Энцефалит Расмуссена представляет собой редкое, прогрессирующее нейровоспалительное заболевание головного мозга, характеризующееся хронической односторонней воспалительной реакцией, медикаментозно-резистентной эпилепсией и прогрессирующими неврологическими дефицитами. Впервые описанное Theodore Rasmussen и коллегами в 1958 году, данное заболевание остается одной из наиболее сложных диагностических и терапевтических проблем в современной неврологии. Заболевание преимущественно поражает одно полушарие головного мозга, приводя к характерной клинико-радиологической картине прогрессирующей гемиатрофии, фармакорезистентных судорог, включая эпилепсию partialis continua, и развитию контралатерального гемипареза с когнитивными нарушениями.

Патологическая основа энцефалита Расмуссена определяется Т-клеточным воспалением с преимущественным участием CD8+ цитотоксических лимфоцитов, активированной микроглии и реактивным астроглиозом. Несмотря на многочисленные исследования, проводимые на протяжении более чем шести десятилетий, этиология заболевания остается неустановленной, что значительно осложняет разработку эффективных терапевтических стратегий. В настоящее время диагностика основывается на критериях, предложенных Bien и коллегами в 2005 году в рамках Европейского консенсуса по патогенезу, диагностике и лечению энцефалита Расмуссена.

Исторические аспекты

Энцефалит Расмуссена был впервые описан канадским нейрохирургом Theodore Brown Rasmussen и его коллегами в 1958 году в серии случаев, опубликованной в литературе. Первоначальное описание Расмуссена и коллег предполагало вирусную этиологию заболевания, что впоследствии не нашло убедительного подтверждения. Термин «энцефалит Расмуссена» был закреплен в медицинской литературе в честь Theodore Rasmussen, который внес значительный вклад в понимание этого редкого неврологического состояния.

Эволюция понимания заболевания прошла несколько этапов. В 1980-1990-х годах внимание сосредоточилось на поиске аутоантител в крови пациентов, включая антитела к GluR3 рецепторам глутамата, однако их роль в патогенезе остается спорной. В последние десятилетия фокус сместился на изучение клеточных иммунных механизмов, особенно роли цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов в развитии заболевания.

Критерии диагностики, предложенные Bien и коллегами в 2005 году в рамках Европейского консенсуса, остаются стандартом для клинической оценки энцефалита Расмуссена. Эти критерии включают клинические, электрофизиологические, нейровизуализационные и гистопатологические компоненты, обеспечивая структурированный подход к диагностике этого сложного состояния.

Более чем полувека после первого описания энцефалит Расмуссена остается серьезной медицинской проблемой с ограниченными терапевтическими возможностями. Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенетических механизмов, разработка эффективной этиологической терапии остается нерешенной задачей. Современные исследования сосредоточены на более глубоком понимании иммунологических механизмов, роли генетических факторов и разработке таргетных терапевтических подходов.

Программа переноса тканей энцефалита Расмуссена, инициированная для облегчения исследований этого редкого заболевания, способствует международному сотрудничеству и обмену биологическими образцами между исследовательскими центрами. Эта инициатива имеет решающее значение для продвижения понимания патогенеза и разработки новых терапевтических стратегий.

Эпидемиология

Энцефалит Расмуссена является исключительно редким заболеванием с расчетной заболеваемостью приблизительно 2 случая на 10 миллионов детей в возрасте до 18 лет ежегодно. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что лишь несколько новых случаев выявляется ежегодно в специализированных эпилептологических центрах по всему миру. Заболевание демонстрирует выраженную возрастную предрасположенность, при этом медианный возраст дебюта составляет 6 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 6 до 10 лет, хотя описаны случаи манифестации в широком возрастном диапазоне от 4 до 22 лет.

Важным эпидемиологическим аспектом является то, что приблизительно 10% случаев энцефалита Расмуссена развивается у подростков и взрослых пациентов, что получило обозначение поздний дебют энцефалита Расмуссена. У взрослых пациентов заболевание характеризуется более медленным прогрессированием и менее выраженной клинической симптоматикой по сравнению с детской формой. Гендерное распределение не показывает значительного преобладания, хотя в некоторых исследованиях отмечается незначительное преобладание женского пола.

Географическое распределение заболевания представляется равномерным без явных этнических или расовых предрасположенностей. Семейные случаи энцефалита Расмуссена исключительно редки, что указывает на отсутствие значимого генетического компонента в патогенезе заболевания. Большинство пациентов имеют нормальное развитие до манифестации заболевания, что подчеркивает приобретенный характер патологического процесса.

