КТ-ангиография перед транскатетерной заменой митрального клапана

Процедура: Выполнена компьютерно-томографическая ангиография сердца по протоколу предоперационного планирования транскатетерной замены митрального клапана. Исследование проведено на мультиспиральном томографе с внутривенным болюсным введением 90 мл йодсодержащего контрастного препарата. Синхронизация с ЭКГ – ретроспективная. Дозовые показатели: CTDIvol – 12 мГр, DLP – 450 мГр·см.

Клинические данные: Пациент 72 лет с тяжёлой митральной регургитацией, высокий хирургический риск (EuroSCORE II 12%), направлен для оценки анатомической пригодности к транскатетерной имплантации клапана.

Сравнение: Предыдущих КТ-исследований нет.

Находки: Аппарат митрального клапана: утолщение створок умеренное, кальциноз створок отсутствует. Имеется умеренное кальцинирование фиброзного кольца митрального клапана (MAC – Mitral Annular Calcification) без распространения на тригоны и створки. Субвальвулярная анатомия оценена как нормальная, кальциноза подклапанных структур нет. Пролапса митрального клапана не выявлено, признаки кольцевой дисъюнкции отсутствуют.

Измерения D-образного фиброзного кольца в конце диастолы: расстояние между тригонами – 28 мм, межкомиссуральное расстояние – 36 мм, септолатеральное расстояние – 32 мм, периметр кольца – 112 мм, площадь кольца – 820 мм². В конце систолы: межтригональное расстояние – 26 мм, межкомиссуральное – 34 мм, септолатеральное – 28 мм, периметр – 104 мм, площадь – 720 мм².

Измерения нео-выводного тракта левого желудочка (neo-LVOT) при виртуальной имплантации клапана типа SAPIEN 3 размером 29 мм: площадь в конце систолы – 210 мм², периметр – 58 мм, площадь в раннюю систолу – 245 мм², периметр – 62 мм. Соотношение вентрикуло-атриального смещения – 60:40.

Дополнительные измерения: аортомитральный угол – 125°, толщина базальной передне-перегородочной стенки – 9 мм, длина передней створки митрального клапана – 24 мм, глубина предсердно-желудочкового миокардиального выступа в конце диастолы – 7 мм, в конце систолы – 5 мм. Расстояние от фиброзного кольца до устья левого ушка предсердия – 11 мм. Межсосочковое расстояние – 22 мм, отхождение папиллярных мышц от стенки левого желудочка – 3 мм. Толщина межпредсердной перегородки – 2 мм.

Общий балл кальциноза митрального кольца (MAC score) – 4 (толщина кальция менее 5 мм – 1 балл, вовлечение окружности менее 180° – 1 балл, вовлечение тригонов: нет – 0 баллов, вовлечение створок: нет – 0 баллов). Флюороскопические углы: септолатеральная проекция – RAO 25°, CRA 20°; компромиссная проекция – RAO 15°, CAU 10°.

Другие структуры: камеры сердца не расширены, клапаны аорты и лёгочной артерии без особенностей, восходящая аорта не расширена, перикард интактен.

Заключение: Анатомия митрального клапана соответствует критериям для транскатетерной замены клапана (тип клапана – SAPIEN 3, размер 29 мм). Риск обструкции нео-выводного тракта низкий (площадь neo-LVOT в конце систолы 210 мм²). Кальциноз фиброзного кольца умеренный, не препятствующий имплантации. Рекомендовано планирование вмешательства с использованием полученных флюороскопических углов.

Т-ангиография сердца с оценкой фракционного резерва кровотока (FFRCT)

Процедура: Выполнена КТ-ангиография коронарных артерий с последующим вычислением фракционного резерва кровотока на основе КТ-данных (FFRCT). Исследование проведено на 320-срезовом томографе с внутривенным введением 80 мл контрастного препарата, синхронизация с ЭКГ – проспективная, частота сердечных сокращений во время сканирования – 62 уд/мин. Постобработка выполнена на специализированной рабочей станции с моделированием потоков.

Клинические данные: Пациент 58 лет с хронической стабильной стенокардией напряжения (II функциональный класс), без известного стеноза коронарных артерий по данным предыдущей коронарографии. Требуется неинвазивная оценка гемодинамической значимости стенозов, выявленных при коронарной КТ-ангиографии.

Сравнение: Предыдущая коронарная КТ-ангиография (6 месяцев назад) выявила стеноз 60% в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии.

