Цитотоксические поражения мозолистого тела (CLOCCs)

Цитотоксические поражения мозолистого тела (cytotoxic lesions of the corpus callosum, CLOCCs) представляют собой редкое, но важное состояние, которое может возникать при различных неврологических и системных заболеваниях. Мозолистое тело (corpus callosum) — это крупный пучок нервных волокон, соединяющий левое и правое полушария мозга, обеспечивая их координацию и коммуникацию.

Согласно систематическому обзору Moors и соавт., опубликованному в European Radiology в 2024 г. и обобщившему данные 1353 пациентов из 324 источников, CLOCC представляют собой частую МРТ-находку, ассоциированную с широким спектром системных заболеваний, включая COVID-19, а сама эта нозологическая группа демонстрирует высокогомогенную МРТ-картину и стереотипную временную динамику независимо от лежащей в основе этиологии. С 1996 г., когда Kim и соавт. впервые систематически описали данный радиологический феномен, в англоязычной литературе было опубликовано порядка 480 сообщений о случаях со сходными радиологическими характеристиками обратимых поражений сплениума мозолистого тела, сопровождающихся цитотоксическим отеком и сопутствующей неврологической симптоматикой.

Анатомия и функция мозолистого тела

Мозолистое тело — это значительное пучкообразное образование нервных волокон, расположенное в центре мозга и соединяющее левое и правое полушария головного мозга. Оно служит основным коммуникационным каналом между этими полушариями, обеспечивая передачу моторной, сенсорной и когнитивной информации. Структурно мозолистое тело можно разделить на четыре части: рострум, колено, тело и сплениум, каждая из которых выполняет свои функции и соединяется с различными регионами коры головного мозга. Подавляющее большинство описанных CLOCC локализуется именно в сплениуме — самой задней и наиболее компактной части мозолистого тела, что и объясняет исторически использовавшийся термин «обратимое поражение сплениума» (reversible splenial lesion).

Мозолистое тело в основном состоит из белого вещества, которое включает миелинизированные аксоны, обеспечивающие быструю передачу нервных сигналов. Эта плотная структура белого вещества служит барьером для многих патологических процессов, хотя некоторые агрессивные поражения, такие как новообразования, могут её нарушать. Целостность мозолистого тела крайне важна для координированной и интегрированной работы мозга, особенно для процессов, требующих межполушарной коммуникации, таких как двусторонняя моторная координация и интеграция сенсорных сигналов с обеих сторон тела.

В функциональном плане мозолистое тело играет ключевую роль в различных высших когнитивных процессах. Оно позволяет обмениваться информацией между полушариями, тем самым обеспечивая гармоничную работу обеих сторон мозга. Эффективное функционирование мозолистого тела также важно для бесшовного выполнения сложных задач, требующих участия нескольких областей мозга. Поражения мозолистого тела могут быть вызваны различными этиологиями, включая новообразования, сосудистые инциденты и воспалительные процессы. Эти поражения могут нарушать коммуникацию между полушариями, что приводит к различным клиническим проявлениям в зависимости от локализации и степени повреждения.

Интересно, что цитотоксические поражения мозолистого тела (CLOCC) обычно не сопровождаются классическими признаками межполушарного расстройства, такими как псевдонеглект или синдром чужой руки, которые часто наблюдаются при других типах поражения мозолистого тела — предположительно за счёт быстрой обратимости патологического процесса, не успевающего вызвать структурное разобщение полушарий.

Этиология и патогенез

Цитотоксические поражения мозолистого тела могут быть вызваны различными факторами, включая инфекции, интоксикации, метаболические нарушения, эпилепсию, травмы, а также воздействия некоторых лекарственных средств. Основным патофизиологическим механизмом является цитотоксический отек, вызванный прямым повреждением нейронов и глиальных клеток, что приводит к нарушению обмена веществ и ионного баланса, в отличие от вазогенного отека, характерного для многих других церебральных патологий.

Систематический обзор 2024 г., включивший анализ 1353 пациентов, выделил широкий спектр ассоциированных с CLOCC нозологических категорий: токсические/лекарственно-индуцированные, инфекционные (вирусные, бактериальные), сосудистые, метаболические, травматические и неопластические поражения. Такая этиологическая гетерогенность при относительно однородной радиологической картине остаётся одной из ключевых загадок патофизиологии CLOCC и объектом активных исследований последних лет.

