Эпилептиформная активность представляет собой специфические электроэнцефалографические паттерны, которые характеризуются аномальными электрическими разрядами мозга, отличными от нормальной фоновой активности. Термин «эпилептиформная» буквально означает «подобная эпилепсии» и используется для описания ЭЭГ-паттернов, которые имеют морфологические характеристики, сходные с теми, которые наблюдаются при эпилептических припадках, но необязательно связаны с клиническими проявлениями.
Согласно определению Международной федерации обществ клинической нейрофизиологии (IFSCN), эпилептиформная активность включает отличительные волны или комплексы, отличающиеся от фоновой активности по морфологии и имеющие характерную пространственно-временную динамику. Эта активность может проявляться в виде спайков (пики), острых волн, комплексов спайк-волна и полиспайков, которые могут возникать как в межприступном периоде (интериктальная эпилептиформная активность), так и во время клинических или субклинических эпизодов.
Критическое различие между эпилептиформной активностью и эпилепсией заключается в том, что наличие эпилептиформных разрядов на ЭЭГ не обязательно указывает на диагноз эпилепсии. Эпилепсия определяется как состояние мозга, характеризующееся устойчивой предрасположенностью к генерации эпилептических припадков, тогда как эпилептиформная активность может наблюдаться у пациентов без клинических припадков или у здоровых лиц.
Субклиническая эпилептиформная активность (СЭА) представляет особый интерес, поскольку она не сопровождается клиническими проявлениями, но может оказывать значительное влияние на когнитивные функции и прогрессирование неврологических заболеваний. Исследования показывают, что СЭА может служить важным биомаркером нейродегенеративных процессов и предиктором развития клинических припадков.
Эпидемиология
Распространенность эпилептиформной активности варьирует в зависимости от исследуемой популяции, возраста пациентов и методов диагностики. В общей популяции интериктальные эпилептиформные разряды выявляются у 0.5–2% здоровых лиц при стандартной ЭЭГ и до 4–6% при длительном мониторинге.
У детей младше одного года частота выявления эпилептиформных разрядов существенно выше и может достигать 8–15% при проведении полисомнографии. Исследования показывают, что у молодых пациентов (до 18 лет) аномальная ЭЭГ-активность обнаруживается в 79% случаев по сравнению с 54% у взрослой популяции, что указывает на значительную возрастную зависимость в распространенности эпилептиформных паттернов.
Особенно высокая распространенность субклинической эпилептиформной активности наблюдается у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. У больных с болезнью Альцгеймера СЭА выявляется в 21–42% случаев при отсутствии клинических припадков. В континууме болезни Альцгеймера, включая стадию умеренных когнитивных нарушений, СЭА обнаруживается у 31% пациентов по сравнению с 10% в контрольной группе здоровых лиц.
У пациентов с инсультом постинсультная эпилептиформная активность регистрируется в 7% случаев для иктальной (судорожной) активности и в 8% случаев для интериктальной активности. Интериктальные эпилептиформные разряды выявляются у 25.7% пациентов с постинсультной эпилепсией и служат значимым предиктором рецидива припадков.
Среди пациентов с расстройствами аутистического спектра эпилептиформная активность обнаруживается значительно чаще, чем в общей популяции. Исследования показывают повышенную распространенность эпилептиформных разрядов у детей с аутизмом, особенно в височных областях.
Гендерные различия в распространенности эпилептиформной активности не являются статистически значимыми в большинстве исследований, хотя некоторые типы эпилептиформных паттернов могут иметь слабое преобладание у определенного пола.
Важным эпидемиологическим аспектом является связь между эпилептиформной активностью и риском развития клинических припадков. Наличие интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ увеличивает риск рецидива припадков после первого неспровоцированного эпизода до 21–45% в течение двух лет.
Этиология и патофизиология
Патофизиология эпилептиформной активности основана на фундаментальном дисбалансе между возбуждающими и тормозными нейротрансмиттерными системами мозга, приводящем к гиперсинхронизации нейрональной активности. На клеточном уровне эпилептиформные разряды возникают в результате комплексного взаимодействия различных механизмов, включающих изменения ионных каналов, синаптической передачи и внутриклеточных сигнальных путей.
Молекулярные механизмы
Основой эпилептиформной активности служит нарушение баланса между глутаматергической возбуждающей и ГАМКергической тормозной нейротрансмиссией. Глутамат, основной возбуждающий нейротрансмиттер центральной нервной системы, через активацию АМРА-, НМДА- и каинатных рецепторов обеспечивает быструю синаптическую передачу. При патологических условиях происходит усиление глутаматергической трансмиссии или снижение ГАМКергического торможения, что приводит к гиперсинхронизации нейрональных сетей.
Ионные каналы играют критическую роль в генерации эпилептиформной активности. Изменения в функции натриевых, калиевых, кальциевых каналов и каналов, активируемых гиперполяризацией (HCN), могут приводить к изменению возбудимости нейронов и генерации аномальных разрядов. Особое значение имеют мутации в генах, кодирующих субъединицы натриевых каналов (например, SCN1A), которые часто ассоциированы с различными формами эпилепсии. В последние годы к этому списку добавились гены, кодирующие калиевые каналы KCNQ2/KCNQ3 (Kv7.2/7.3) — именно на этот молекулярный механизм направлен новый класс препаратов-активаторов калиевых каналов (см. раздел «Прогноз и лечение»).