Находки: При анализе данных FFRCT получены следующие значения. Ствол левой коронарной артерии: вероятность гемодинамически значимого стеноза низкая, FFRCT на 2 см дистальнее стеноза – 0,89, в проксимальном сегменте поражённого сосуда – 0,92, в дистальном сегменте нормального сосуда – 0,97.

Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА): вероятность гемодинамически значимого стеноза пограничная. FFRCT на 2 см дистальнее стеноза (стеноз 60% в среднем сегменте) составил 0,78, что указывает на ишемию. Проксимальное значение в поражённом сосуде – 0,85, дистальное значение в нормальном сосуде – 0,96.

Огибающая артерия: стенозов гемодинамической значимости не выявлено, FFRCT в дистальных отделах – 0,94, проксимальный FFRCT – 0,98. Правая коронарная артерия: без значимых стенозов, FFRCT дистальнее минимальных бляшек – 0,91, проксимальный FFRCT – 0,99.

Качество изображений отличное, артефактов движения и кальцификации, ограничивающих оценку, нет.

Заключение: У пациента с хронической стабильной стенокардией и пограничным стенозом средней ПМЖА (60%) по данным КТ-ангиографии, значение FFRCT составило 0,78, что свидетельствует о гемодинамически значимом поражении (порог ишемии <0,80). Таким образом, стеноз ПМЖА функционально значим, что обосновывает проведение инвазивного коронарного вмешательства. В остальных коронарных артериях FFRCT находится в пределах нормы (>0,80), реваскуляризация не требуется.

Компьютерная томография для оценки ишемической болезни сердца

Процедура: Проведена кардио-компьютерная томография для оценки коронарного атеросклероза и исключения гемодинамически значимых стенозов. Исследование выполнено на 256-срезовом томографе. Премедикация: 50 мг метопролола перорально за час до исследования (достигнута частота 58 уд/мин). Техника аквизиции: спиральное сканирование с проспективной ЭКГ-синхронизацией, напряжение трубки 120 кВ, эффективный mAs – 250. Реконструкция: толщина среза 0,6 мм, шаг 0,4 мм, ядро B46f. DLP – 420 мГю·см.

Клинические данные: Пациент 65 лет, мужчина, артериальная гипертензия, дислипидемия, атипичные загрудинные боли при физической нагрузке. Оценка риска ИБС по шкале ESC – промежуточный.

Характеристики пациента: Пол – мужской, рост – 1,78 м, вес – 82 кг, индекс массы тела – 25,9 кг/м², площадь поверхности тела – 2,01 м². Электрокардиостимулятор отсутствует. Средняя частота во время исследования – 58 уд/мин, аритмии нет.

Находки: Предыдущее исследование (от 12.03.2022) – коронарография не проводилась. Качество изображения – хорошее, ограничений нет.

Агатстон-кальциевый скор – 215. Доминирующий тип кровоснабжения – правый. Отхождение и ход коронарных артерий: обычное, без аномалий.

Оценка коронарных сегментов:

• Ствол левой коронарной артерии (ЛКА): бляшек нет, стеноза нет, стента нет.

• Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА): некальцинированные бляшки в проксимальном и среднем сегменте, степень стеноза умеренная (50–69%) в проксимальной трети. Стент отсутствует. Примечание: бляшки с низкой плотностью (некальцинированные), признаков ремоделирования нет.

• Огибающая артерия (ОА): смешанные бляшки в проксимальном сегменте, стеноз минимальный (1–24%). Стента нет.

• Промежуточная ветвь (Ramus intermedius): бляшек нет, стеноза нет.

• Правая коронарная артерия (ПКА): кальцинированные бляшки в среднем сегменте, стеноз лёгкий (25–49%). Стента нет.

Атрии: без патологии. Желудочки: нормальных размеров и функции. Клапаны сердца: без изменений. Лёгочные артерии и аорта: без расширений, стенозов или диссекций. Лёгочные вены: дренируются обычно. Перикард: без утолщения или выпота. Другие находки: единичные кальцификаты в дуге аорты, лёгкие без очаговых изменений.

Заключение: У пациента с промежуточным риском ИБС выявлены коронарные бляшки с гемодинамически значимым стенозом ПМЖА (50–69%) умеренной степени. Кальциевый индекс Agatston 215 соответствует 75-му перцентилю для данного возраста и пола (согласно Raggi et al. Circulation 2006). CAD-RADS категория 3 (умеренный стеноз). Рекомендовано: проведение нагрузочного теста (стресс-ЭхоКГ или МРТ-перфузия) для оценки функциональной значимости стеноза, при сохранении симптомов – инвазивная коронарография.

