ОРЗ и антибиотики
Эта публикация – попытка донести базовую информацию для неподготовленного в медицинском отношении читателя… Я не буду вдаваться в тонкости дифференциальной диагностики кори, коклюша, микоплазмы или коронавируса. Но представлю стратегические и полезные, с моей точки зрения, действия, которые помогут отличить вирусную инфекцию от бактериальной и сориентируют по срокам, когда разумно сдавать анализы крови.
Первый вопрос, который задают пациенты (и это чаще всего их волнует) – не пора ли применять антибиотики, поскольку у меня скорее всего уже не ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция, попросту вирус), а бактериальное поражение. Это очень актуальный вопрос, требующий аккуратного подхода, давайте разберемся.
В подавляющем большинстве случаев заболевания верхних дыхательных путей – это вирусная инфекция. Будь то фарингит, ринит, трахеит или бронхит. Вирусная. Она не требует применения специализированных средств, потому что универсального решения просто нет. Постельный режим, свежий воздух, адекватная гидратация (чай, компот, отвары липы, шиповника и тд) + жаропонижающие при необходимости – это все, что надо при этом состоянии. А вдруг бактерия? Вот тут на помощь приходят несколько важных факторов:
1) Эпидемиологический анамнез заболевания: посещение массовых мероприятий или образовательных учреждений, время появления первых симптомов после этого, контакты с болеющим человеком, кто еще заболел в окружении/из знакомых. Дело в том, что вирусные болезни кратно более контагиозные, чем бактериальные. И если был болеющий в окружении дома, на работе, на собрании или корпоративе, то вирусная составляющая выходит на первый план. Сюда же относится посещение массовых мероприятий «на неделе». Классический вопрос: почему люди в холод болеют чаще — да потому что они чаще проводят время в «куче», уходя с улицы в помещения. И вероятность нахождения там кого-то с вирусом существенно повышается. Ну не передается стрептококковая ангина или бактериальные фарингит/бронхит/пневмония просто так. Последние существенно чаще возникают от переохлаждения, когда не было подозрительных контактов.
2) ОРВИ отличается от бак инфекции чаще всего … симптомами со стороны носа. При ОРВИ быстро (1-2 суток, если не с первых часов) присоединяется ринит… нос течет или попеременно течет/заложен. При бак инфекции такого нет — температура и нет ринита — … стоп, вот тут я сто раз подумаю про бакинфекцию… Иными словами – если у человека признаки ОРВИ, а нос обычный – вот да, уже можно подозревать и бактериальную инфекцию. Смотрите на НОС!
3) Сиплый голос? Почти без вариантов > ОРВИ, осиплость дают вирусы и тогда применение антибиотиков бессмысленно.
4) Характер температуры > ОРВИ часто манифестирует с большой температуры, частенько под 40… Бак инфекция не так — тут 38 или чуть выше, но она вцепилась и ремитирует — закончилось действие парацетамола или ибупрофена — она поднимается к тем же цифрам. Отличается по остроте самое начало болезни. Но с температурной кривой надо быть бдительным, она в промежутке 38-38,5 может быть обманчива. Пожалуй, только мононуклеоз у подростков отличается «стабильностью» температуры: 39-40 градусов 5-7 дней к ряду (падая кратковременно только от хорошей дозы жаропонижающего), что конечно вызовет беспокойство.
Доктор, мы сразу сделали анализ крови – он должен помочь в интерпретации: вирус или бактерия.
Это второй по частоте вопрос и … заблуждение. Дело вот в чем: многие пациенты, да чего уж там – и врачи в том числе, склонны переоценивать относительные (да и абсолютные) сдвиги в ростках нейтрофилов и лимфоцитов. Первых больше – бактерия, вторых – вирус. Это не совсем так. Даже при абсолютном нейтрофилезе может быть вирусное поражение. И скажу совсем крамолу: даже если поехал сдвиг влево и в анализе есть нейтрофильный сдвиг с палочками – это еще не говорит на 100% о бактерии. И даже на 80% не говорит…
1) Надо понимать, что анализ крови – это временной срез форменных элементов. И только. И этот срез весьма динамический. Сегодня превалируют нейтрофилы, а завтра лимфоциты. Это все равно, что судить о погоде Питера в день приезда: какой сегодня солнечный день, наверное все 360 дней в году такие? Бред? Конечно. Точно так и анализ крови может легко ввести в заблуждение. Помню подобный случай с ребенком, меня попросили проконсультировать, вроде ангина, нос спокойный. Точную хронологию уже не помню, но родители на первый- второй день сделали ОАК – конкретный левый сдвиг с нейтрофилами и палочки появились 10%. Небные миндалины с налетом, горло болит, температура за 39. Ну скарлатина же? Или БГСА ангина точно. Налет был странный и глаза мне не понравились… Второй ОАК – а там уже перекрест и поровну нейтрофилов с лимфоцитами, а третий ОАК – там атипичные мононуклеары в 20%… > вирус Эпштейна-Барра. И это все в течение 5-ти дней. А вы говорите – вот один анализ, что у меня?.. Я так не могу – нужна клиника и осмотр. И увязка с клиникой, динамикой, анамнезом, а не бумажка для рассмотрения что у меня…
2) Многие врачи ориентируются на палочкоядерные нейтрофилы, как показатель сдвига влево и бактериальной инфекции. А вы видите, что в современных анализах этих палок-то и нету… Они считаются автоматическими анализаторами в нейтрофилы и вычленить их оттуда невозможно. Правильно? Ответ: да, правильно. Точные исследования не позволяют убедительно сказать, что палочки — патогномоничный признак бактериальной инфекции (это скорее будет новостью для врачей). А на что тогда смотреть? На юные формы. Вот если появились юные формы: метамиелоциты или миелоциты – да, сдвиг есть, палочки – нет. Или на скатерограмму (современные анализаторы ее могут предоставить) – там все ясно, но надо просить лабораторию ее дать.