Сигнальные пути
Путь PI3K-AKT-mTOR играет важную роль в патогенезе эпилептиформной активности. Активирующие мутации в гене PIK3CA приводят к гиперактивации этого пути, что вызывает изменения внутренних свойств нейронов и генерацию эпилептиформных разрядов. Эти изменения являются несинаптическими и включают модификацию проводимости ионных каналов и возбудимости мембраны.
Воспалительные процессы также вносят значительный вклад в развитие эпилептиформной активности. Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли-α, выделяемые активированной микроглией и астроцитами, повышают нейрональную возбудимость и способствуют развитию эпилептиформных разрядов.
Нейрональные сети
Эпилептиформная активность возникает в результате нарушения нормального функционирования корково-подкорковых сетей. Таламо-кортикальные петли играют особенно важную роль в генерации генерализованной эпилептиформной активности, включая абсансы и генерализованные разряды спайк-волна.
Гиппокампальные сети критически важны для развития височной эпилептиформной активности. Субикулярные нейроны, обладающие способностью к пачечной активности, особенно восприимчивы к генерации эпилептиформных разрядов в условиях измененной возбудимости.
Эпилептогенез
Эпилептогенез представляет собой процесс, посредством которого нормально функционирующий мозг претерпевает изменения, приводящие к развитию эпилепсии. Этот процесс включает молекулярные, анатомические и функциональные изменения на уровне нейрональных сетей.
Ключевые механизмы эпилептогенеза включают:
- Гибель нейронов и реорганизацию синаптических связей
- Аберрантный нейрогенез и формирование аномальных нейрональных связей
- Глиальную активацию и нейровоспаление
- Изменения в экспрессии ионных каналов и рецепторов
- Нарушение гематоэнцефалического барьера
Oxidative stress и нарушения глюкозного метаболизма также играют важную роль в эпилептогенезе. Снижение активности НАДФ-оксидазы и метаболические нарушения могут создавать порочный круг, способствующий развитию приобретенной эпилепсии.
Клиническая картина
Клинические проявления эпилептиформной активности варьируют от полного отсутствия симптомов при субклинических формах до выраженных неврологических и когнитивных нарушений. Важно различать иктальную эпилептиформную активность, сопровождающуюся клиническими припадками, и интериктальную активность, которая регистрируется между приступами.
Субклиническая эпилептиформная активность
Субклиническая эпилептиформная активность (СЭА) не сопровождается явными клиническими проявлениями, но может оказывать существенное влияние на когнитивные функции и качество жизни пациентов. СЭА особенно часто возникает во время медленноволнового сна и преимущественно локализуется в левых височных областях.
У пациентов с болезнью Альцгеймера СЭА ассоциируется с более выраженными нарушениями зрительно-пространственных функций и внимания, а также с ускоренным когнитивным снижением. Лонгитудинальные исследования показывают, что пациенты с СЭА демонстрируют значительно большее снижение показателей по шкалам CASI (на 9.32 против 3.52 баллов) и MMSE (на 2.52 против 1.12 баллов) в течение одного года по сравнению с пациентами без СЭА.
Когнитивные нарушения
Интериктальные эпилептиформные разряды могут оказывать прямое влияние на когнитивные функции через несколько механизмов. Исследования с одновременной записью ЭЭГ во время нейропсихологического тестирования показывают, что присутствие эпилептиформных разрядов во время выполнения когнитивных задач приводит к снижению результатов тестирования.
Особенно выражены нарушения речевых функций. Интериктальные разряды в доминантном полушарии часто ассоциируются с трудностями поиска слов и нарушениями номинативной функции. Эти нарушения могут возникать через различные когнитивные механизмы, включая нарушения фонологического доступа, семантического поиска и исполнительного контроля.
Влияние на сон и поведение
Эпилептиформная активность часто усиливается во время сна, особенно в фазе медленноволнового сна. Это может приводить к нарушениям архитектуры сна и дневной сонливости. У детей с расстройствами аутистического спектра присутствие субклинических эпилептиформных разрядов ассоциируется с более выраженными поведенческими нарушениями и трудностями в обучении.
Эпилептические энцефалопатии
При эпилептических энцефалопатиях интенсивная эпилептиформная активность сама по себе может способствовать прогрессирующему ухудшению когнитивных функций. Синдром продолженной спайк-волновой активности во сне (CSWS) представляет классический пример такого состояния, при котором практически непрерывная эпилептиформная активность во время сна приводит к выраженным когнитивным и поведенческим нарушениям.
Нейропсихиатрические проявления
Эпилептиформная активность может быть ассоциирована с различными нейропсихиатрическими симптомами, включая нарушения настроения, тревожность и психотические симптомы. У детей с церебральным параличом наличие эпилептиформных разрядов коррелирует с более выраженными поведенческими нарушениями и когнитивными дефицитами.
Резистентность к развитию нарушений
Интересно отметить, что некоторые дети демонстрируют резистентность к негативному влиянию интериктальных эпилептиформных разрядов на когнитивные функции. Эта резистентность связана с сохранением нормального функционирования внутренних связанных сетей мозга и может служить прогностическим фактором лучших когнитивных исходов.