Основные причины CLOCCs

Инфекционные заболевания. Бактериальные и вирусные инфекции, такие как энцефалит или менингит, могут вызывать воспаление и повреждение мозолистого тела. Отдельное направление исследований последних лет — связь CLOCC с инфекцией SARS-CoV-2: ретроспективное исследование, проведённое в Первой affiliated клинике Наньчанского университета и включившее 8 пациентов с лабораторно подтверждённым COVID-19 (декабрь 2022 — январь 2023 гг.), показало, что у большинства пациентов (7 из 8) лихорадка предшествовала появлению неврологической симптоматики, что подчёркивает важность включения CLOCC в дифференциальный диагноз при будущих вспышках новых вариантов SARS-CoV-2. Также описаны случаи CLOCC, ассоциированные с инфекцией вирусом Эпштейна–Барр (EBV) — в частности, опубликованный в 2025 г. случай тяжёлого течения CLOCC у 15-летней девочки с гепатоспленомегалией, судорогами и дыхательной недостаточностью, потребовавшей лечения в отделении реанимации, с постепенным неполным регрессом изменений мозолистого тела через один и три месяца после дебюта.

Постпрививочные и иммуноопосредованные случаи. С начала массовой вакцинации против COVID-19 в литературе накопилось значительное число описаний CLOCC, развившихся после введения различных мРНК- и векторных вакцин, включая случаи после гетерологичной («смешанной») бустерной вакцинации, при которой предполагается более выраженный иммунный ответ с повышением уровня интерлейкина-6 в цереброспинальной жидкости, приводящим к более тяжёлому повреждению мозолистого тела по сравнению с типичным течением. Обсуждается концептуальная близость CLOCC к острому диссеминированному энцефаломиелиту (ОДЭМ/ADEM) как заболеваниям единого спектра, поскольку оба состояния описаны как осложнения вакцинации, в том числе против паротита.

Интоксикации и лекарственные реакции. Например, отравления наркотиками или токсическими веществами, а также реакции на определенные медикаменты, такие как химиотерапевтические агенты (в частности, метотрексат, 5-фторурацил) и метронидазол.

Метаболические нарушения. Такие как гипонатриемия, гипергликемия, печеночная энцефалопатия.

Эпилептические приступы и противоэпилептическая терапия. Продолжительные и частые судорожные приступы, а также изменения схемы приёма противоэпилептических препаратов (ПЭП) могут привести к повреждению мозолистого тела. Систематический обзор случаев CLOCC, ассоциированных с эпилепсией и/или приёмом ПЭП, опубликованный в 2025 г., показал, что подавляющее большинство таких поражений (86%) относится к морфологическому типу А по классификации Starkey (небольшое округлое поражение, центрированное в сплениуме), при этом наиболее частым провоцирующим контекстом являлась отмена ПЭП (34% случаев), собственно судорожная активность без изменения терапии (29%), судорожная активность на фоне изменения дозы ПЭП (23%), начало приёма нового ПЭП (6%) и переключение между препаратами (4%) — то есть сама динамика противоэпилептической терапии оказывается провоцирующим фактором почти так же часто, как и приступы как таковые.

Молекулярные и клеточные механизмы

На клеточном уровне ведущая гипотеза патогенеза CLOCC связывает развитие поражения с локальным цитотоксическим отёком, возникающим вследствие нарушения работы ионных насосов (Na+/K+-АТФазы) в олигодендроцитах и аксонах сплениума на фоне системного воспалительного или метаболического стресса, что приводит к внутриклеточному накоплению воды и ограничению диффузии, регистрируемому на DWI/ADC-картах. Высокая концентрация каналов, переносчиков и рецепторов в плотно упакованных, узких аксонах сплениума (в частности, повышенная плотность натриевых каналов и рецепторов интерлейкина-6) может объяснять избирательную предрасположенность именно этой анатомической зоны к развитию цитотоксического отёка при системных провоспалительных состояниях по сравнению с другими отделами мозолистого тела и белого вещества в целом.

Клинические проявления

Клинические симптомы CLOCCs варьируют в зависимости от основной причины и степени поражения мозолистого тела. Они могут включать:

Нарушения сознания (от легкой спутанности до комы)
Судороги
Очаговые неврологические симптомы (например, слабость или паралич одной стороны тела)
Поведенческие и когнитивные изменения
Головную боль (особенно характерна для постпрививочных и постинфекционных случаев)
Атипичные проявления — персистирующую икоту, зрительные нарушения, дизартрию, парестезии

Данные крупного одноцентрового педиатрического исследования (когорта из 16 пациентов, диагностический центр детской больницы Ege, Турция, 2010–2024 гг.) демонстрируют, что наиболее частыми неврологическими симптомами в дебюте являются судороги (50% случаев) и нарушение сознания (43,8% случаев). В этой когорте инфекционная этиология была установлена у 62,5% пациентов, а неинфекционная — у 37,5%, при этом части пациентов проводилась иммунотерапия с учётом предполагаемого иммуноопосредованного компонента патогенеза.

