Болезнь Кинбека

Болезнь Кинбека (лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости, Kienböck disease) — редкое заболевание, в основе которого лежит нарушение кровоснабжения полулунной кости запястья, приводящее к её некрозу, структурному коллапсу и вторичной дегенерации окружающих суставов запястья. Несмотря на более чем вековую историю изучения, этиология и естественное течение болезни остаются предметом дискуссии: современная литература рассматривает её как результат сочетания анатомической предрасположенности (так называемая «полулунная кость группы риска») и провоцирующего события — повторяющейся осевой нагрузки, эмболии либо гиперкоагуляции. Отсутствие стандартизированных клинических рекомендаций и преобладание в литературе ретроспективных серий наблюдений определяют особую роль лучевой диагностики: именно данные рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), включая исследование с контрастным усилением, в настоящее время лежат в основе стадирования заболевания и выбора метода лечения.

История

Заболевание названо по имени австрийского рентгенолога Роберта Кинбека (Robert Kienböck), который в 1910 году описал рентгенологические признаки «травматической malacia полулунной кости» и её исходов — деформации и компрессионных переломов. Первоначально патологию связывали преимущественно с травмой и использовали термин «лунатомаляция», отражающий размягчение костной ткани. В 1928 году Хультен обратил внимание на связь заболевания с отрицательной ульнарной вариантностью — относительным укорочением локтевой кости по отношению к лучевой, — что стало основой механической гипотезы патогенеза. В 1980 году Гельберман и соавт. описали сосудистую анатомию полулунной кости и вариабельность её кровоснабжения, дав основу сосудистой гипотезе. Рентгенологическая классификация стадий, развитая Лихтманом и соавт. в конце 1970-х годов на основе более ранней схемы Столя (1947), на протяжении десятилетий оставалась ведущей системой оценки; она была дополнена стадией IIIC в 2010 году (коронарный перелом полулунной кости). В дальнейшем появились артроскопическая классификация Бэйна (состояние хрящевых поверхностей) и классификация Шмитта на основе МРТ с контрастным усилением (состояние васкуляризации), а в 2017 году была предложена объединённая система Лихтмана — Бэйна, учитывающая костные, сосудистые и хрящевые аспекты поражения.

Эпидемиология

Болезнь Кинбека относится к редким заболеваниям. Чаще всего она выявляется у взрослых в возрасте от 20 до 40 лет, причём наиболее часто поражаются мужчины этой возрастной группы; поражение, как правило, односторонне. Среди факторов риска в литературе упоминаются профессиональные нагрузки на запястье, а по клиническим наблюдениям нередко вовлекается доминантная рука. Заболевание описано также у детей и подростков и у лиц пожилого возраста; клиническое значение этих групп определяется тем, что у них, по современным данным, болезнь отличается более благоприятным течением и хорошо отвечает на консервативное лечение. Из-за редкости патологии большинство публикаций представлено ретроспективными сериями уровня доказательности IV и описаниями отдельных случаев; рандомизированные исследования единичны.

Анатомия и кровоснабжение полулунной кости

Полулунная кость расположена в центре проксимального ряда костей запястья и сочленяется с лучевой костью, ладьевидной и трёхгранной костями, головчатой костью, а в части случаев — с крючковидной. Её кровоснабжение осуществляется за счёт дорсальной и ладонной сосудистых сетей, образованных ветвями лучевой, локтевой и межкостной артерий. Особенностью кости является то, что она почти полностью покрыта хрящом, поэтому сосуды входят только через небольшие участки дорсальной и ладонной поверхностей, а внутрикостные анастомозы выражены в разной степени. В анатомических исследованиях показано, что менее чем у 20% лиц дорсальное кровоснабжение полулунной кости отсутствует и кость питается только за счёт ладонной сосудистой дуги; эта вариация рассматривается как возможный фактор риска. Существенное значение имеет и форма полулунной кости: тип II по Вигасу (наличие дополнительной медиальной фасетки для крючковидной кости) по данным Rhee и соавт., может играть защитную роль как в отношении развития болезни, так и её прогрессирования до поздних стадий.