Диагностика
Диагностика эпилептиформной активности основывается преимущественно на электроэнцефалографических методах исследования, которые позволяют выявить характерные паттерны аномальной электрической активности мозга. Современные подходы включают различные техники ЭЭГ-регистрации, от стандартной рутинной ЭЭГ до длительного видео-ЭЭГ мониторинга и высокоплотностной ЭЭГ.
Стандартная электроэнцефалография
Рутинная ЭЭГ остается основным диагностическим методом для выявления эпилептиформной активности. Запись проводится в соответствии с международной системой 10-20 с использованием стандартного набора электродов. Минимальная продолжительность записи составляет 20-30 минут, включая периоды бодрствования и сна, если возможно.
Критерии идентификации эпилептиформных разрядов основаны на рекомендациях Международной федерации обществ клинической нейрофизиологии (IFCN) и включают шесть основных характеристик:
- Острая морфология с четкими фазами подъема и спада
- Амплитуда, превышающая фоновую активность
- Дипольное распределение на скальпе
- Наличие следующей медленной волны
- Нарушение фоновой активности
- Повторяемость паттерна
Длительный ЭЭГ-мониторинг
Длительная ЭЭГ-регистрация (24-72 часа) значительно повышает чувствительность выявления интериктальных эпилептиформных разрядов. Исследования показывают особенно высокую чувствительность ночной ЭЭГ для обнаружения эпилептиформной активности, поскольку многие типы разрядов активируются во время сна.
У пациентов с болезнью Альцгеймера ночная ЭЭГ-регистрация позволяет выявить субклиническую эпилептиформную активность в 31% случаев по сравнению с 10% у здоровых лиц того же возраста. Это подчеркивает важность включения периодов сна в диагностический протокол.
Высокоплотностная ЭЭГ
Высокоплотностная ЭЭГ с 256 каналами обеспечивает улучшенное пространственное разрешение для локализации эпилептиформных разрядов. Этот метод особенно полезен для выявления низкоамплитудных височных спайков, которые могут не регистрироваться при стандартной ЭЭГ. Исследование пациентов с умеренными когнитивными нарушениями показало обнаружение спайков у 46% пациентов при использовании высокоплотностной ЭЭГ по сравнению с 10% в контрольной группе.
Магнитоэнцефалография
МЭГ представляет дополнительный метод для выявления эпилептиформной активности, особенно при глубинной локализации источников. МЭГ обладает высоким временным разрешением и не подвержена влиянию сопротивления тканей, что делает ее ценным дополнением к ЭЭГ при диагностике субклинической эпилептиформной активности.
Количественные методы анализа
Современные подходы включают количественную оценку морфологических характеристик эпилептиформных разрядов. Система оценки морфологии Bergen Epileptiform Morphology Score (BEMS) позволяет объективно классифицировать эпилептиформные разряды на основе их морфологических характеристик.
Оптимальные критерии для классификации ЭЭГ как эпилептиформной включают:
- Один спайк с BEMS ≥58 баллов
- Два спайка с BEMS ≥47 баллов
- Семь спайков с BEMS ≥36 баллов
Эти критерии обеспечивают высокую специфичность (98-99%) при умеренной чувствительности (56-64%).
Источниковая локализация
Современные методы источниковой локализации, включая дипольное моделирование и методы распределенных источников (sLORETA, SWARM), позволяют определить внутримозговые генераторы эпилептиформной активности. Эти методы особенно важны для предхирургического планирования у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.
Дифференциальная диагностика ЭЭГ-вариантов
Важным аспектом диагностики является дифференциация истинных эпилептиформных разрядов от нормальных ЭЭГ-вариантов. Наиболее частыми нормальными вариантами, которые могут имитировать эпилептиформную активность, являются:
- Острые транзиенты (sharp transients) — 2.59%
- Всплески 14 и 6 Гц — 1.83%
- Ритм прорыва (breach rhythm) — 1.25%
- Малые острые спайки — 1.05%
Ключевым отличительным признаком является то, что большинство клинически значимых спайков или острых волн сопровождаются медленной волной или серией медленных отклонений.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика эпилептиформной активности требует тщательного различения между истинными патологическими разрядами и физиологическими вариантами нормы, а также исключения артефактов и других состояний, которые могут имитировать эпилептиформные паттерны.
Нормальные ЭЭГ-варианты
Острые транзиенты (Sharp Transients). Острые транзиенты являются наиболее частым нормальным вариантом, который может быть ошибочно интерпретирован как эпилептиформная активность. Они встречаются у 2.59% здоровых лиц и характеризуются острой морфологией, но в отличие от истинных эпилептиформных разрядов не сопровождаются следующей медленной волной и не имеют характерного дипольного распределения.
Ключевые отличительные признаки:
- Отсутствие или слабо выраженная следующая медленная волна
- Более широкое распределение на скальпе без четкой фокальности
- Отсутствие нарушения фоновой активности
- Различия в реакции на изменение постоянной времени записи
Всплески 14 и 6 Гц. Эти доброкачественные паттерны встречаются у 1.83% популяции и характеризуются короткими всплесками активности с частотой 14 или 6 Гц, преимущественно в задних отделах головы. Они чаще регистрируются во время сна и не имеют клинического значения.