3) Т.е. что – анализ крови бесполезен? Нет конечно – он полезен, но брать его надо (если есть непонятное течение и настораживающие симптомы, в иных случаях он не нужен) на 4-5 день болезни, когда все маневры лейкоцитов завершатся и устаканится их абсолютное число.
Далее следует простая аксиома: антибиотики не действуют на вирусы, поэтому применение этих медикаментов против вируса бесполезно, и это знают все. Однако, со времен ковида, я встречаю и сейчас упорную тз: азитромицин, как антибиотик, обладает рядом плейотропных эффектов, среди которых — подавление репликации вируса или даже опосредованной ACE2 рецептором торможение проникновения вируса в клетку. А значит, как минимум, азитромицин (торговые названия Сумамед, Хемомицин и тд) приносят пользу при коронавирусном поражении и возможно(?) других вирусах.
Правильный ответ: нет, азитромицин, как и другие антибиотики, неэффективен при вирусных инфекциях. И при коронавирусе в том числе. Можно ссылаться на сколь угодно авторитетных врачей, но авторитет от такого рода утверждений (азитромицин помогает при вирусных инфекциях) только катастрофически падает. Антибиотики должны быть назначены только по показаниям, когда врач убежден в бактериальной составляющей болезни.
«А мне помогло!»
На здоровье, но давайте о прописных истинах: то, что помогло конкретному человеку не может быть руководством для другого. Вы не знаете, что было у вас, может антибиотик попал в цель и это была микоплазменная инфекция (в случае с азитромицином) или бактериальный фарингит (там вильпрафен из той же группы отлично работает), помог ли антибиотик или сами поправились (так быстро не бывает! > бывает! А вот то, что антибиотик так быстро сработал – наоборот, настораживает). Поэтому – без самолечения, а тем более – советов другим: это мне помогло.
Все хорошо, но когда тогда принимать антибиотики?
1) Вот если на 5 день нет улучшения (или раньше, если состояние прогрессивно ухудшается) – анализы крови: ОАК (общий анализ крови с СОЭ) + СРБ. Другие анализы – при подозрении на специфические инфекции (коклюш, микоплазма, мононуклеоз, скарлатина и тд). Эта тройка (лейкоцитарная формула, СОЭ и СРБ) дадут уже очень много обоснованной информации по виду инфекции и даже стадии процесса. Надо бы про СОЭ написать, но это отдельный трактат, там очень интересная физиология отрицательного эритроцита и положительного мицелия вокруг него, что создает интересный зета потенциал. Который гамма-глобулины (антитела!) и фибриноген понижают, что ускоряет СОЭ. Отношения между СОЭ и СРБ дают уникальную информацию… Потому что клиницисты часто ориентируются на СРБ, как показатель бак инфекции, выше 100 > почти без вариантов бактериальный характер. Но вспомните коронавирус… Там и 200-300 было и… вирус… А на СОЭ глянуть? Ну и на лейкоциты конечно… Одним словом – эта тройка в руках грамотного врача: чудодейственный трактат. Особенно, если и распределение тромбоцитов по объему туда привлечь…
2) ОРВИ, температура упала и на 5-7-8 день снова поползла вверх… уффф… скорее всего присоединение бакинфекции… Но тут есть варианты. От того, ГДЕ вы были эти 5-7-8 дней, и как лечились до симптомов новой болезни. Поскольку реинфекция новым вирусом тоже не должна сбрасываться с весов. Но если вы аккуратно лежали дома и полезла температура после затишья — … присоединение бакинфекции.
Повторю, в этой публикации я не ставил задачу разбираться с конкретными инфекциями, хотел дать базовые знания по отличию вируса и бактерии в самом начале заболевания и когда разумно сдавать анализы крови. Понятно, что надо и послушать пациента, чтобы не пропустить пневмонию. И опять же — не с первого дня, а на 3-4, но при пневмонии (кашель, температура, слабость, одышка) — у человека нет ринита. Обращайте внимание на нос пож-та… И динамически наблюдать, даже если подозревается бактериальный фарингит (антибиотик может не понадобиться даже в этом случае). Но я хочу обратить внимание еще на 3 момента:
1) Ситуации бывают в определенной мере казуистические. Ждешь пневмонию — а там простатит, или температурит пациент в стационаре, слегка подкашливая, — не знают, что делать — легкие чистые, но в располагающей беседе пациент показывает яичко… размером с яблоко… (личные особенности терпеливых пациентов). Самая распространенная бакинфекция, если не пневмония, это пиелонефрит и другие поражения почек. Помнить и спрашивать об этом. У людей с обструктивным компонентом в анамнезе или ЖДА легкой степени — выздоровление от ОРВИ может значительно затянуться.
2) Положительный анализ на коронавирус сегодня, при наличии болезни в анамнезе (2020-2022год), квест еще тот, и вовсе не означает подтвержденного коронавируса. Требуется дополнительная проверка. Поскольку антигенные тесты достаточно неточные и, как минимум, 2 разных должны показать одно и тоже, а ПЦР+ может дать + от остатков ядерного материала коронавируса в иммунных клетках, помните – он не показывает живой вирус. Т.е. стоит задуматься и сделать дополнительную проверку.
3) Грипп. Вот есть одна характерная для него специфика: лимфоцитарно-моноцитарный индекс по ОАК. Если отношение лимфоцитов к моноцитам в абсолютных значениях равно 2 или менее, то с вероятностью 92-95% (это много!) – у пациента грипп… Редко что иное так с прижимает лимфоцитарный росток.