Этиология и патофизиология

Патогенез энцефалита Расмуссена остается предметом интенсивных научных исследований, при этом выдвигается несколько взаимодополняющих гипотез. Наиболее убедительные доказательства поддерживают концепцию аутоиммунного Т-клеточного ответа, направленного против нейрональных структур. Гистопатологические исследования неизменно демонстрируют присутствие CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, содержащих перфорин и гранзимы, в непосредственной близости к нейронам и астроцитам, что указывает на прямое цитотоксическое воздействие.

Крупномасштабное секвенирование Т-клеточных рецепторов выявило периферическую экспансию CD8+ Т-клеток, интенсивность которой коррелирует с тяжестью заболевания. Особенно значимым является обнаружение общих клонов между пациентами с энцефалитом Расмуссена, которые также имеют общие аллели MHC-I, что предполагает существование специфического антигенного триггера. Публичные клоны энцефалита Расмуссена характеризуются общими Vβ генами и длиной CDR3, что подтверждает гипотезу об антиген-специфической атаке периферически активированных CD8+ лимфоцитов против структур центральной нервной системы.

Роль вирусных агентов в патогенезе энцефалита Расмуссена остается предметом дебатов. Различные представители семейства герпесвирусов человека, включая вирус простого герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, были обнаружены в тканях мозга пациентов с энцефалитом Расмуссена. Исследования показывают, что кумулятивная вирусная нагрузка положительно коррелирует с выраженностью односторонней атрофии у пациентов. Однако уровень интерферона-β, который негативно коррелирует с кумулятивным вирусным индексом, оказывается относительно сниженным по сравнению с контрольными группами, что может указывать на дефектный противовирусный ответ.

Микроглиальная активация представляет собой еще один важный компонент патогенеза энцефалита Расмуссена. Активированная микроглия демонстрирует повышенную экспрессию динамических иммунорегуляторных маркеров, включая PD-L1, CD14 и CD11c, а также маркеров активации Т-клеток CD40 и CD80. Пространственный анализ показывает, что активированная микроглия физически располагается вблизи различных популяций CD4+ и CD8+ лимфоцитов, что указывает на сложное иммунное микроокружение.

Инфламмасомная активация также вносит вклад в патогенез заболевания. Исследования демонстрируют активацию инфламмасом в тканях мозга пациентов с энцефалитом Расмуссена, что представляет потенциальную механистическую мишень для будущих терапевтических вмешательств. Дифференциальная экспрессия генов интерферона-γ и хемокинов отличает энцефалит Расмуссена от кортикальной дисплазии и предоставляет доказательства раннего Th1 иммунного ответа.

Клиническая картина

Клиническая презентация энцефалита Расмуссена характеризуется прогрессирующим течением с четко определенными стадиями развития. Заболевание обычно манифестирует с появления фокальных судорог, которые быстро становятся фармакорезистентными и могут прогрессировать до эпилепсии partialis continua. Эпилепсия partialis continua представляет собой патогномоничный признак энцефалита Расмуссена и характеризуется непрерывными, ритмичными мышечными сокращениями в ограниченной области тела, обычно затрагивающими конечности или лицевую мускулатуру.

Неврологические дефициты развиваются постепенно и включают контралатеральный гемипарез, который может прогрессировать до гемиплегии. Когнитивные нарушения являются неотъемлемой частью клинической картины и могут включать нарушения речи, особенно при поражении доминантного полушария, прогрессирующее снижение интеллектуальных функций и поведенческие изменения. У пациентов с поражением левого полушария часто развивается афазия, в то время как поражение правого полушария может приводить к пространственным нарушениям и нейропсихологическим дефицитам.

Клиническое течение энцефалита Расмуссена традиционно разделяется на три стадии. Продромальная стадия характеризуется редкими фокальными судорогами без явных неврологических дефицитов и может продолжаться от нескольких месяцев до двух лет. Острая стадия отличается частыми, медикаментозно-резистентными судорогами, включая эпилепсию partialis continua, и быстрым развитием неврологических дефицитов. Резидуальная стадия характеризуется стабилизацией судорожного синдрома с персистирующими неврологическими дефицитами и прогрессирующей атрофией пораженного полушария.

Поздний дебют энцефалита Расмуссена у взрослых пациентов демонстрирует более медленное прогрессирование и менее выраженную клиническую симптоматику. У взрослых пациентов эпилепсия partialis continua может отсутствовать, а неврологические дефициты развиваются более постепенно. Когнитивные нарушения у взрослых пациентов также могут быть менее выраженными, что частично объясняется большей пластичностью зрелого мозга и возможностями компенсации.