Малые острые спайки (Small Sharp Spikes). Встречаются у 1.05% здоровых лиц, локализуются преимущественно в височных областях и имеют характерную низковольтную морфологию. В отличие от патологических спайков, они не сопровождаются медленными волнами и не имеют эволюции паттерна.
Артефакты
Мышечные артефакты. Активность жевательных и других мышц головы и шеи может создавать острые потенциалы, имитирующие спайки. Дифференциальными признаками служат: высокочастотный компонент, распределение, соответствующее анатомии мышц, связь с движениями пациента, отсутствие следующих медленных волн.
Электродные артефакты. Нарушения контакта электродов, движения электродов или электростатические разряды могут создавать острые потенциалы. Эти артефакты часто имеют характерное распределение, ограниченное одним или несколькими соседними электродами.
Артефакты от электрических приборов. Сетевая наводка (50/60 Гц) и импульсные помехи от медицинского оборудования могут имитировать ритмичные разряды или спайки.
Патологические состояния
Различные метаболические расстройства могут вызывать паттерны, сходные с эпилептиформной активностью:
- Гипогликемия: может вызывать ритмичную дельта-активность и острые волны
- Гипокальциемия: часто ассоциируется с повышенной возбудимостью и спайк-волновыми комплексами
- Гипонатриемия: может приводить к генерализованному замедлению с наложенными острыми элементами
Структурные поражения мозга
Фокальные структурные изменения (опухоли, инфаркты, кровоизлияния) могут вызывать локальные изменения ЭЭГ, включая острые волны и замедление ритма. Отличительным признаком является стабильная локализация изменений и корреляция с данными нейровизуализации.
Воспалительные процессы
Энцефалиты различной этиологии могут сопровождаться эпилептиформными паттернами. Особенно характерны:
- Герпетический энцефалит: височная локализация эпилептиформной активности
- Аутоиммунные энцефалиты: могут проявляться экстремальной дельта-щеткой и другими характерными паттернами
Психогенные неэпилептические приступы
Психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП) могут клинически имитировать эпилептические припадки, но не сопровождаются истинной эпилептиформной активностью на ЭЭГ. Видео-ЭЭГ мониторинг является золотым стандартом для дифференциации ПНЭП от истинных эпилептических припадков.
Характерные признаки ПНЭП:
- Отсутствие эпилептиформных изменений на иктальной ЭЭГ
- Сохранение нормальной постиктальной ЭЭГ
- Клинические особенности, несовместимые с известными типами эпилептических припадков
- Часто сопутствующие психиатрические нарушения
Возрастные особенности
У детей младшего возраста некоторые физиологические паттерны могут имитировать эпилептиформную активность: гипнагогические гиперсинхронизации, затылочные острые волны сна, ритмическая активность в центральных отведениях.
У пожилых пациентов дифференциация осложняется возрастными изменениями ЭЭГ и повышенной частотой сопутствующих неврологических заболеваний.
Лекарственные воздействия
Некоторые лекарственные препараты могут вызывать ЭЭГ-изменения, имитирующие эпилептиформную активность: антидепрессанты (могут снижать порог судорожной готовности), нейролептики (способны вызывать острые волны и спайки), антибиотики (например, пенициллин в высоких дозах, могут провоцировать эпилептиформную активность). Тщательный анализ медикаментозного анамнеза является важным компонентом дифференциальной диагностики.
Связанные состояния и синдромы
Эпилептиформная активность может наблюдаться при широком спектре неврологических и нейропсихиатрических состояний, каждое из которых имеет свои особенности проявления и клинического значения.
Болезнь Альцгеймера и нейродегенеративные заболевания
Субклиническая эпилептиформная активность при болезни Альцгеймера представляет особый интерес как потенциальная терапевтическая мишень. Исследования показывают, что СЭА встречается у 21–42% пациентов с болезнью Альцгеймера без клинических припадков. Характерными особенностями являются: преимущественная локализация в левых височных областях, активация во время медленноволнового сна, ассоциация с более быстрым когнитивным снижением, потенциальная обратимость при противоэпилептической терапии.
При умеренных когнитивных нарушениях эпилептиформная активность выявляется у 46% пациентов по данным высокоплотностной ЭЭГ, что значительно превышает показатели контрольной группы (10%). Эти разряды характеризуются низкой амплитудой и височной локализацией.
Расстройства аутистического спектра
У детей с расстройствами аутистического спектра наблюдается повышенная частота эпилептиформных разрядов даже при отсутствии клинических припадков. Исследования показывают корреляцию между тяжестью аутистической симптоматики и частотой эпилептиформной активности.
Лечение леветирацетамом у детей с аутизмом и субклиническими эпилептиформными разрядами приводит к значительному улучшению показателей по шкалам PEP-3, CARS и ABC, нормализации ЭЭГ в большем проценте случаев по сравнению с контрольной группой, улучшению когнитивных функций и поведенческих показателей.
Церебральный паралич
У пациентов с церебральным параличом эпилептиформная активность может наблюдаться даже при отсутствии клинических припадков. Факторами риска развития эпилепсии при ДЦП являются: низкий вес при рождении, неонатальные судороги, эпилептические припадки в первый год жизни, отягощенный семейный анамнез по эпилепсии, тяжесть церебрального паралича, изменения при нейровизуализации.