Компьютерная томография для определения кальциевого индекса сердца

Процедура: Выполнена бесконтрастная компьютерная томография для количественной оценки кальциноза коронарных артерий (кальциевый индекс). ЭКГ-синхронизация – проспективная. Область сканирования: от бифуркации лёгочной артерии (карина) до нижнего контура сердца (диафрагма). Осложнений во время исследования не зафиксировано.

Клинические данные: Оценка сердечно-сосудистого риска у бессимптомного пациента с гиперлипидемией и отягощённым семейным анамнезом (инфаркт миокарда у отца в 55 лет).

Сравнение: Предыдущих исследований нет.

Находки: Качество исследования – отличное. Ограничений нет (артефакты движения, кальцификации, металла или аритмии отсутствуют).

Общие показатели: Агатстон-скор (Agatston score) – 86. Общий кальциевый скор (объёмный) – 95, общий объёмный скор – 78 мм³. Процентиль для данного возраста (55 лет, мужчина) – 55% (средний риск).

Показатели по отдельным артериям:

• Ствол левой коронарной артерии: 0.

• Передняя межжелудочковая артерия: 52.

• Огибающая артерия: 12.

• Правая коронарная артерия: 22.

Другие находки: камеры сердца нормальных размеров, клапаны без изменений, грудная аорта не расширена, лёгкие чистые, верхние отделы брюшной полости без патологии.

Заключение: У бессимптомного мужчины 55 лет с факторами риска общий кальциевый индекс Agatston составил 86, что соответствует 55-му процентилю для данной возрастно-половой группы – средний сердечно-сосудистый риск. Отсутствие кальциноза в стволе левой коронарной артерии и невысокие значения в других сосудах позволяют отнести пациента к категории умеренного риска. Рекомендована оптимизация модифицируемых факторов риска (липидснижающая терапия, контроль артериального давления) и повторный кальциевый индекс через 3–5 лет.

Компьютерная томография лёгочных вен

Процедура: Выполнена КТ-ангиография лёгочных вен по протоколу предпроцедурного планирования радиочастотной аблации фибрилляции предсердий. Внутривенно введено 100 мл неионного контрастного препарата (350 мг йода/мл) со скоростью 4 мл/с. Осложнений нет. Дозовые показатели: CTDIvol – 18 мГр, DLP – 520 мГр·см.

Клинические данные: Пациент 63 года с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, рефрактерной к медикаментозной терапии. Планируется катетерная аблация устьев лёгочных вен. Требуется анатомическая оценка лёгочных вен, исключение стенозов и внутрипредсердного тромба.

Сравнение: Данных предыдущих КТ-исследований лёгочных вен нет.

Находки: Технические аспекты: исходный ритм – синусовый (во время исследования – фибрилляция предсердий отсутствовала). Качество исследования – хорошее. Ограничения: незначительные артефакты от движения грудной стенки, не влияющие на диагностику.

Лёгочные вены: определяется 2 устья правых лёгочных вен (правая верхняя и правая нижняя) и 2 устья левых лёгочных вен (левая верхняя и левая нижняя). Стенозов лёгочных вен нет. Диаметры устьев: правая верхняя – 16 мм, правая нижняя – 12 мм, левая верхняя – 14 мм, левая нижняя – 10 мм. Дополнительных вен (например, общей левой или правой промежуточной) не выявлено.

Сердце: размер левого предсердия – нормальный (передне-задний размер 38 мм). Просвет левого предсердия и его ушка равномерно заполнены контрастом, внутрипросветного тромба не обнаружено. Коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов. Аномалий нижней полой вены нет.

Лёгочные артерии: калибр нормальный, диаметр ствола лёгочной артерии – 28 мм. Признаков тромбоэмболии лёгочной артерии нет.

Другие находки: грудная аорта обычного калибра, без аневризмы. Лёгочная паренхима без инфильтратов и узлов. Верхние отделы брюшной полости без изменений.

Заключение: Анатомия лёгочных вен подходит для проведения радиочастотной аблации (два устья справа, два слева, диаметры устьев достаточны для доступа катетера). Стенозов лёгочных вен нет. Тромба в левом предсердии и его ушке не выявлено. Риск осложнений, связанных с анатомическими особенностями, минимален. Исследование признано пригодным для планирования процедуры.