Этиология и патогенез

Современная концепция предполагает многофакторную природу заболевания: механические, морфологические и сосудистые факторы признаются вкладывающимися в его развитие, при этом ни один из них не является единственным.

Анатомические и механические факторы. Наиболее изученным фактором риска является отрицательная ульнарная вариантность: относительно короткая локтевая кость приводит к повышенной осевой нагрузке на лучелунное сочленение и концентрации давления в полулунной кости. Следует подчеркнуть, что роль положительной ульнарной вариантности и других форм не определена, а связь отрицательной вариантности с заболеванием носит ассоциативный, а не строго причинный характер; большое число людей с отрицательной вариантностью болезнью не страдают. Дополнительно обсуждаются форма и размер полулунной кости, наклон дистальной суставной поверхности лучевой кости и повторяющаяся осевая нагрузка при физическом труде.

Сосудистые факторы. К ним относят вариации кровоснабжения (отсутствие дорсальной сосудистой сети), ограниченное число внутрикостных анастомозов, а также нарушения венозного оттока и повышение внутрикостного давления. Обсуждается роль эмболии и тромботических состояний, в том числе гиперкоагуляции, как провоцирующего события при анатомически уязвимой кости.

Системные и наследственные факторы. В отдельных наблюдениях описаны семейные случаи и ассоциация с состояниями, предрасполагающими к остеонекрозу; тем не менее убедительных данных о наследственном характере болезни в популяции нет, а роль генетической предрасположенности остаётся предметом дальнейшего изучения.

В схематическом виде патогенез современные авторы описывают как цепь событий: полулунная кость группы риска (анатомические факторы), подвергаясь провоцирующему событию (осевая нагрузка, эмболия, гиперкоагуляция), приводит к ишемии и остеонекрозу; последующая перегрузка некротизированной кости ведёт к микропереломам, потере структурной поддержки и коллапсу. Утрата высоты полулунной кости сопровождается проксимальной миграцией головчатой кости через перелом полулунной («эффект щелкунчика»), фиксированным сгибанием ладьевидной кости, нарушением выравнивания запястья и в итоге развитием вторичного остеоартроза лучезапястного и среднезапястного суставов.

Клиническая картина

Основным проявлением заболевания является боль в области запястья — практически у всех пациентов, чаще на тыльной поверхности в проекции полулунной кости, усиливающаяся при нагрузке. С течением времени присоединяются снижение силы хвата, ограничение амплитуды движений (особенно разгибания), припухлость области запястья и ощущение скованности. Начало, как правило, постепенное и нередко сопровождается эпизодом легкой травмы, на который пациент указывает в анамнезе; это затрудняет раннюю диагностику, поскольку симптомы принимаются за ушиб или растяжение. Характерна болезненность при пальпации в области полулунной кости, дистальнее бугорка Листера, и при осевой нагрузке на III палец. На поздних стадиях отмечаются выраженные ограничение движений, деформация запястья и синовит. Особенностью клинической картины является несоответствие между выраженностью симптомов и данными рентгенографии на ранних стадиях, когда рентгенограммы остаются нормальными, а изменения обнаруживает только МРТ.

Диагностика

Обследование включает оценку болезненности, объёма движений, силы хвата, а также сопоставление со здоровой рукой. Для объективной оценки состояния запястья и результатов лечения используют шкалы Мэйо (Modified Mayo Wrist Score), DASH и Patient-Reported Wrist Evaluation (PRWE), а также визуально-аналоговую шкалу боли. Клиническая картина не специфична, поэтому диагноз всегда требует визуализационного подтверждения.

Рентгенография

Рентгенография запястья в стандартных проекциях — первичный метод диагностики. Выполняют переднезаднюю, боковую и косые проекции; для измерения ульнарной вариантности необходима переднезадняя проекция в строго нейтральном положении предплечья. Оценивают плотность и форму полулунной кости, наличие склероза, линий перелома, фрагментации и коллапса, а также соотношения костей запястья. К количественным показателям относят индекс высоты запястья (carpal height ratio), радиоскафоидный угол (значение более 60° свидетельствует о сгибании ладьевидной кости и нарушении выравнивания запястья), индекс Столя (Ståhl) и ульнарную вариантность. При этом следует помнить, что на ранних стадиях рентгенограммы могут быть нормальными, а сама ульнарная вариантность — лишь одним из ассоциированных, а не определяющих признаков.