Инсульт
Постинсультная эпилептиформная активность развивается у значительной части пациентов и служит важным предиктором развития эпилепсии. Интериктальные эпилептиформные разряды выявляются у 25.7% пациентов с постинсультной эпилепсией и увеличивают риск рецидива припадков в 3.82 раза.
Характерной особенностью является возможность появления эпилептиформных волн в полушарии, контралатеральном очагу инсульта, что может отражать феномен вторичной эпилептогенности или растормаживания.
Синдром продолженной спайк-волновой активности во сне (CSWS)
Характеризуется практически непрерывной эпилептиформной активностью во время медленноволнового сна (индекс спайк-волна >85%). Функциональная нейровизуализация показывает: фокальный гиперметаболизм в перисильвиарных, верхних височных и нижних теменных областях; распространенный гипометаболизм в областях сети пассивного режима работы мозга; функциональные изменения обратимы при успешном лечении.
Синдром Ландау-Клеффнера
Характеризуется приобретенной афазией в сочетании с эпилептиформной активностью, преимущественно в височных областях. Эпилептиформные разряды могут наблюдаться даже при отсутствии клинических припадков и коррелируют с выраженностью речевых нарушений.
Генетические эпилепсии
Мутации в генах, кодирующих ионные каналы, нейротрансмиттерные рецепторы и другие белки нейрональных мембран, могут приводить к специфическим паттернам эпилептиформной активности.
Синдром Драве (мутации SCN1A). Характеризуется ранним началом фебрильных судорог, переходящих в полиморфную эпилепсию с различными типами приступов и характерными ЭЭГ-изменениями. Синдром Драве стал модельным заболеванием для развития таргетной генетической терапии эпилепсий. Наиболее продвинутым в клинической разработке препаратом является зореверсен (zorevunersen, STK-001) — антисмысловой олигонуклеотид, работающий по технологии TANGO (Targeted Augmentation of Nuclear Gene Output): он связывается с «ядовитым» неканоническим экзоном пре-мРНК гена SCN1A, блокируя его включение и тем самым увеличивая продукцию функционального транскрипта и белка Nav1.1 с непораженного аллеля. Объединённый анализ данных 45 пациентов из исследований фазы 1/2а MONARCH и ADMIRAL с последующим открытым продолжением SWALLOWTAIL показал наибольшее снижение частоты судорожных приступов у пациентов, получавших многократные дозы 70 мг, — медианное снижение на 80–89% через 3–6 месяцев после введения, с сопутствующим улучшением показателей когнитивного и поведенческого развития; результаты открытого продолжения на протяжении трёх дополнительных лет терапии, опубликованные в New England Journal of Medicine, подтвердили стойкость эффекта. На основании этих данных инициировано регистрационное исследование фазы 3 EMPEROR с расширением набора пациентов в Японии и Италии в 2026 г. Параллельно компания Encoded Therapeutics разрабатывает одноразовую генную терапию ETX101 на основе аденоассоциированного вирусного вектора (AAV9), избирательно усиливающую экспрессию SCN1A в ГАМКергических интернейронах путём интрацеребровентрикулярного введения; предварительные данные исследования POLARIS фазы 1/2, представленные в 2026 г., демонстрируют благоприятный профиль переносимости у первых участников. Оба подхода относятся к патогенетической, потенциально болезнь-модифицирующей терапии, в отличие от применяемых в настоящее время противосудорожных препаратов, действующих исключительно симптоматически.
Доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками.Характеризуется специфическими эпилептиформными разрядами в центрально-височных областях, часто активирующимися во сне. Разработанные системы автоматического распознавания показывают высокую точность (99.1%) в выявлении характерных спайк-волновых комплексов.
Дефицит транспортера глюкозы 1 типа (GLUT1). Приводит к нарушению поступления глюкозы в мозг и развитию характерной эпилептиформной активности. Исследования на органоидах мозга пациентов с GLUT1-дефицитом демонстрируют специфические паттерны эпилептиформных разрядов и повышенную чувствительность к глюкозной депривации.
Нейрокритические состояния
У пациентов в критических состояниях эпилептиформная активность может быть проявлением: неконвульсивного статуса эпилептикуса, периодических эпилептиформных разрядов, ишемически-гипоксической энцефалопатии, метаболических нарушений. Раннее выявление и лечение эпилептиформной активности в нейрокритических состояниях может значительно влиять на исход заболевания.
Прогноз и лечение
Прогноз и терапевтические подходы при эпилептиформной активности зависят от множества факторов, включая этиологию, локализацию, частоту разрядов, возраст пациента и наличие сопутствующих неврологических нарушений.
Наличие интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ является важным прогностическим фактором риска развития рецидивных припадков. После первого неспровоцированного припадка у взрослых пациентов наличие эпилептиформных нарушений на ЭЭГ увеличивает риск рецидива до 21–45% в течение двух лет по сравнению с пациентами с нормальной ЭЭГ.
Другими факторами повышенного риска являются: предшествующее повреждение мозга (уровень доказательности A), значимые изменения при нейровизуализации (уровень B), ночные припадки (уровень B). У пациентов с постинсультной эпилепсией интериктальные эпилептиформные разряды увеличивают риск рецидива припадков с отношением рисков 3.82 (95% ДИ 2.09–6.97).
