЭ, кортикостероидами или другими видами иммунотерапии. У детей тимэктомия повышает частоту ремиссий до 67%. Вероятность наступления ремиссии или улучшения выше, если тимэктомия выполняется в ранние сроки, особенно в течение первого года после появления симптомов. Долгосрочное наблюдение за пациентами исследования MGTX подтвердило сохранение клинического эффекта тимэктомии на протяжении многолетнего периода, что укрепило позиции операции в современных алгоритмах лечения негормонозависимой генерализованной миастении. Не рекомендуется выполнение тимэктомии у пациентов с МуСК-МГ без тимомы. Отдельно у пациентов с тимома-ассоциированной миастенией, не достигающих контроля на фоне стандартной терапии, накапливается опыт применения экулизумаба как варианта лечения в реальной клинической практике. Как отмечено выше, точность дооперационной визуализации в выявлении тимической гиперплазии ограничена, поэтому решение о тимэктомии у нетимомных серопозитивных пациентов принимается прежде всего на основании клинико-серологических данных, а не результатов КТ или МРТ грудной клетки.

Показаниями к оперативному лечению являются: злокачественные формы; прогрессирующая форма; миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта. При локальных формах к оперативному лечению подходят избирательно.

Противопоказания к тимэктомии: тяжёлые декомпенсированные соматические заболевания; старческий возраст (более 55 лет).

До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка: общеукрепляющая терапия; проведение лечебного плазмафереза; при необходимости — курс глюкокортикостероидной терапии.

Ведение больных в стационаре в случае возникновения миастенического криза

В первую очередь необходимо обеспечить адекватное дыхание с помощью принудительной интенсивной вентиляции лёгких (ИВЛ). Показаниями к ИВЛ являются нарушение ритма дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение АХЭП.

Проведение плазмафереза или плазмасорбции проводится курсом на протяжении 1–2 недель с кратностью 2–5 операций. Применение иммуноглобулинов назначается из расчёта 0,4 г/кг/введение, до 5 инфузий (до общей курсовой дозы 2 г/кг/курс). При рефрактерном к стандартной терапии кризе в отдельных клиниках рассматривается применение ингибиторов комплемента или ингибиторов FcRn как метода более быстрого достижения контроля состояния, хотя формальные показания для этих препаратов именно в остром кризовом состоянии продолжают уточняться.

Применение антихолинэстеразных препаратов (преимущественно парентерально) показано при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Неостигмина метилсульфат вводится п/к в дозе от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2–0,5 мл 0,1% раствора.

Наиболее эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно капельно в возрастной дозировке с последующим ежедневным приёмом преднизолона. Больным, получающим ГКС, показана эзофагогастродуоденоскопия с биопсией на Helicobacter pylori с частотой 1 раз в 6 месяцев для исключения эрозивных, язвенных процессов и гастропатий.

Противопоказаны профилактические прививки живыми вакцинами на фоне активной иммуносупрессии; при назначении препаратов, истощающих В-клетки, или ингибиторов комплемента вакцинация (в частности, против менингококковой и пневмококковой инфекции) должна предшествовать началу терапии в соответствии с современными рекомендациями. Ряд авторов рекомендуют пациентам с генерализованной и глазной формами МГ проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и вакцинации против сезонного гриппа.

Следует помнить, что приём некоторых лекарственных препаратов, назначаемых для лечения сопутствующих заболеваний, нарушает нервно-мышечную передачу. К распространённым препаратам с высокой вероятностью утяжеления МГ относятся: аминогликозиды, хинолоны/фторхинолоны (ципрофлоксацин), препараты лития, фенитоин, триметадион, прокаинамид, β-адреноблокаторы (включая глазные капли), а также ампициллин, холиноблокаторы, эритромицин, верапамил, рентгеноконтрастные препараты. Пеницилламин может спровоцировать один из вариантов МГ.

Транзиторная неонатальная форма (лечение)

Для диагностики, а затем и для лечения предпочтительнее применять неостигмина метилсульфат, особенно перед кормлением, так как его эффект продолжается дольше. При тяжёлых формах с дыхательным дистрессом и/или глубокой гипотонией необходимо применять заместительную трансфузию. Симптомы обычно исчезают за 4–6 недель, но могут сохраняться в течение нескольких месяцев.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Наиболее тяжёлое течение миастении наблюдается у детей с множественными стигмами дисэмбриогенеза (костно-мышечные дисплазии, аномалии развития центральной нервной системы), нейроэндокринными нарушениями, незрелостью лимфоидной системы носоглотки, бронхообструктивным синдромом и другой сопутствующей патологией. У мальчиков с дебютом заболевания в препубертатный период и регрессом симптомов миастении к концу пубертата, как правило, отмечаются стойкие ремиссии.

Выбор правильной тактики лечения позволяет достигнуть положительного эффекта (стойкая полная или частичная ремиссия на фоне приёма медикаментозных средств или без них) у 80% больных миастенией. Появление за последнее десятилетие таргетных биологических препаратов (ингибиторов FcRn, ингибиторов комплемента, а с 2025 г. — и анти-CD19-терапии) впервые предоставило клиницистам инструменты для быстрого купирования обострений и потенциального достижения устойчивой ремиссии у пациентов с рефрактерным течением болезни, ранее не отвечавших на стандартную иммуносупрессивную терапию. Тем не менее до настоящего времени не существует общепризнанных валидированных биомаркёров индивидуального прогноза течения заболевания, хотя работы по циркулирующим биомаркёрам (иммуноклеточным, белковым, включая FGF-19, микроРНК и факторам комплемента) закладывают основу для будущей персонализации терапии, а высокая стоимость и ограниченная доступность новых препаратов сохраняют актуальность классических методов лечения (антихолинэстеразные препараты, кортикостероиды, тимэктомия) как основы терапии в большинстве клинических случаев. Приоритетными направлениями дальнейших исследований остаются завершение и публикация окончательных результатов педиатрических исследований таргетной терапии, разработка биомаркёров прогноза, изучение клеточных терапий с потенциалом устойчивой ремиссии (в первую очередь CAR-T-клеточной терапии) и оптимизация длительного наблюдения за растущей когортой пациентов пожилого возраста и пациентов с многолетним анамнезом заболевания.