Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя
Поражение лицевого нерва встречается в неврологической практике довольно часто. Дифференциальный ряд возможных заболеваний, обусловливающих его поражение, достаточно широк. При этом невропатия лицевого нерва может выступать как в качестве самостоятельного заболевания, так и быть одним из составляющих синдромов в рамках других заболеваний. Одной из достаточно редких причин рецидивирующего поражения лицевого нерва является синдром Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя. В практике с этим синдромом сталкиваются не только неврологи, но и врачи других специальностей — дерматологи, стоматологи, отоларингологи. В данной статье представлен клинический случай, а также обзор литературы семейного синдрома Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя, встретившийся в нашей практике. Приводим одно из наших собственных наблюдений этого редкого синдрома. Больная Г., 22 года, обратилась с жалобами на перекос лица. За несколько дней до поступления в ЦКБ № 2 им. Семашко ОАО РЖД остро возникло онемение за ухом, была выраженная головная боль слева в затылочно-теменной области, сопровождавшаяся ощущением тошноты. На следующий день возник «перекос лица» и слабость лицевых мышц слева. Больная связывает возникновение выше указанных жалоб с эмоциональным стрессом. Из анамнеза стало известно, что в 2005 г. пациентка перенесла аналогичный эпизод невропатии лицевого нерва также слева. Лечилась амбулаторно сосудистыми препаратами, с последующим полным восстановлением функций лицевого нерва. При поступлении в неврологическом статусе: лицо асимметрично, опущен угол рта, лагофтальм и феномен Белла слева, при выполнении мимических проб (при попытке улыбнуться, оскалиться, нахмурить или поднять бровь, вытянуть губы трубочкой) выявлялась слабость лицевых мышц слева (круговой мышцы глаза, мышцы, сморщивающей бровь, мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы, поднимающей угол рта, круговой мышцы рта), наблюдалась гиперакузия слева и гипогевзия. Также при осмотре отмечалась складчатость языка (рис. 1).
По словам пациентки, у ее матери и бабушки по материнской линии имеют место такие же особенности строения языка. При беседе с матерью пациентки, К., 49 лет, выяснилось, что она перенесла 2 эпизода отека лица (в области щеки и периорбитально) справа, в 2003 г. и январе 2012 г. Отеки сохранялись около 3 дней и проходили самостоятельно. Со слов матери, эти проявления возникали на фоне эмоционального стресса. Последний эпизод отека (в январе 2012 г.) сопровождался выраженной односторонней головной болью в затылочно-теменно-височной области справа. Эпизоды «перекоса лица» и слабости мышц лица в анамнезе отрицала. При осмотре очаговой неврологической симптоматики не выявлялось, отмечалось складчатое строение языка (рис. 2).
Таким образом, у пациентки выявлялся синдром поражения лицевого нерва слева по периферическому типу (прозопопарез, гиперакузия, гипогевзия). Принимая во внимание наличие гиперакузии и гипогевзии, установили, что топически поражение лицевого нерва в его канале локализовалось до отхождения n. Stapedius.
С учетом рецидивирующего характера невропатии лицевого нерва, а также складчатого языка, пациентке был поставлен диагноз синдрома Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя. У матери пациентки также можно предполагать синдром Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя на основании повторных эпизодов отека в области лица в анамнезе и наличия складчатого языка. Пациентке были назначены преднизолон 60 мг через день, 10 раз, с последующей постепенной отменой, а также нестероидные противовоспалительные и витаминные препараты, были проведены физиопроцедуры и лечебная гимнастика. Отмечалось хорошее восстановление функций лицевого нерва.