Важно подчеркнуть, что клинические проявления в ряде случаев предшествуют радиологическим изменениям — то есть отсутствие изменений на первичной МРТ не исключает CLOCC при наличии характерной клинической картины и требует повторного исследования в динамике.

Диагностика

Диагностика CLOCCs основывается на данных клинического обследования и результатов нейровизуализационных исследований. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ключевым и, по сути, единственным надёжным методом диагностики, позволяющим выявить характерные изменения в мозолистом теле; общий прогноз при CLOCC благоприятный, хотя полная нормализация картины МРТ может занимать несколько месяцев.

МРТ-признаки CLOCCs

Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) и ограничение диффузии. Ключевым и наиболее специфичным признаком CLOCC является ограничение диффузии (гиперинтенсивность на DWI со снижением сигнала на картах ИКД/ADC), отражающее истинный цитотоксический характер отёка. Классическое овальное гиперинтенсивное поражение, распространяющееся по сплениуму и захватывающее прилежащие отделы обоих полушарий, описывается в литературе как «симптом бумеранга» (boomerang sign) — характерная билатеральная симметричная конфигурация, облегчающая распознавание CLOCC при рутинном протоколе МРТ.

Гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях и FLAIR. Цитотоксические поражения мозолистого тела обычно обнаруживаются как области повышенного сигнала на Т2-взвешенных МРТ-изображениях и на FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery), что обусловлено отеком и повышением содержания жидкости в поражённых участках; подавление сигнала свободной жидкости на FLAIR делает патологические изменения более заметными.

Гипоинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях. На Т1-взвешенных изображениях поражённые участки могут выглядеть гипоинтенсивными, что также связано с изменением плотности ткани вследствие отёка и повреждения.

Отсутствие контрастного усиления. Отсутствие накопления контраста после введения гадолиния характерно для большинства случаев CLOCC и соответствует именно цитотоксическому, а не вазогенному характеру отёка; данная особенность является важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим CLOCC от воспалительных и опухолевых поражений. Однако при сопутствующих воспалительных процессах или инфекциях может наблюдаться умеренное усиление.

Возрастные различия локализации. По данным систематического обзора 2024 г., поражения, распространяющиеся на весь объём мозолистого тела, наблюдались исключительно у детей (медианный возраст в этой подгруппе — 8,5 лет), тогда как вовлечение тела мозолистого тела (не только сплениума) отмечено лишь у одного ребёнка и одного взрослого пациента во всей выборке; статистически значимой связи между полом пациента или конкретной этиологией и морфологическим паттерном поражения выявлено не было.

Динамика и увеличение объема поражения. При прогрессировании состояния или в случае длительного воздействия токсических агентов размеры поражённого участка могут увеличиваться, что также отражается на МРТ в динамике.

Дополнительные и новые методы визуализации

Количественная карта магнитной восприимчивости (quantitative susceptibility mapping, QSM) рассматривается как перспективный дополнительный метод, потенциально способный помочь в дифференциации CLOCC от иных патологических процессов за счёт измерения концентрации и распределения веществ, влияющих на магнитную восприимчивость тканей (железо, миелин, кальций), хотя систематизированных данных по её диагностической ценности при CLOCC пока недостаточно для формирования однозначных рекомендаций.

Примечания к визуализации: КТ

На компьютерной томографии (КТ) CLOCCs могут проявляться как участки с низкой плотностью, хотя КТ существенно менее чувствительна к этим изменениям по сравнению с МРТ. КТ может использоваться преимущественно для исключения других возможных патологий (кровоизлияние, объёмное образование) на этапе первичной оценки пациента.

Дифференциальная диагностика

При оценке поражений мозолистого тела необходимо учитывать ряд заболеваний и состояний, которые могут проявляться схожими радиографическими и клиническими признаками. При наличии поражений в области мозолистого тела следует учитывать следующие дифференциальные диагнозы:

Демиелинизация

Рассеянный склероз (РС). Характеризуется множественными демиелинизирующими очагами в центральной нервной системе. Поражения могут включать мозолистое тело, особенно при прогрессировании болезни; в отличие от CLOCC, очаги при РС, как правило, не демонстрируют выраженного ограничения диффузии и персистируют длительно.

Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ/ADEM). Обычно возникает после вирусной инфекции или вакцинации и представляет собой единичное или множественное демиелинизирующее поражение. Мозолистое тело может быть вовлечено, особенно в острый период заболевания; как отмечено выше, ряд авторов рассматривает CLOCC и ADEM как состояния единого патогенетического спектра.

Аутоиммунные и антитело-опосредованные заболевания

Расстройства спектра оптиконевромиелита (НМОСД) и MOG-ассоциированные заболевания способны сопровождаться поражением мозолистого тела и должны рассматриваться в дифференциальном диагнозе, особенно при рецидивирующем течении или наличии сопутствующего неврита зрительного нерва либо продольно распространённого поперечного миелита. Аутоиммунные энцефалиты (в частности, анти-NMDA-рецепторный энцефалит) также могут проявляться изменениями мозолистого тела на фоне более широкой картины лимбического энцефалита.

Инфаркт

Окклюзия перикаллозной артерии. Поражение, связанное с окклюзией артерии, которая снабжает мозолистое тело кровью. Это может привести к инфаркту в области мозолистого тела, проявляющемуся гипоинтенсивными участками на Т1- и гиперинтенсивными на Т2- и FLAIR-изображениях; в отличие от CLOCC, сосудистые поражения обычно соответствуют определённому артериальному бассейну и не имеют характерной симметричной билатеральной конфигурации.

Синдром реверсивной энцефалопатии (PRES): Характеризуется отеком головного мозга и гиперинтенсивными участками на Т2- и FLAIR-изображениях, которые могут затрагивать мозолистое тело. Этот синдром часто ассоциируется с гипертензией и нарушениями функции почек, а также с применением иммуносупрессивной терапии.

Травма

Диффузное аксональное повреждение. Может возникнуть после травмы головы и привести к повреждению мозолистого тела, проявляясь на МРТ как гиперинтенсивные участки на Т2- и FLAIR-изображениях, часто в сочетании с микрокровоизлияниями, лучше визуализируемыми на SWI-последовательностях.

Опухоли

Диффузная глиома. Может поражать мозолистое тело и проявляться как гиперинтенсивные области на МРТ. Дополнительные методы визуализации и биопсия могут потребоваться для уточнения диагноза, поскольку инфильтративный рост и объёмный эффект могут имитировать острое поражение.

Лимфома. Головной мозг может быть поражен лимфомой, которая иногда может включать мозолистое тело. Это требует дополнительного обследования, включая контрастное усиление (характерное для лимфомы, но не для CLOCC), для подтверждения диагноза.

Болезнь Марчиафава-Биньями

Это заболевание характеризуется деградацией миелина в мозолистом теле и других участках головного мозга. На МРТ можно наблюдать характерные изменения, особенно у пациентов с алкоголизмом и нутритивным дефицитом; в отличие от типичного CLOCC, поражение при болезни Марчиафава-Биньями чаще носит более распространённый и стойкий характер.

Церебральная жировая эмболия

Может возникнуть после травм или хирургических вмешательств и приводить к появлению гиперинтенсивных участков в различных областях мозга, включая мозолистое тело, часто в комбинации с характерной картиной «звёздного неба» (starfield pattern) на DWI.

Лечение и прогноз

Лечение CLOCCs зависит от основной причины заболевания. В случае инфекционных заболеваний назначают соответствующую противомикробную терапию, при метаболических нарушениях — коррекцию обмена веществ, при эпилепсии — оптимизацию противоэпилептической терапии с осторожной коррекцией доз без резкой отмены препаратов. Важно также устранить или уменьшить влияние повреждающего фактора (например, прекратить прием токсичных препаратов).

При наличии выраженного иммуноопосредованного компонента (постпрививочные случаи, случаи, ассоциированные с аутоиммунными и антитело-опосредованными процессами) в клинической практике применяется иммуномодулирующая терапия — высокие дозы внутривенного метилпреднизолона, при недостаточном эффекте — внутривенный иммуноглобулин. В описанных случаях постпрививочного CLOCC высокодозная пульс-терапия глюкокортикостероидами приводила к улучшению как клинической картины, так и радиологических изменений.

Прогноз при CLOCCs в большинстве случаев благоприятный: при своевременной и адекватной терапии основной причины наблюдается значительное улучшение состояния пациентов и полное или почти полное рентгенологическое разрешение изменений мозолистого тела, обычно в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев.