Решение о лечении субклинической эпилептиформной активности остается дискуссионным и требует индивидуального подхода с учетом: частоты и морфологии эпилептиформных разрядов, влияния на когнитивные функции, основного заболевания, возраста пациента и сопутствующих состояний.
Противоэпилептические препараты первой линии
Леветирацетам показал эффективность в лечении субклинической эпилептиформной активности при различных состояниях: у детей с расстройствами аутистического спектра приводит к нормализации ЭЭГ и улучшению когнитивных функций; при болезни Альцгеймера может замедлять прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов с СЭА; хорошо переносится и имеет благоприятный профиль побочных эффектов.
Фенобарбитал остается препаратом первой линии для лечения неонатальных судорог согласно рекомендациям ILAE 2024 года, независимо от этиологии, за исключением случаев подозрения на каналопатии.
Препараты второй линии
При неэффективности препаратов первой линии используются: фенитоин/фосфенитоин, вальпроевая кислота (с учетом ограничений по применению), мидазолам, лидокаин (у новорожденных).
Новые противоэпилептические средства и прецизионная медицина (2024–2026)
Ландшафт фармакотерапии эпилепсии за последние годы существенно расширился, а вектор разработки новых средств все более смещается от препаратов широкого спектра действия к прецизионной медицине, генным терапиям и синдром-специфическому лечению. Ганаксолон — нейростероид, положительный аллостерический модулятор ГАМК-A-рецепторов — стал одним из немногих новых противосудорожных средств, одобренных FDA в этот период (для лечения судорог, ассоциированных с дефицитом CDKL5). Ценобамат, одобренный в 2019 г. для лечения фокальной эпилепсии и сочетающий блокаду натриевых каналов с потенцированием ГАМК-опосредованного торможения, по данным реальной клинической практики, опубликованным в JAMA Neurology в 2026 г., демонстрирует превосходство по эффективности над бриварацетамом, лакосамидом и перампанелом при фармакорезистентной фокальной эпилепсии (респондерская частота около 84%, свобода от приступов у 32% пациентов к 12 месяцам терапии), хотя и сопровождается более высокой частотой нежелательных явлений. Азетуканер (azetukalner, XEN1101) — активатор калиевых каналов Kv7.2/7.3, воздействующий на молекулярную мишень, вовлечённую в патогенез генетических эпилепсий, — продемонстрировал результативность в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях как при фокальных, так и при генерализованных тонико-клонических приступах и рассматривается как кандидат на регистрацию FDA в ближайшие годы. Не менее 25% пациентов с эпилепсией остаются фармакорезистентными к существующей терапии, что продолжает обусловливать активный поиск новых молекулярных мишеней, включая малые молекулы, генно-направленную терапию (см. раздел о синдроме Драве выше) и терапевтические устройства.
Международные рекомендации и гайдлайны
Обновлённая классификация ILAE 2025 года
Международная лига против эпилепсии в 2025 году опубликовала пересмотренную операционную классификацию эпилептических припадков — первое существенное обновление классификации с 2017 года, разработанное рабочей группой из 37 членов от всех региональных отделений ILAE на основе модифицированного метода Дельфи. Пересмотренная классификация сохраняет заложенную ранее структуру, но уточняет терминологию для улучшения коммуникации с пациентами и их близкими, расширяет категорию припадков с неопределённым или смешанным началом и делает больший акцент на наблюдаемых клинических проявлениях. Система по-прежнему выделяет четыре основных класса припадков — фокальные, генерализованные, припадки с неясным фокальным/генерализованным началом и неклассифицируемые, — при этом состояние сознания теперь формально определяется через два независимых параметра: осознанность (способность к запоминанию происходящего) и способность реагировать на внешние стимулы. Предусмотрены базовый (упрощённый) и расширенный варианты классификации: первый применим в условиях ограниченных ресурсов и в первичном звене здравоохранения, второй предоставляет детализированные семиологические дескрипторы для нужд предхирургической диагностики. Опросы неврологов и эпилептологов, проведённые в 2025–2026 гг., показывают неоднородное восприятие обновления: специалисты по эпилепсии в целом позитивно оценивают нововведения, тогда как часть врачей общей неврологической практики считает его внедрение преждевременным и указывает на сохраняющиеся ограничения, унаследованные от версии 2017 года; тем не менее ожидается постепенное широкое внедрение обновлённой классификации в клиническую практику.
Рекомендации по хирургическому лечению
Консенсус экспертов ILAE рекомендует направление на хирургическую оценку всех пациентов с фармакорезистентной эпилепсией (до 70 лет) сразу после установления факта лекарственной резистентности, независимо от: продолжительности эпилепсии, пола и социоэкономического статуса, типа припадков и эпилепсии, локализации и сопутствующих заболеваний.
Стимуляция блуждающего нерва (VNS)
VNS-терапия показывает различную эффективность в зависимости от типа припадков: «большие» припадки (фокальные с вторичной генерализацией, генерализованные моторные) отвечают лучше на VNS-терапию; «малые» припадки (фокально-осознанные, абсансы) показывают менее выраженное снижение частоты, но улучшение нейрокогнитивных функций.