Синдром Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя (син. синдром Мелькерсcона — Розенталя, рецидивирующий паралич лицевого нерва) — редкое хроническое заболевание, характеризующееся рецидивирующей невропатией лицевого нерва в сочетании с рецидивирующими отеками лица или губ и складчатым языком (lingua scrotalis). Первые описания данного синдрома были сделаны Lotharvon Frankl Hochwart в 1891 г. и Paul Hubschmann в 1894 г., а типичную триаду симптомов, характерную для данного синдрома, в 1901 г. описал русский невролог Г. И. Россолимо. Шведский врач Ernst Gustaf Melkersson (1928 г.) и немецкий невролог Gurt Rosenthal (1931 г.) изучили это заболевание более детально и выделили в отдельную нозологическую форму. Гранулематозный хейлит, описанный швейцарским дерматологом Guido Miescher в 1945 г., многие современные дерматологи относят к синдрому Мелькерсcона — Розенталя, полагая, что в ряде случаев он является моносимптомным проявлением этого синдрома. Нужно отметить, что все три проявления синдрома очень редко манифестируют одновременно. Более того, характерная триада встречается только в 25 % случаев, гораздо чаще можно видеть моно# или дисимптомные проявления заболевания. Все эти факторы в большой степени затрудняют диагностику данного синдрома.
Этиология и патогенез синдрома Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя неизвестны. Для того чтобы объяснить клинические проявления синдрома, был предложен ряд теорий: аллергическая, ангионевротическая, инфекционная и наследственная теории. Теория аллергической реакции на неизвестные стимулы была основана на том, что у больных с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя наблюдалась гиперплазия десен и отек лица в ответ на употребление различных добавок, содержащихся в пище. Кроме того, присущая этим клиническим проявлениям способность к спонтанному регрессу после исключения из рациона этих добавок также указывает на то, что изменения в иммунной системе могут служить этиологическим фактором данного заболевания. Обнаруживаемые при гистологическом исследовании неказеозные гранулемы можно объяснить иммунной реакцией замедленного типа (гиперчувствительность IV типа), в то время как отек объясняется иммунной реакцией немедленного типа (гиперчувствительность I типа). В одном из исследований у 3 пациентов с невропатией лицевого нерва и у 2 пациентов с персистирующим отеком губ были обнаружены иммунные комплексы и C-реактивный белок, что также может подтверждать иммунный механизм. Однако отсутствие специфических антигенов и других лабораторных проявлений (эозинофилии), а также недостаточный эффект от приема антигистаминных средств указывают на то, что возможные иммунные механизмы, лежащие в основе заболевания, нуждаются в дальнейшем исследовании.
Довольно близкой к аллергической является теория ангионевротических вазомоторных изменений, основанная на том, что многие проявления, наблюдаемые в рамках синдрома, могут быть связаны с вазомоторными расстройствами, возникающими в ответ на воздействие неспецифических стимулов (инфекционных и аллергических). Эти стимулы активируют иммунный ответ, вследствие которого происходят изменения в vasa vasorum, приводящие к отеку в области головы и шеи, а также областях, иннервируемых лицевым нервом. Часто предъявляемые жалобы на головную боль, приступы тригеминальной невралгии, нарушение слуха и вкуса позволяют предположить, что этиология данного заболевания может быть связана с расстройствами функционирования вегетативной нервной системы. Теорию, согласно которой синдром Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя возникает в результате ответа организма на специфические инфекции, подтвердить не удалось: проведенные исследования свидетельствуют о том, что прямой связи между Borrelia burgdorferi, Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis (РНК которой была обнаружена при биопсии у некоторых пациентов), а также вирусом herpes simplex и заболеванием не выявлено.
Генетическая теория основана на том, что при синдроме Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя был описан аутосомно-доминантный тип наследования. Идентифицированный ген располагается на хромосоме 9р11 и характеризуется вариабельной экспрессией. Другими авторами была описана мутация аутосомной транслокации t(9;21) (p11;p11) de novo. Распространенность синдрома Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя составляет 0,08 %. Манифестирует заболевание, как правило, на 2м десятилетии жизни. По данным большинства авторов, мужчины и женщины болеют в равной степени часто, однако некоторые авторы сообщают о небольшом преобладании женщин. Как было отмечено выше, классическую триаду симптомов можно увидеть нечасто, гораздо чаще наблюдается сочетание невропатии лицевого нерва со складчатым языком (33 %) или рецидивирующего отека губ со складчатым языком (52 %).