Пересмотр представления об абсолютной обратимости

Долгое время CLOCC рассматривались как классический пример полностью обратимого, нерецидивирующего радиологического феномена без долгосрочных последствий. Однако опубликованный в 2025 г. в Frontiers in Neuroimaging клинический случай с длительным катамнестическим наблюдением ставит под сомнение универсальность этой парадигмы: авторы указывают, что долгосрочная патофизиологическая траектория и итоговые неврологические исходы CLOCC остаются в значительной степени неизученными из-за ограниченности данных долгосрочного наблюдения, и призывают к переоценке концептуального понимания CLOCC как исключительно обратимого, нерецидивирующего расстройства, подчёркивая необходимость дальнейших исследований его долгосрочного влияния на целостность белого вещества головного мозга. Это наблюдение имеет практическое значение: пациентам с тяжёлым или рецидивирующим течением CLOCC может быть целесообразно проведение отдалённого МРТ-контроля, а не только подтверждения острого разрешения изменений.

Заключение

Цитотоксические поражения мозолистого тела представляют собой сложное состояние на стыке нейрорадиологии, неврологии и инфекционных болезней, требующее внимательного подхода к диагностике и лечению. Накопленный за последние годы массив данных — включая крупный систематический обзор на 1353 пациентах, отдельные обзоры по эпилепсия-ассоциированным и COVID-19-ассоциированным случаям, а также педиатрические когортные исследования — подтверждает представление о CLOCC как о едином, стереотипном по радиологической картине синдроме, объединяющем чрезвычайно широкий спектр этиологических факторов: от инфекций и вакцинации до эпилепсии, метаболических расстройств и токсических воздействий.

Понимание этиологии, клинических проявлений и возможностей нейровизуализации, в первую очередь DWI/ADC-картирования, позволяет своевременно выявить и эффективно лечить это состояние, что существенно улучшает прогноз для пациентов. При этом появляющиеся данные о возможной неполной обратимости изменений в отдельных, преимущественно тяжёлых случаях указывают на необходимость дальнейшего изучения долгосрочных исходов CLOCC и разработки единых протоколов катамнестического наблюдения за такими пациентами.

♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!

Ключевые источники

Starkey J., Kobayashi N., Numaguchi Y., Moritani T. Cytotoxic lesions of the corpus callosum that show restricted diffusion: mechanisms, causes, and manifestations. Radiographics. 2017;37(2):562-576.
Moors S., Nakhostin D., Ilchenko D., Kulcsar Z., Starkey J., Winklhofer S., Ineichen B.V. Cytotoxic lesions of the corpus callosum: a systematic review. Eur Radiol. 2024;34(7):4628-4637. doi:10.1007/s00330-023-10524-3.
Kopyta I., Siemek-Mitela J., Damps M., Machnikowska-Sokołowska M., Gruszczyńska K. Cytotoxic Lesions of the Corpus Callosum (CLOCCs) in a Patient with Epstein–Barr Infection: A Case Report and Literature Review. Brain Sci. 2025;15(3):260. doi:10.3390/brainsci15030260.
Vold J.H., Tingvoll J., Beyer M.K., Nordengen K. Case report: Re-evaluating reversibility of cytotoxic lesions of the corpus callosum. Front Neuroimaging. 2025;4:1436931. doi:10.3389/fnimg.2025.1436931.
COVID-19-Associated Cytotoxic Lesions of the Corpus Callosum in Chinese Patients: A Retrospective Study. 2025 (First Affiliated Hospital of Nanchang University, cohort Dec 2022 – Jan 2023).
Chiba Y., Takahashi Y., Kawakita R., Deguchi K., Masaki T. Cytotoxic Lesions of the Corpus Callosum (CLOCC) Suggesting Exacerbation by Heterogeneous COVID-19 Booster Vaccination. Cureus. 2023;15(6):e41105.
Chang W.L., Cheng C.F., Lin S.K. Cytotoxic lesion of corpus callosum after COVID-19 vaccination: case report. Acta Neurol Taiwan. 2024;33(2):68-72.
Cytotoxic lesions of the corpus callosum related to epilepsy or anti-seizure medications: a systematic review. Seizure. 2025;133:275-280.
Etiology-specific diagnosis of cytotoxic lesions of the corpus callosum (CLOCC) in a single-center pediatric cohort: diagnostic challenges and outcome characteristics. Brain Dev. 2025 (Ege Children’s Hospital cohort, n=16).
Radiopaedia. Cytotoxic lesions of the corpus callosum (CLOCCs).