Отзывчивая нейростимуляция (RNS)
RNS представляет эффективный метод лечения фармакорезистентной эпилепсии, обеспечивая: значительное снижение частоты припадков, улучшение качества жизни, благоприятный профиль безопасности.
Исторические аспекты и развитие концепции
Развитие понимания эпилептиформной активности тесно связано с историей изучения эпилепсии и эволюцией электроэнцефалографических методов исследования. Концепция эпилептиформной активности формировалась на протяжении более века, претерпевая значительные изменения по мере накопления научных знаний.
Первые систематические описания эпилепсии восходят к античности, когда Гиппократ в своем трактате «О священной болезни» (около 400 г. до н.э.) предположил, что эпилепсия имеет естественное, а не божественное происхождение и связана с нарушениями в головном мозге. Однако понимание электрической природы мозговой активности появилось значительно позже.
В XIX веке работы Джона Хьюлингса Джексона (John Hughlings Jackson) заложили научные основы современного понимания эпилепсии. Джексон определил эпилептический припадок как «внезапный, чрезмерный и быстрый разряд нервной ткани», что удивительно точно предвосхитило современные электрофизиологические концепции.
Революционным моментом стало изобретение электроэнцефалографии Гансом Бергером (Hans Berger) в 1929 году. Первые ЭЭГ-записи у пациентов с эпилепсией выявили характерные паттерны аномальной электрической активности, что положило начало объективной диагностике эпилептиформной активности.
В 1930-х годах Фредерик и Эрна Гиббс (Frederic and Erna Gibbs) вместе с Уильямом Ленноксом (William Lennox) систематизировали ЭЭГ-паттерны при различных формах эпилепсии, введя термины «спайк-волна», «малый припадок» и другие, используемые до настоящего времени.
Развитие терминологии ILAE
Международная лига против эпилепсии (ILAE), основанная в 1909 году, играет ключевую роль в стандартизации терминологии и классификации эпилепсии. Основные этапы развития классификации включают:
1960–1970-е годы. Первые попытки международной стандартизации привели к созданию базовой классификации эпилептических припадков, разделившей их на генерализованные и парциальные (фокальные).
1981 год. Принятие ILAE классификации эпилептических припадков, которая впервые четко разделила припадки на: парциальные (простые, сложные, с вторичной генерализацией), генерализованные (тонико-клонические, абсансы, миоклонические и др.), неклассифицированные.
1989 год. Введение классификации эпилепсий и эпилептических синдромов с разделением на: локализационно-связанные (фокальные), генерализованные, недетерминированные, специальные синдромы.
2010 год. Пересмотр классификации с введением этиологических категорий: генетические, структурные/метаболические, неизвестные.
2017 год. Введение операционной классификации типов припадков ILAE — четырёхуровневая модель (тип припадка → тип эпилепсии → эпилептический синдром → этиология), остававшаяся действующим стандартом почти десятилетие.
2025 год. Публикация пересмотренной операционной классификации эпилептических припадков (см. раздел «Международные рекомендации и гайдлайны» выше) — первое официальное обновление классификации 2017 года, разработанное с учётом накопленного опыта её практического применения.
Эволюция понимания интериктальной активности
Первоначально интериктальные эпилептиформные разряды рассматривались исключительно как диагностические маркеры эпилепсии. Однако с накоплением клинического опыта стало очевидно, что эти разряды могут иметь самостоятельное патофизиологическое значение.
В 1970-1980-х годах появились первые работы о влиянии интериктальных разрядов на когнитивные функции, особенно в педиатрической популяции. Концепция «транзиторных когнитивных нарушений» была разработана для объяснения кратковременных нарушений ментальных функций во время эпилептиформных разрядов.
Термин «субклиническая эпилептиформная активность» получил широкое распространение в 1990-2000-х годах с развитием длительного ЭЭГ-мониторинга. Стало очевидно, что эпилептиформные разряды могут существовать независимо от клинических проявлений и оказывать значимое влияние на функции мозга.
Начиная с 1990-х годов открытие генетических основ эпилепсии революционизировало понимание эпилептиформной активности. Идентификация мутаций в генах ионных каналов (SCN1A, KCNQ2, GABRG2 и др.) позволила связать молекулярные механизмы с электрофизиологическими феноменами, а последнее десятилетие ознаменовалось переходом от чисто описательной генетики к разработке таргетных генетических терапий, восстанавливающих функцию поражённого гена напрямую (антисмысловые олигонуклеотиды, генозаместительная терапия).
Заключение
Эпилептиформная активность представляет собой сложный электрофизиологический феномен, имеющий фундаментальное значение для понимания функционирования здорового и патологически измененного мозга. Современные исследования демонстрируют, что эпилептиформные разряды выходят за рамки простых диагностических маркеров эпилепсии и представляют самостоятельный патофизиологический механизм, способный влиять на когнитивные функции, нейропластичность и прогрессирование неврологических заболеваний.
Субклиническая эпилептиформная активность заслуживает особого внимания клиницистов, поскольку может существенно влиять на качество жизни пациентов и течение основного заболевания даже при отсутствии клинических припадков. Это особенно актуально для пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, расстройствами аутистического спектра и другими неврологическими состояниями.