Компьютерная томография

КТ с тонкими срезами и мультипланарными реконструкциями позволяет подтвердить диагноз, особенно на ранних стадиях, когда рентгенограммы малоинформативны, и определить морфологию перелома полулунной кости, включая коронарный перелом (стадия IIIC по Лихтману), наличие фрагментации и субхондральных переломов. Информация КТ о костной архитектуре играет ключевую роль, когда рассматривается возможность сохранения (реваскуляризации или фиксации) полулунной кости.

Магнитно-резонансная томография

МРТ — наиболее чувствительный метод, позволяющий выявить ранние изменения до появления рентгенологических признаков, включая отёк костного мозга полулунной кости. Типичная картина — диффузное либо частичное снижение сигнала от костного мозга на Т1-взвешенных изображениях; сигнал на Т2-взвешенных изображениях и в режимах с подавлением жира варьирует (чаще повышен при отёке и ишемии, но может быть снижен при склерозе и фиброзе). МРТ выявляет также коллапс, перелом, синовит, выпот в лучезапястном суставе и состояние других костей запястья.

Контрастное усиление. Введение гадолиниевого контрастного препарата позволяет оценить васкуляризацию полулунной кости и отличить обратимую ишемию от необратимого некроза. В 1997 году Шмитт и соавт. описали на основе динамики контрастного усиления три паттерна: отёк (ишемия без некроза) с гомогенным накоплением, частичный некроз с неоднородным (пятнистым) накоплением и полный некроз с отсутствием накопления. Протоколы контрастной МРТ, опубликованные Шмиттом и Кальбом в 2010 году, предложены для оценки васкуляризации и предполагаемой способности кости к заживлению; при этом классификация Шмитта сама по себе не содержит специфических рекомендаций по лечению, но полезна при отборе пациентов для реваскуляризирующих вмешательств. Особенно значима такая информация при стадиях II и IIIA по Лихтману, когда рассматривается возможность реваскуляризации.

Динамическое наблюдение. МРТ используется для оценки реваскуляризации полулунной кости после вмешательства; описано, что Т2-взвешенные изображения раньше демонстрируют восстановление сигнала, чем Т1, что указывает на их более высокую чувствительность к сосудистым изменениям. Следует, однако, учитывать, что при длительно существующем заболевании может развиваться реактивный синовит с накоплением контраста, который затрудняет интерпретацию.

Показания к контрастированию в целом соответствуют принципам, изложенным для МРТ опорно-двигательного аппарата: введение контрастного препарата оправдано, когда результат изменит тактику, — в данном случае при планировании реваскуляризирующей или костно-сохраняющей операции и при неоднозначных данных нативной МРТ; при отсутствии противопоказаний (в первую очередь значимого нарушения функции почек) исследование выполняется по общим правилам безопасного применения гадолиниевых контрастных препаратов.

Артроскопия

Артроскопия запястья позволяет прямо визуализировать хрящевые поверхности, пальпировать их крючком и оценить состояние лучелунного, среднезапястного и других сочленений. Именно состояние хряща полулунной кости определяет, может ли она быть сохранена: по современным представлениям, при сохранном хряще применяют разгружающие вмешательства (выравнивание суставных поверхностей, декомпрессию), а при его разрушении — шунтирование нагрузки (артродезы). Зарегистрировано исследование, сопоставляющее тактику, основанную на рентгенографии, с тактикой, ориентированной на артроскопическую оценку, что отражает интерес к более точному определению показаний.

Классификации

Классификация Лихтмана описывает рентгенологическое прогрессирование болезни; первоначально разработанная на основе рентгенограмм, она позднее была дополнена данными МРТ и КТ.

