Рентгенологическая классификация Lateral pillar тяжести болезни Легга-Кальве-Пертеса на ранних стадиях заболевания (2004)
Поскольку наружная часть головки бедренной кости наиболее важна в биомеханике тазобедренного сустава (ТБС), являясь распоркой и предотвращая деформацию ГБК, наиболее часто используется классификация наружной опоры.
Lateral pillar (наружная опора) классификация, рассчитывается во второй стадии Waldersrom (фрагментация) и характеризует степень вовлечении наружной трети головки бедра в процесс некроза, что позволяет сделать прогноз исхода заболевания. Соответствие деформации по классификации наружной опоры определяется путём рентгенографии таза в прямой проекции в начале стадии фрагментации. Рентгенологические изменения, учитываемые в данной классификации, обычно наступали в течение 6 месяцев с момента начала клинических симптомов. Наружная опора (lateral pillar) определена как наружная порция головки бедренной кости на прямой рентгенографии таза, которая отграничена от центральной её порции яркой линией фрагментации. Хотя классификация наружной опоры была изначально определена как наружные 15–30% ГБК, в модификации Herring автор обнаружил, что эта область находится в пределах 5–30% её наружного сегмента. В том случае, когда нет четкой разграниченной линии некроза, наружная четверть головки бедренной кости произвольно выбирается для классификации наружной опоры. Определение для классификации наружной опоры следующее:
группа А – нет вовлечения наружной части в патологический процесс, без изменения плотности и без потери высоты наружной опоры.
Для группы В характерно вовлечение наружной опоры и уплощение её до 50% от начальной высоты. К группе С относятся те ГБК, в которых наиболее четко вовлечена наружная часть и уплощение наружной опоры более 50%.
Herring, предварительно классифицировал рентгенограммы больных, используя опыт наблюдения пациентов от 10 лет и более.
Рентгенологическая классификация исхода заболевания по Stulberg на поздних стадиях болезни Легга-Кальве – Пертеса
Рентгенологические исходы были интерпретированы по классификации Stulberg на поздних стадиях заболевания (3 и 4 стадии Waldenstron). Она позволяет оценить риск возникновения деформирующего артроза и сформировать функциональный прогноз для ТБС на основе анализа восстановления сферичности и структуры ГБК. Согласно классификации, первый и второй класс описываются как идеально сферичные, но с возможным изменением размеров головки, шейки бедренной кости или вертлужной впадины во втором классе.
Stulberg также использовал Mose критерий для разграничения принадлежности пациентов к классам. Определение проводится при помощи специального трафарета кругов с шагом в 1 мм. Класс 1 и 2 (полностью округлая головка бедренной кости), определены как изменение 0 мм Mose критерия. Такой результат нами трактовался как отличный, так как на отдаленных сроках сустав функционирует на протяжении всей жизни. 1–2 миллиметровое отклонение в сферичности ГБК относится к третьему классу, а отклонение более трёх миллиметров – к 4-му классу. Класс 3 оценивался как удовлетворительный, а 4-й класс как неудовлетворительный исход лечения.
Артрография тазобедренного сустава — полезный метод, обычно выполняемый в операционной для оценки состояния пациента с умеренным или сильным ограничением амплитуды движения в тазобедренном суставе. Она позволяет получить достоверную информацию о локализации головки бедренной кости в вертлужной впадине и, в частности, о потере локализации и петлевой абдукции, при которой головка бедренной кости «откидывается» из вертлужной впадины при отведении бедра. МРТ все чаще заменяет эту процедуру, стремясь исключить облучение таза.
МРТ является точным методом визуализации для ранней диагностики болезни Пертеса.
МРТ позволяет оценить степень ишемии головки бедренной кости и обеспечивает визуализацию хрящевой части головки бедренной кости и вертлужной впадины. Процессы репорации также можно оценить с помощью МРТ, на Т1-взвешенных изображениях оно выглядит как полулунная, чашеобразная полоса низкой интенсивности. Внешняя зона репаративной ткани имеет низкую интенсивность как на Т1ВИ, так и на Т2-взвешенных изображениях, отграничивая живую кость от некротической. Было показано, что нативное МРТ позволяет лучше выявить степень поражения эпифиза, чем классическая рентгенография или сцинтиграфия. Установлено, что МРТ имеет диагностическую точность 97–99 % по сравнению с 88–93 % при рентгенографии и 88–91 % при сцинтиграфии.
Различные методы МРТ, такие как перфузионная и диффузионная МРТ, МРТ с отсроченным контрастным усилением и динамическая субтракционная МРТ с контрастным усилением (dynamic gadolinium-enhanced subtraction или DGS), могут дать новое представление о патофизиологии и прогнозе заболевания. Sebag с соавторами продемонстрировали полезность динамическая субтракционная МРТ для раннего выявления эпифизарной. Lamer с соавторами сравнили динамическую субтракционную МРТ и сцинтиграфию и пришли к выводу о полном согласии между методиками, причем динамическая субтракционная МРТ является неионизирующей альтернативой. С помощью динамическая субтракционная МРТ было выявлено несколько различных паттернов реперфузии, которые повторяют те, что наблюдаются при сцинтиграфии костей.
По сравнению с неконтрастной МРТ, МРТ с усилением гадолиния дает дополнительную информацию о состоянии кровотока в пораженной головке бедренной кости. В нескольких исследования было выявлено, что оно позволяет выявить изменения костной перфузии на ранних стадиях болезни, когда рентгенографические изменения еще не очевидны. При неконтрастной МРТ для выявления аваскулярного некроза используются изменения сигнала от жира, присутствующего в эпифизе. Поскольку для разрушения жира и снижения сигнала требуется от нескольких недель до нескольких месяцев, в небольшом числе случаев ранней диагностики были получены ложноотрицательные результаты неконтрастной МРТ.
Ядерная медицина
На ранних стадиях заболевания при сканировании костей может наблюдаться пониженное поглощение в головке бедренной кости, что отражает снижение кровоснабжения при остеонекрозе. На более поздних стадиях заболевания может наблюдаться повышенное поглощение, отражающее сочетание восстановления головки бедренной кости и дегенеративных изменений в головке бедренной кости и вертлужной впадине.