Болезнь Помпе
Гликогеноз II типа — тяжелое, прогрессирующее, часто фатальное аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое дефицитом фермента кислой α-1,4-глюкозидазы, поражающее преимущественно мышечную ткань. Относится к лизосомным болезням, или болезням накопления.
Впервые описана в 1932 году голландским патологоанатомом J. C. Pompe.
Синонимы: болезнь Помпе, недостаточность кислой мальтазы (AMD), недостаточность кислой α-глюкозидаза (GAA), α-1,4-глюкозидазная недостаточность.
Эпидемиология
В зависимости от страны и этнической принадлежности распространенность этого заболевания варьирует от 1:14 000 до 1:300 000.
Тип наследования: аутосомно-рецессивный. Ген, кодирующий кислую α-глюкозидазу, картирован на хромосоме 17q25.
Этиология и патогенез
Мутации гена лизосомной GAA приводят к недостаточности этого фермента. Дефицит фермента GAA, функцией которого является деградация гликогена, сопровождается накоплением гликогена в лизосомах клеток различных органов больного и приводит к их необратимым повреждениям. Наиболее уязвимы мышцы (скелетные, сердечная) и печень.
Клиническая картина
Симптомы могут появиться в любом возрасте — от младенческого (инфантильная, или младенчекая, форма) до зрелого (форма болезни с поздним началом). Выделяют по течению стремительно прогрессирующее (со смертельным исходом на первом году жизни) и медленно, но неуклонно прогрессирующее (со значительным ухудшением состояния больного и/или преждевременной смертью).
Инфантильная форма (или форма болезни с ранним началом) манифестирует в первые месяцы жизни.
Сердечно-сосудистая система: выраженная кардиомегалия (гипертрофическая кардиомиопатия, ГКМП), быстро прогрессирующая сердечная недостаточность.
Центральная нервная система: выраженная и быстро прогрессирующая мышечная слабость (гипотония, синдром вялого ребенка, запрокидывание головы). Задержка двигательного развития. Утрата приобретенных навыков. Несмотря на мышечную слабость, икроножные мышцы выглядят гипертрофированными, на ощупь плотные.
Органы дыхания: частые респираторные заболевания, нарушение дыхания во сне. Развитие дыхательной недостаточности.
Пищеварительная система: трудности при глотании, недостаточная прибавка в весе. Гепатомегалия, макроглоссия.
Смерть больных наступает в возрасте до 1 года от сердечной или сердечнолегочной недостаточности.
Форма болезни с поздним началом манифестируют в более старшем возрасте.
Центральная нервная система и поражение мышц: проксимальная мышечная слабость, нарушение походки, мышечная боль, трудности при подъеме по лестнице, частые падения.
Пищеварительная система: трудности при глотании, недостаточная прибавка в весе, затрудненное жевание или слабость челюстной мускулатуры. Гепатомегалия встречается гораздо реже, в единичных случаях — макроглоссия и сердечная недостаточность.
Органы дыхания: ортопноэ, одышка при физической нагрузке, респираторные инфекции, дневная сонливость, утренняя головная боль, ночная гиповентиляция, дыхательная недостаточность при отсутствии кардиомегалии.
Преждевременная смерть больных от сердечно-легочной недостаточности.
Диагностика
Клиническая симптоматика: мышечная слабость, сердечно-легочная недостаточность.
Лабораторная диагностика: высокий уровень креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы (при инфантильной форме до 2000 МЕ/л).
Электрокардиография: высокий вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, укороченный интервал P-R.
Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия (тень сердца шаровидной формы), усиление сосудистого рисунка легких.
Эхокардиография: гипертрофия миокарда, полость левого желудочка уменьшена (картина ГКМП).
МРТ мышц: жировая дегенерация мышц бедра и паравертебральных мышц спины
Определение активности кислой α-глюкозидазы в крови (в том числе методом сухих пятен крови) с последующим молекулярногенетическим исследованием для выявления мутации в гене кислой мальтазы.
Дифференциальный диагноз:
- болезнь Данона (гликогеноз IIb тип);
- мипатия Дюшена;
- СМА;
- полимиозит;
- кардиомиопатии другой этиологии.
Терапия
В связи с полисистемным характером болезни Помпе пациенты нуждаются в мультидисциплинарном подходе к наблюдению и лечению с участием команды специалистов.
Симптоматическая терапия может временно улучшать качество жизни, но не способна замедлить прогрессирование болезни; направлена на купирование проявлений сердечно-легочной недостаточности (диуретики, бетта-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, искусственная вентиляция легких, трахеостомия) и миопатического синдрома (лечебная физическая культура, массаж, гимнастика).
Заместительная ферментная терапия — единственный специфический способ лечения болезни Помпе, направлен непосредственно на первичный дефект метаболизма путем внутривенного введения рекомбинантной кислая α-глюкозидаза человека для восполнения недостаточности фермента. Эффективность лечения зависит от стадии заболевания. У некоторых больных наблюдаются заметные клинические улучшения.
Препарат для ферментозаместительной терапии (ФЗТ) алглюкозидаза альфа (Майозайм, Джензайм, компания группы Санофи) в настоящее время зарегистрирован в Российской Федерации (РФ). ФЗТ является единственным патогенетическим способом лечения болезни Помпе, поэтому Майозайм применяется у детей по витальным показаниям.
Результаты применения заместительной терапии у грудных детей с младенческой формой болезни Помпе: увеличение продолжительности жизни и уменьшение потребности в искусственной вентиляции легких, лечение или профилактика угрожающих жизни проявлений болезни, приобретение новых двигательных навыков, увеличение или поддержание параметров роста в пределах возрастных норм.
ФЗТ у детей старшего возраста и взрослых: уменьшение потребности в искусственной вентиляции легких, увеличение форсированной емкости легких, возрастание мобильности и способности передвигаться, обретение утраченных двигательных навыков, увеличение массы тела в соответствии с возрастной нормой, улучшение качества жизни. Пересадка костного мозга оказалась неэффективной из-за слабого проникновения фермента в мышечную ткань
Прогноз зависит от возраста ребенка на момент манифестации болезни, а также стадии болезни, на которой начата ферментозаместительная терапия.