Статьяnews-baby-c

Повреждение белого вещества у недоношенного ребенка: сравнение результатов серийной сонографии черепа и результатов МРТ с доношенными детьми

Точность сонографии (УЗИ) черепа при оценке повреждения белого вещества (БВ) у недоношенных детей неясна. Это исследование было направлено на оценку чувствительности и специфичности серийного краниального УЗИ в течение первых 6 недель жизни по сравнению с МРТ у рожденных в срок для характеристики наличия повреждения БВ в когорте 96 младенцев с очень низкой массой тела при рождении.

Сонография черепа (УЗИ) – наиболее широко используемая процедура нейровизуализации при исследовании недоношенных детей. Этот метод легко применяется у постели больного, не требует ионизирующего излучения, экономичен и может применяться последовательно. В последние годы все больше осознается особая важность повреждения белого вещества головного мозга (БВ) в генезе неврологических осложнений у недоношенных детей. Повреждение БВ у недоношенного ребенка характеризуется очаговыми некрозами глубоко в БВ с последующим образованием кисты и более распространенным, диффузным и некистозным повреждением БВ, характеризующимся потерей ранних дифференцирующихся олигодендроцитов, астроглиозом и последующим нарушением миелинизации. Хотя было показано, что краниальное УЗИ является надежным в обнаружении фокальных областей кистозного повреждения БВ, ценность этого метода визуализации в обнаружении более распространенного диффузного некистозного повреждения БВ неясна. Ранее МРТ сравнивали с краниальным УЗИ для выявления церебрального поражения у недоношенных детей. Исследователи пришли к выводу, что МРТ лучше подходит для определения степени повреждения БВ и связанных с ним аномалий, таких как аномальная интенсивность сигнала в заднем лимбе внутренней капсулы. Однако все эти исследования были ретроспективными и связывали результаты МРТ и краниального УЗИ в относительно небольших отобранных клинических группах недоношенных детей с очень смешанными церебральными поражениями. Таким образом, наше проспективное исследование включало неотобранную когорту младенцев с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ). Наша цель состояла в том, чтобы определить чувствительность и специфичность обнаруженимя черепно-мозговых аномалий, обнаруженных во время серийных исследований УЗИ в первые 6 недель жизни, для выявления кистозных и некистозных поражений БВ, наблюдаемых у родившихся в срок (неделя ожидаемого срока родов) на МР-изображениях.

Методы

С ноября 1998 г. по декабрь 2000 г. 100 последовательно рожденных недоношенных детей с ОНМТ или массой тела при рождении менее 1500 г были задействованы в исследовании передовых методов визуализации для оценки повреждения головного мозга у недоношенных детей. Эти младенцы составляли 98% от общего числа детей, поступивших в региональное отделение интенсивной терапии новорожденных III уровня. Средний гестационный возраст новорожденных составил 27,9 ± 2,4 недели, при среднем весе при рождении 1063 ± 292 г. Разрешение на это исследование было предоставлено Кентерберийским региональным комитетом по этике медицинских исследований, и для каждого младенца было получено письменное согласие родителей.

Краниальное УЗИ

Последовательные УЗИ черепа были получены с использованием стандартизированного протокола с изображениями, полученными как минимум в первые 48 часов, в 5-7 дней и в возрасте 4 и 6 недель. Если обнаруживалась какая-либо аномалия, проводилась еженедельная оценка УЗИ. Сонограммы получали с помощью датчиков 7,5 или 8,5 МГц с использованием различных сонографических аппаратов (XP- 10, Aspen и Sequoia; Acuson, Mountain View, CA). При каждом ультразвуковом исследовании получали стандартизированные серии изображений. Шесть коронарных изображений (на уровне орбит, средних церебральных артерий, третьего желудочка, четвертого желудочка, тел боковых желудочков и полуовального центра) и пять сагиттально-парасагиттальных изображений (срединная линия, желудочки и паравентрикулярное БВ) получены через передний родничок. Через задний родничок получены три корональных изображения (затылочных рогов, сплениум и полуовального центра) и три сагиттально-парасагиттальных изображения (срединная линия, треугольник и затылочные рога). Эхогенность БВ в лобных областях оценивали на сонограммах передних родничков. В теменно-затылочных областях эхогенность оценивалась из доступа переднего родничка и подтверждалась видом заднего родничка.