Классификация Лихтмана

Стадия	Рентгенологические и МР-признаки
I	Рентгенограмма: нормальная, изменения не выявляются. МРТ: изменения сигнала от костного мозга полулунной кости (снижение сигнала на Т1-ВИ), возможен отёк костного мозга или мелкие субхондральные переломы.
II	Рентгенограмма: склероз полулунной кости без коллапса и потери высоты; возможна линия перелома. Форма кости сохранена. МРТ: диффузное снижение сигнала на Т1-ВИ, вариабельный сигнал на Т2-ВИ.
IIIA	Рентгенограмма: коллапс полулунной кости с потерей высоты, но с сохранённым выравниванием и высотой запястья. Ротация ладьевидной кости отсутствует.
IIIB	Рентгенограмма: коллапс полулунной кости с нарушением выравнивания запястья, уменьшением его высоты и фиксированной ротацией (сгибанием) ладьевидной кости. Проксимальная миграция головчатой кости. Радиоскафоидный угол > 60°.
IIIC	Рентгенограмма / КТ: коронарный перелом полулунной кости (фронтальный перелом, разделяющий кость на дорсальный и ладонный фрагменты). Стадия добавлена в 2010 году.
IV	Рентгенограмма: вторичный остеоартроз лучезапястного и/или среднезапястного суставов на фоне изменений стадии III. Сужение суставных щелей, субхондральный склероз, остеофиты, деформация суставных поверхностей соседних костей запястья.

Классификация воспроизводима и широко используется, но, как отмечают авторы современных обзоров, может недооценивать степень разрушения полулунной кости и соседних костей запястья, поскольку не учитывает состояние хряща и потенциал реваскуляризации.

Классификация Бэйна

Артроскопическая классификация Бэйна и Бегга определяет функциональное состояние суставных поверхностей, прилегающих к полулунной кости (промежуточная колонна запястья), и широко принята, поскольку непосредственно определяет возможность сохранения полулунной кости и выбор между разгрузкой и шунтированием.

Классификация Шмитта

Классификация Шмитта (МРТ с контрастным усилением)

Стадия	Находки МРТ	Паттерн контрастного усиления
N	Нормальная полулунная кость. Структура костного мозга сохранена, сигнал на Т1- и Т2-ВИ в пределах нормы, морфология не изменена.	Накопления контрастного препарата нет (норма).
A	Отёк костного мозга при сохранной кости. Снижение сигнала на Т1-ВИ, повышение сигнала на Т2-ВИ и в режимах с подавлением жира (STIR). Костная структура сохранена, коллапс отсутствует. Состояние соответствует обратимой ишемии.	Гомогенное усиление проксимальной части кости. Равномерное накопление контраста свидетельствует о сохранной васкуляризации и обратимом характере изменений.
B	Ранний некроз костного мозга с фиброваскулярной репаративной тканью. Снижение сигнала на Т1-ВИ, вариабельный сигнал на Т2-ВИ. Участки фиброза и репаративной ткани, начало структурных изменений.	Смешанный (неоднородный) сигнал по всей кости. Пятнистое накопление контраста отражает частичный некроз с участками сохранной васкуляризации. Потенциал заживления ограничен, но сохранён.
C	Некроз костного мозга, коллапс. Диффузное снижение сигнала на Т1-ВИ. Выраженные структурные изменения, коллапс полулунной кости, потеря высоты. Необратимый некроз.	Гомогенное снижение (отсутствие) усиления по всей кости. Полное отсутствие накопления контраста указывает на необратимый некроз и отсутствие васкуляризации. Потенциал заживления отсутствует.

Объединённая система Лихтмана — Бэйна

Для практического планирования лечения в 2017 году предложена объединённая система, учитывающая три компонента: костный (Лихтман), сосудистый (Шмитт) и хрящевой (Бэйн). Эта схема, дополненная в обзоре 2025 года (Лихтман и Пиентка), использует группировку пациентов по возрасту, состоянию полулунной кости и запястья, а также по доступным диагностическим и лечебным возможностям и потребностям пациента; в частности, выделяют «интактную» полулунную кость (сохранный хрящ, сохранная или смешанная васкуляризация) и «скомпрометированную», в которой нарушена суставная поверхность или имеется коронарный перелом при сохранной васкуляризации основного фрагмента.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с состояниями, сопровождающимися отёком костного мозга и склерозом полулунной кости и болью в запястье:

Синдром локтевого импакта (ульнокарпальный абатмент) — отёк и склероз проксимального ульнарного полюса полулунной кости при положительной ульнарной вариантности, сочетание с дегенерацией треугольного фиброзно-хрящевого комплекса; в отличие от болезни Кинбека, вариантность положительная, а характер распределения отёка — на локтевой стороне;
Транзиторный отёк костного мозга и скрытые переломы — травматические изменения без некроза, разрешающиеся в течение нескольких месяцев;
Внутрикостная ганглиевая киста и энхондрома — очаговые изменения с характерной МР-картиной;
Болезнь Прейзера — остеонекроз ладьевидной кости, который также рассматривается в литературе по радиальным остеотомиям;
Воспалительный (ревматоидный и спондилоартритный) артрит, инфекционный остеомиелит и посттравматический остеоартроз — по наличию синовита, эрозий и вовлечению других костей;
Нестабильность запястья (скафолунатное разобщение) и мягкотканные повреждения — при болевом синдроме без выраженных костных изменений.

Диагноз опирается на поражение самой полулунной кости с характерной МР-картиной и прогрессирующей потерей её высоты; отрицательная ульнарная вариантность поддерживает диагноз, но не является обязательным признаком.

Лечение

Единого стандарта лечения не существует: в современной литературе подчёркивается, что выбор вмешательства определяется стадией заболевания по Лихтману и состоянием хряща, а различные подходы сравниваются в основном в ретроспективных работах. Стратегию лечения в первую очередь определяет возможность сохранения полулунной кости — как правило, она считается пригодной для сохранения, если сохранены её морфологическая целостность и структурная непрерывность при приемлемом выравнивании запястья.

Принципы выбора тактики

В обзоре 2025 года (Лихтман и Пиентка) предложен алгоритм, основанный на пяти ключевых вопросах: возраст пациента, состояние полулунной кости, состояние запястья, доступные диагностические и лечебные возможности и значимые потребности пациента. Итоговые рекомендации таковы: пациентам до 15 лет показано консервативное лечение; при поражении, ограниченном полулунной костью, решающим фактором является состояние хряща — при его сохранности применяют выравнивание суставных поверхностей или декомпрессию кости, а при разрушении хряща — шунтирование нагрузки с помощью артродеза ладьевидно-головчатого или ладьевидно-трапециевидно-трапециевидного сочленения; при распространении процесса за пределы полулунной кости выполняют реконструктивные операции вплоть до резекции проксимального ряда костей запястья или частичного либо полного артродеза лучезапястного сустава.

Консервативное лечение — иммобилизация, ограничение нагрузки, противовоспалительная терапия — является методом первого выбора у детей, подростков и пожилых пациентов, которые, согласно современным данным, хорошо на него отвечают, и должно рассматриваться до любого хирургического вмешательства. При наиболее ранних стадиях и благоприятном прогнозе «интактную» полулунную кость вначале защищают консервативными мерами. Сопоставление результатов осложняется различиями в тяжести заболевания: систематический обзор показал лучшие результаты (боль, объём движений) при радиальной остеотомии по сравнению с нехирургическим лечением, однако авторы отметили, что группа остеотомии отличалась более тяжёлым заболеванием; данные о долгосрочных исходах (наблюдение не менее десяти лет) также ограничены ретроспективным дизайном исследований.

Разгрузка полулунной кости (выравнивание суставных поверхностей)

Идея методов — снизить осевую нагрузку на полулунную кость и улучшить условия реваскуляризации. Наиболее часто применяют остеотомии лучевой кости: укорачивающую остеотомию лучевой кости и клиновидную остеотомию с закрытием латерального угла (lateral closing wedge osteotomy); при описанных в литературе вариантах укорочение обычно составляет до 2–3 мм, а в ряде работ достигается нейтральная либо минус 1 мм ульнарная вариантность. Биомеханические исследования подтвердили декомпрессионный эффект остеотомии лучевой кости, однако степень разгрузки полулунной кости существенно различается между техниками: некоторые варианты дают лишь минимальное снижение лучелунной нагрузки. Другие способы разгрузки включают укорачивающую остеотомию головчатой кости и удлинение локтевой кости при отрицательной вариантности.