Рентгенологические признаки

Компьютерная томография головного мозга демонстрирует характерные изменения, которые эволюционируют по мере прогрессирования заболевания. В ранних стадиях КТ может не выявлять патологических изменений или показывать незначительные фокальные области пониженной плотности в коре пораженного полушария. По мере прогрессирования заболевания развивается характерная односторонняя атрофия коры с расширением борозд и сильвиевой щели.

Прогрессирующая атрофия пораженного полушария приводит к характерным изменениям, включающим увеличение размеров ипсилатерального бокового желудочка, уплощение извилин и расширение субарахноидальных пространств. В поздних стадиях заболевания КТ демонстрирует выраженную односторонюю атрофию с значительной асимметрией полушарий. Кальцификация обычно не наблюдается, что помогает дифференцировать энцефалит Расмуссена от других воспалительных состояний.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография представляет собой золотой стандарт нейровизуализации при энцефалите Расмуссена и обеспечивает детальную характеристику патологических изменений на всех стадиях заболевания. МРТ-изменения демонстрируют характерную эволюцию от ранних воспалительных изменений до выраженной односторонней атрофии в поздних стадиях.

Т1-взвешенные изображения в ранних стадиях заболевания могут демонстрировать незначительные изменения или быть нормальными. По мере прогрессирования заболевания развивается характерная односторонняя атрофия коры с уменьшением толщины серого вещества, расширением борозд и увеличением размеров ипсилатерального бокового желудочка. В поздних стадиях Т1-взвешенные изображения показывают выраженную асимметрию полушарий с значительной атрофией пораженной стороны.

Т2-взвешенные и FLAIR-последовательности являются наиболее чувствительными для выявления ранних изменений при энцефалите Расмуссена. Характерные изменения включают гиперинтенсивность серого и белого вещества пораженного полушария, которая может быть транзиторной или персистирующей. Гиперинтенсивные изменения наиболее часто локализуются в лобной и височной долях, которые поражаются в 100% и 61% случаев соответственно.

Специфическими паттернами FLAIR-гиперинтенсивности являются изменения в парамедиальной лобной коре, ассоциированные с эпилепсией partialis continua конечностей, и инсулярные изменения, связанные с лицевой эпилепсией partialis continua. Эти изменения могут предшествовать развитию клинических проявлений эпилепсии partialis continua или развиваться одновременно с ними. В восьми из тринадцати пациентов наблюдались транзиторные FLAIR-гиперинтенсивные изменения, которые в двух случаях эволюционировали в атрофию того же региона.

Постконтрастные Т1-взвешенные изображения обычно не демонстрируют значимого накопления контрастного вещества в типичных случаях энцефалита Расмуссена. Отсутствие контрастного усиления является важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим исключить опухолевые процессы и острые инфекционные энцефалиты. В редких случаях может наблюдаться слабое кортикальное накопление контрастного вещества в активной фазе воспаления.

Морфометрический анализ показывает, что лобная и височная доли являются наиболее пораженными областями и демонстрируют наибольшее прогрессирование атрофических изменений во времени. Более умеренная кортикальная атрофия обнаруживается в островковой и теменной долях. Подкорковые структуры также вовлекаются в патологический процесс, при этом хвостатое ядро поражается в семи из тринадцати случаев позднего дебюта энцефалита Расмуссена.

Диффузионно-взвешенные изображения и карты коэффициента диффузии обычно не демонстрируют ограничения диффузии в типичных случаях энцефалита Расмуссена, что помогает дифференцировать заболевание от острых ишемических процессов. Исследования диффузионно-тензорной томографии выявляют глобальные изменения микроструктурных свойств белого вещества и сетевой топологии. Фиброзная плотность и поперечное сечение служат количественными мерами микроструктурной целостности белого вещества и демонстрируют двусторонние изменения у пациентов с энцефалитом Расмуссена.

Важным открытием является то, что заболевание не ограничивается корой пораженного полушария, а должно рассматриваться как сетевое заболевание, поражающее белое вещество всего мозга и вызывающее дегенеративные и компенсаторные изменения на сетевом уровне. Ранний дебют заболевания значимо негативно коррелирует с более низкой фиброзной плотностью и поперечным сечением билатерально.

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия может предоставить дополнительную информацию о метаболических изменениях в пораженных областях мозга при энцефалите Расмуссена. Типичные изменения включают снижение пика N-ацетиласпартата, отражающего нейрональную дисфункцию и потерю, повышение пика холина, указывающего на клеточный оборот и воспаление, и возможное появление лактата в активной фазе заболевания. Эти изменения не являются специфичными для энцефалита Расмуссена, но могут поддерживать диагноз в соответствующем клиническом контексте.