Анализ сонограмм черепа

Радиолог, который не знал клинического течения младенца и результатов МРТ, проанализировал все УЗИ черепа. Слепые повторные исследования были выполнены как для УЗИ черепа, так и для МРТ, чтобы определить валидность и надежность измерений. Хотя УЗИ черепа были тщательно проанализированы, для целей этого исследования особое внимание уделялось эхоплотности и эхопрозрачности БВ. Аномальная перивентрикулярная эхоплотность определялась как аномальная интенсивность сигнала в перивентрикулярном БВ с характеристиками интенсивности сигнала выше, чем в сосудистом сплетении. Перитригональный ток был исключен. Эхоплотность в перивентрикулярном БВ классифицировали как отсутствующую, преходящую (продолжительность <7 дней), длительную (продолжительность> 7 дней) или описывали как эхоплотность, развивающуюся в эхопрозрачность (кисты). Степень эхоплотности или эхопрозрачности БВ регистрировали по вовлеченным областям: лобной, теменной или затылочной. Количество и размер кистозных поражений классифицировались как единичные или множественные, а также как мелкие, средние или большие.

МР-томография

МРТ выполняли с помощью системы 1,5-T (Signa; GE Medical Systems, Милуоки, Висконсин). Для получения первичных данных МРТ использовались два режима визуализации: последовательность трехмерного (3D) преобразования Фурье с нарушенным градиентом с восстановлением (SPGR) (коронковые срезы 1,5 мм; угол поворота 45 °; TR / TE , 35/5; поле зрения 18 см; матрица 256 x 256) и спин-эхо-последовательность двойного эха (плотность протонов [PD] и T2-взвешенный) (аксиальные сечения 3 мм; 3000/36 и 162; поле зрения 18 см; матрица 256 x 256, сбор данных с чередованием). Нейрорадиолог оценил МРТ-изображения на предмет аномалии БВ. Хотя МРТ-изображения были тщательно проанализированы, для целей этого исследования мы сосредоточили наше определение поражения БВ на наличие и серьезность аномалий интенсивности сигнала БВ. Диагностика аномалии интенсивности сигнала БВ с помощью МРТ требовала гиперинтенсивности T1 в отсутствие выраженной гипоинтенсивности T2 в перивентрикулярном БВ; это интерпретировали как астроглиоз. Области заметной гиперинтенсивности T1 и значительной гипоинтенсивности T2 были интерпретированы как отклонения интенсивности сигнала, указывающие на очаги кровоизлияния. Интенсивность сигнала БВ классифицировали как нормальную, аномалию интенсивности локального сигнала (например, с участием только одной долевой области), обширную аномалию интенсивности сигнала (например, с участием более чем одной долевой области) или кистозное изменение. Мы получили лицензию на использование патологического термина «кистозное изменение» для аномалии МРТ, которая указывает на области растворения ткани (характерна для кистозной перивентрикулярной лейкомаляции [PVL]). Репрезентативные сагиттальные МРТ- изображения у младенцев с этими степенями повреждения БВ.

Статистический анализ

Результат краниального УЗИ как предиктора аномалии БВ, как показано на МРТ-изображениях у родившихся в срок, оценивался путем расчета чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности и отрицательной прогностической ценности результатов УЗИ черепа.

Результаты

У девяносто шести младенцев заполнили протокол всех выполненных УЗИ черепа во время поступления. Четверо младенцев были исключены, поскольку их перевели в другие отделения во время поступления.

Результаты МРТ

У 38 доношенных младенцев (40%) были обнаружены результаты МРТ, указывающие на поражение БВ. В общей сложности 18 младенцев (19%) имели обширные аномалии интенсивности сигнала БВ или кистозное повреждение БВ на МР-изображениях. У четырнадцати из этих младенцев отмечена выраженная аномалия интенсивности сигнала, обычно с потерей объема БВ и вентрикуломегалией. У остальных четырех младенцев имелось кистозное поражение БВ: два – с двусторонним кистозным PVL, один – с перивентрикулярным геморрагическим инфарктом и односторонней кистой БВ, и один – с тяжелой постгеморрагической вентрикуломегалией и единственной небольшой перивентрикулярной кистой. Наличие кистозных изменений БВ показано на рисунке 2D.

Результаты краниального УЗИ

У сорока младенцев (42%) имелись стабильно нормальные результаты краниального УЗИ. У 22 младенцев (23%) пролонгированная эхоплотность (> 7 дней) (n =19) или эхоплотность превратились в эхопрозрачность (кисты) в перивентрикулярном БВ (n = 3). Распределение эхоплотности или эхопрозрачности в перивентрикулярном БВ: лобно-теменно-затылочная (n = 4), лобно-теменная (n = 1), теменно-затылочная (n = 8), лобная (n = 2), теменная ( n = 4) или изолированно затылочная (n = 3). У младенцев с выявленной эхопрозрачностью имелась одна лобная киста вследствие энцефаломаляции (вторичная по отношению к явному паренхиматозному геморрагическому инфаркту, n = 1), множественные маленькие и большие теменно-затылочные кисты (n = 2) или единичная париетальная киста (n = 1).