Диагностические подходы продолжают совершенствоваться благодаря развитию высокотехнологичных методов ЭЭГ-регистрации и количественного анализа. Интеграция различных нейрофизиологических методов с нейровизуализацией и генетическим тестированием открывает новые возможности для точной диагностики и персонализированного лечения.
Терапевтические стратегии эволюционируют в направлении более дифференцированного подхода, учитывающего не только тип эпилептиформной активности, но и индивидуальные особенности пациента, включая возраст, коморбидности и фармакогенетический профиль. Обновление операционной классификации ILAE в 2025 году, появление новых противосудорожных средств с молекулярно направленным механизмом действия (ганаксолон, азетуканер), а главное — переход генетических эпилепсий, таких как синдром Драве, из области симптоматической терапии в область патогенетических, потенциально болезнь-модифицирующих генных и антисмысловых терапий, отражают принципиальный сдвиг парадигмы всей эпилептологии в сторону прецизионной медицины. Появление новых методов нейромодуляции расширяет терапевтические возможности для пациентов с фармакорезистентными формами.
Будущие исследования должны сосредоточиться на разработке более точных биомаркеров эпилептогенеза, создании предиктивных моделей течения заболевания и оптимизации терапевтических протоколов, а также на завершении регистрационных исследований генных и антисмысловых терапий (в частности, исследования фазы 3 EMPEROR для зореверсена при синдроме Драве). Особое внимание следует уделить изучению роли эпилептиформной активности в процессах старения мозга и нейродегенерации.
Ключевые источники
- Jirsa VK, Stacey WC, Quilichini PP, Ivanov AI, Bernard C. Computational models of epileptiform activity. Chaos. 2015;25(4):043112.
- Vossel KA, Beagle AJ, Rabinovici GD, et al. The Significance of Subclinical Epileptiform Activity in Alzheimer’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2022;87(1):193-204.
- Vossel KA, Tartaglia MC, Nygaard HB, et al. Epileptiform activity in the preclinical phase of Alzheimer’s disease: A systematic review. Alzheimers Dement. 2017;13(1):81-92.
- Binnie CD. Cognitive impairment during epileptiform discharges: Is it ever justifiable to treat the EEG? Lancet Neurol. 2004;3(5):285-287.
- Borusiak P, Zilbauer M, Jenke AC. Prevalence of epileptiform discharges in healthy children. Epilepsia. 2010;51(7):1185-1188.
- Tatum WO, Rubboli G, Kaplan PW, et al. Clinical utility of EEG in diagnosing and monitoring epilepsy in adults. Clin Neurophysiol. 2019;130(5):827-844.
- Lam AD, Deck G, Goldman A, et al. Silent hippocampal seizures and spikes identified by foramen ovale electrodes in Alzheimer’s disease. Neurology. 2017;88(22):2095-2102.
- Vossel KA, Ranasinghe KG, Beagle AJ, et al. Incidence and impact of subclinical epileptiform activity in Alzheimer’s disease. Ann Neurol. 2016;80(6):858-870.
- Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):512-521.
- Beniczky S, Trinka E, Wirrell E, et al. Updated classification of epileptic seizures: Position paper of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2025;66(6):1804-1823. doi:10.1111/epi.18338.
- Beniczky S, Trinka E, Wirrell E, Specchio N, Cendes F, Cross JH. Updating the ILAE seizure classification. Epilepsia. 2025. doi:10.1111/epi.18399.
- Beniczky S, Trinka E, Wirrell E, Singh MB, Blumenfeld H, et al. A practical guide to the updated seizure classification 2025. Epileptic Disord. 2025. doi:10.1002/epd2.70110.
- Bosque-Varela P, et al. Acceptance and perceptions on the 2025 update of the ILAE classification of epileptic seizures: details are important. Epilepsy Behav. 2025;172:110738.
- Abou-Khalil B. Update on Antiseizure Medications 2025. Continuum (Minneap Minn). 2025;31(1). doi:10.1212/CONT.0000000000001521.
- Błaszczyk B, Czuczwar SJ, Miziak B. Cenobamate, a New Promising Antiseizure Medication: Experimental and Clinical Aspects. Int J Mol Sci. 2024;25(23):13014.
- Cerulli Irelli E, Roberti R, Borioni MS, et al. Comparative Effectiveness of Brivaracetam, Cenobamate, Lacosamide, and Perampanel in Focal Epilepsy. JAMA Neurol. 2026. doi:10.1001/jamaneurol.2025.5625.
- Perucca P, Perucca E. Novel pharmacological therapies in development. Curr Opin Neurol. 2026;39(2):138-149.
- Sullivan J, Cross H, Laux L, et al. Safety and clinical effects of STK-001 (zorevunersen), an antisense oligonucleotide, in children and adolescents with Dravet syndrome: Phase 1/2a end-of-study and open-label extension data. Child Neurology Society, 2024–2025.
- Stoke Therapeutics. New England Journal of Medicine publishes first data to demonstrate the potential for disease modification in Dravet syndrome, 2026.
- At the forefront of gene-based therapies in Dravet syndrome. Expert Opin Investig Drugs. 2026. doi:10.1080/14728214.2026.2683554.
- Encoded Therapeutics presents new clinical data from POLARIS Phase 1/2 trials of ETX101 gene therapy in Dravet syndrome at the ASGCT 2026 Presidential Symposium.