Очень часто (в 69 % случаев) заболевание манифестирует с отека в орофациальной области лица, в то время как невропатия лицевого нерва в качестве начального симптома заболевания описывается довольно редко (в 19 % случаев). Отек чаще локализуется периорально (отек губ наблюдается в 75 %), однако описаны случаи периорбитального и изолированного отека верхнего века [3, 18–20]. Такие отеки возникают остро и могут сохраняться на протяжении периода времени от нескольких часов до нескольких недель. Рецидивирующая невропатия лицевого нерва встречается у 47 % пациентов. Она может быть как односторонней (причем сторона поражения у одного и того же пациента может меняться), так и двусторонней. Клинически невропатия представляет собой классический паралич Белла.
В большинстве случаев происходит спонтанная ремиссия, однако в некоторых случаях остаются резидуальные явления. Третий симптом заболевания, складчатый язык, встречается у 50 % пациентов и имеет наследственную природу. Поверхность языка испещрена бороздами, идущими в различных направлениях.
Частая среди пациентов с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя жалоба на головную боль позволяет рассматривать ее в качестве одной из основных при манифестации данного синдрома. На это особенно важно обращать внимание в случае моно и дисимптомных проявлений заболевания. По данным исследований, у больных с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя часто выявляются другие неврологические симптомы, например, диплопия, головокружение, звон и боль в ухе, внезапная глухота, аносмия, гипосаливация. Синдром Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя может иметь ремиттирующее или прогрессирующее течение. Однако с возрастом частота и выраженность обострений снижается.
В настоящий момент описано несколько заболеваний, которые предположительно могут быть ассоциированы с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя. Например, данный синдром описан у пациентов с сахарным диабетом, рассеянным склерозом, синдромом Элерса — Данлоса, розацеа, синдромом Дауна, лимфомой, артритом, тиреоидитом Хашимото, пищевой непереносимостью. Гранулематозный хейлит Мишера, по данным исследований, ассоциирован с болезнью Крона. Некоторые авторы даже рассматривают гранулематозный хейлит в качестве одного из проявлений болезни Крона, поэтому предлагают обследовать всех больных гранулематозным хейлитом, независимо от наличия характерных жалоб, на предмет наличия гастроинтестинальных изменений.
Было также показано, что у больных с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя встречаются первичные головные боли: Vistnes и Kernahan выявили мигрень у 19 % из 117 пациентов, а Greene и Rodgers диагностировали мигрень и кластерную головную боль у 7 из 36 пациентов, страдающих данным синдромом. Однако следует отметить, что в данных исследованиях не было предоставлено необходимой информации, для того чтобы оценить, соответствовали ли вышеуказанные головные боли международным критериям мигрени и кластерной головной боли. В другом исследовании у 26 летней пациентки с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя была описана новая ежедневная персистирующая головная боль. Лечение больных с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя представляет определенные трудности и часто бывает недостаточно эффективным. Складчатый язык не требует лечения. При невропатии лицевого нерва бывают спонтанные ремиссии, а также возможно лечение глюкокортикостероидами. В некоторых случаях прибегают к хирургической декомпрессии лицевого нерва и его электрической стимуляции. При отеке лица обычно используются антигистаминные и глюкокортикостероидные средства. В некоторых исследованиях была показана эффективность местного применения стероидных противовоспалительных препаратов. Также описан опыт применения самых различных лекарственных средств. Так для лечения используются цитостатики (метотрексат), противомалярийные (гидроксихлорохин), противопротозойные, антибиотики и антимикробные (пенициллин, клиндамицин, тетрациклин, миноциклин, эритромицин, метранидазол, сульфасалазин), противолепрозные (дапсон, клофазимин) средства, талидамид. В одном из исследований для лечения гранулематозного хейлита был использован инфликсимаб, в другом исследовании применяли химотрипсин. В некоторых случаях при гранулематозном хейлите используется хирургическое лечение (хейлопластика).
Однако следует отметить, что все вышеперечисленные препараты применялись лишь у небольших групп пациентов, поэтому для доказательства их эффективности необходимо проводить более масштабные исследования. Несмотря на то, что в последнее время появляется все больше описаний случаев с синдромом Россолимо — Мелькерсcона — Розенталя, вопросов, касающихся этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания на сегодняшний день остается больше, чем ответов.