Чувствительность, специфичность и прогностические значения УЗИ черепа при поражении БВ Из 74 новорожденных с нормальными неонатальными данными краниального УЗИ или только с временной эхоплотностью (<7 дней) на серийных черепных сонограммах, у 10 (14%) родившихся в срок, на МРТ были обнаружены признаки заметного поражения БВ с обширной аномалией интенсивности сигнала или кистозным поражением. Из 22 младенцев с более явными аномалиями БВ на сонограммах черепа, то есть с длительной эхоплотностью (> 7 дней) или эхопрозрачностью в перивентрикулярном БВ, у 14 младенцев (64%) результаты были нормальными или только с локальными изменениями интенсивности сигнала в БВ на МР-изображениях у доношенных. У остальных восьми младенцев с этими аномалиями БВ при УЗ-сканировании черепа в доношенные сроки, на МРТ были обнаружены обширные или кистозные повреждения БВ.

Из 18 доношенных младенцев с обширным или кистозным поражением БВ на МРТ только у восьми были выраженные аномалии (пролонгированная эхоплотность или эхопрозрачность), обнаруженные при краниальном УЗИ во время их неонатального курса, в то время как у 10 младенцев были нормальные результаты УЗИ или переходная эхоплотность <7 дней). Результаты краниального УЗИ новорожденных были аномальными у четырех младенцев с наиболее тяжелым поражением БВ; Результаты включали двустороннее кистозное поражение БВ у двух младенцев с тяжелым PVL, кистозное изменение с очевидным перивентрикулярным геморрагическим инфарктом у одного младенца и тяжелую постгеморрагическую вентрикуломегалию у одного младенца. УЗИ черепа не выявило единичную малую кисту у младенца с тяжелой постгеморрагической вентрикуломегалией, но точно отобразило все другие кистозные поражения.

Чувствительность выявления выраженной неонатальной краниальной аномалии на УЗИ в виде пролонгированной эхоплотности (> 7 дней) для явного поражения БВ на МР-изображениях доношенных, что проявляется как обширная аномалия интенсивности сигнала или кистозное изменение, составляла всего 26% (Таблица 3). Более того, положительная прогностическая ценность этого результата УЗИ составила всего 36%. При кистозных изменениях на МРТ-изображениях доношенных более полезным было краниальное УЗИ; то есть эхопрозрачность при УЗИ имела чувствительность 75% и специфичность 100% с высокими положительными и отрицательными прогностическими значениями. При анализе степени аномалии на краниальном УЗИ никаких существенных изменений в этих результатах не произошло. Чувствительность нормальных результатов краниального УЗИ или обнаружение только кратковременной эхоплотности при нормальном БВ или только аномалии интенсивности локального сигнала на МР-изображениях у доношенныхк составила 82%. Однако специфичность составила всего 44%, а прогностическая ценность отрицательного результата составила лишь 36%.

Обсуждение

Насколько нам известно, это исследование 96 недоношенных новорожденных является крупнейшим опубликованным проспективным исследованием точности серийного неонатального краниального УЗИ при обнаружении церебрального поражения БВ, выявленного с помощью МРТ доношенных. Это исследование выявило несколько важных клинических результатов. Во-первых, результаты показывают, что краниальное УЗИ имеет низкую чувствительность для обнаружения поражений БВ. Приблизительно у 55% младенцев с обширными аномалиями интенсивности сигнала или кистозными изменениями в церебральном БВ, как показывает МРТ у доношенных, краниальные УЗИ новорожденных были либо полностью нормальными, либо показывали только временную эхоплотность. Таким образом, краниальное УЗИ не является адекватным методом скрининга поражений БВ у детей с очень низкой массой тела. Во-вторых, наши результаты показали, что аномалии краниального УЗИ в виде пролонгированной эхоплотности (> 7 дней) демонстрируют высокий уровень ложноположительных результатов с низкой прогностической ценностью. Таким образом, только приблизительно 26% (пять из 19) младенцев с пролонгированной эхоплотностью имели обширную аномалию интенсивности сигнала или кистозное поражение БВ на МР-изображениях у доношенных. В отличие от низкой чувствительности обнаружения пролонгированной эхоплотности при прогнозировании поражения БВ, краниальное ультразвуковое исследование эхопрозрачности было чувствительным в отношении кистозного поражения БВ. Тем не менее, согласно результатам МРТ у доношенных, кистозное поражение БВ произошло только у четырех из 96 новорожденных в этом исследовании, тогда как обширное некистозное поражение БВ произошло у 14 детей.

Это исследование документально подтверждает низкую чувствительность серийного краниального УЗИ для выявления повреждений БВ у недоношенных детей в течение первых 6 недель жизни. Эти результаты полностью согласуются с результатами предыдущих коррелятивных нейропатологических исследований, демонстрирующих, что всего лишь 30% повреждений БВ, особенно небольших участков некроза, диффузного глиоза и потери миелина, последовательно выявляются in vivo с помощью УЗИ. Наши данные также согласуются с данными ранее опубликованных исследований, сравнивающих краниальное УЗИ и МРТ у недоношенных детей. В недавнем исследовании 32 детей с очень низкой массой тела была обнаружена чувствительность 0,5 для умеренной или тяжелой степени эхоплотности при единственном краниальном УЗИ (в дни 1-95 жизни) при обнаружении одновременных аномалий интенсивности сигнала БВ на МР-изображениях. В этом исследовании аномалия интенсивности сигнала БВ определялась как диффузная, чрезмерная, сверхинтенсивная область на Т2-взвешенных МРТ-изображениях, находка, наблюдаемая почти у 80% младенцев в эквиваленте доношенных детей. Частота этой аномалии интенсивности МР-сигнала эквивалентная таковому у доношенных, была выше, чем в более ранние моменты времени (25% в первые четыре постнатальных дня, 53% в постнатальные дни 7-95, но <37 недель после зачатия). Наше исследование заметно отличается от этого исследования тем, что наша гипотеза была определена априори для изучения взаимосвязи стандартных серийных оценок УЗИ черепа в первые 6 недель жизни с поражением БВ, определенным с помощью магнитно-резонансной томографии БВ у доношенных, что проявляется в более определяемых очаговых или обширных аномалиях интенсивности сигнала или кистозных изменениях. В эквиваленте доношенных, степень поражения БВ более четко определяет кистозные поражения и аномалия интенсивности сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях, а также потерю объема БВ с вторичной вентрикуломегалией. Более того, в нашем исследовании мы хотели обратить внимание на точность обнаружения пролонгированной эхоплотности (> 7 дней) на серийных черепных сонограммах в первые 6 недель жизни, а не на степень эхоплотности при одном сканировании в случайный интервал времени в неонатальном периоде при прогнозировании наличия и тяжести поражения БВ. Обнаружение продолжительной эхоплотности при краниальном УЗИ продемонстрировало низкую положительную прогностическую ценность наличия обширных аномалий интенсивности сигнала в церебральном БВ у доношенных. Обнаружение продолжительной эхоплотности в перивентрикулярном БВ на краниальных сонограммах у недоношенных детей считается важным отклонением от нормы. Однако эхоплотность в задней теменной области без каких-либо нейропатологических коррелятов часто встречается у недоношенных детей. Наша демонстрация низкой положительной прогностической ценности краниального УЗИ также согласуется с результатами недавнего исследования 34 недоношенных новорожденных с массой тела при рождении менее 1750 г. В этом более раннем отчете результаты исследования БВ при серийном УЗ-сканировании черепа сравнивались с результатами одного МРТ-изображения, полученного в неонатальном периоде (средний возраст на МРТ 18,7 дня; средний гестационный возраст 33,2 недели). Из 10 младенцев с длительной эхоплотностью БВ (> 7 дней) только у двоих на неонатальных МРТ-изображениях имелось определенное поражение БВ.

Заключение

Наше исследование большой неотобранной когорты младенцев с ОНМТ показывает, что обнаружение эхоплотности БВ при краниальном ультразвуке не обладает чувствительностью и не имеет положительной прогностической ценности для определения выраженной травмы БВ, как это определяется с помощью МРТ-визуализации у родившихся в срок. Наши результаты согласуются с соответствующими наблюдениями из невропатологических исследований и предыдущих небольших опубликованных серий изображений и подчеркивают заметные ограничения этой прикроватной технологии в диагностике повреждений БВ. Такие ограничения снижают способность клинициста использовать краниальное УЗИ для точной диагностики этого распространенного церебрального заболевания в группах высокого риска недоношенных детей.

авторы: Terrie E. Inder, Nigel J. Anderson, Carole Spencer, Scott Wells, и Joseph J. Volpe
AJNR Am J Neuroradiol 24:805-809, May 2003

♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!