В длительном наблюдении (10 лет) после остеотомии лучевой кости улучшение боли, объёма движений и силы хвата сохранялось, при этом не отмечено улучшения геометрических рентгенологических показателей (индекс высоты запястья, индекс Столя), лёгкие артрозные изменения выявлены у трети пациентов без влияния на клинический результат; результат по шкале Мэйо был отличным у одного, хорошим у девяти и удовлетворительным у восьми пациентов; степень повреждения хряща определяла послеоперационное улучшение силы хвата, а предоперационная артроскопическая оценка хряща может служить для обоснования выбора тактики.

Важная проблема — пациенты с нейтральной или положительной ульнарной вариантностью, у которых стандартная укорачивающая остеотомия лучевой кости биомеханически неоправданна. Систематический обзор 2025 года (13 исследований, 293 пациента; преимущественно серии уровня доказательности IV) показал, что изолированная укорачивающая остеотомия головчатой кости, выполненная у 125 пациентов, давала благоприятное обезболивание и функциональное улучшение, а частота сохраняющейся боли составила 10,4%, ревизионных вмешательств — 5,6%; в обзоре сопоставлены также сочетанные внутрикарпальные операции и дополнительная роль васкуляризированного костного трансплантата.

Реваскуляризирующие вмешательства — перенос васкуляризированного костного трансплантата (например, из второй пястной кости или дистального отдела лучевой кости) в сочетании с разгрузкой — рассматривают при сохранной хрящевой поверхности и данных контрастной МРТ, указывающих на потенциал кости к заживлению (стадии II и IIIA). В рандомизированном исследовании (24 пациента со стадиями II и IIIA) сопоставлены укорачивающая остеотомия лучевой кости и её сочетание с васкуляризированным трансплантатом: средний балл по шкале Мэйо до операции составлял 27,1 и 32,5, через девять месяцев — 74,6 и 85,8 соответственно, то есть в группе с трансплантатом результат был выше; авторы заключили, что сочетание может быть эффективнее остеотомии в ранних стадиях, однако небольшая выборка и короткий срок наблюдения не позволяют считать вывод окончательным. Декомпрессия кости (core decompression) рассматривается в качестве альтернативы при сохранном хряще.

Шунтирование нагрузки и спасающие операции

При разрушенных суставных поверхностях и коллапсе (стадии IIIB–IIIC и далее) полулунную кость не удаётся сохранить, и применяют артродезы, шунтирующие нагрузку мимо неё. В проспективном исследовании 2025 года (56 пациентов со стадиями IIIB и IIIC; среднее наблюдение 86 месяцев) выполняли артродез ладьевидно-головчатого сочленения с удалением полулунной кости и аутотрансплантатом из дистального отдела лучевой кости, фиксированным винтами Герберта: частота сращения составила 91% при среднем сроке сращения 10 недель, а выраженность боли по визуально-аналоговой шкале снизилась с 63 мм до 25 мм через шесть месяцев и 12 мм через 36 месяцев с небольшим повышением до 22 мм к 84 месяцам. В серии из 98 пациентов (1991–2013) артродез ладьевидно-трапециевидно-трапециевидного сочленения сопоставлен с радиальной остеотомией по объёму движений, боли, силе хвата, длительности нетрудоспособности и шкалам DASH и Мэйо. При распространении процесса за пределы полулунной кости (стадия IV) прибегают к резекции проксимального ряда костей запястья, частичному либо полному артродезу лучезапястного сустава. Замена полулунной кости силиконовым эндопротезом, предлагавшаяся в 1970-х годах, в настоящее время не применяется из-за риска силиконового синовита.

Стадия IIIC и сохранение полулунной кости

Отдельное внимание уделяется стадии IIIC. Традиционно из-за структурных нарушений предпочтение отдают паллиативным (шунтирующим) операциям; однако в 2025 году описаны две пациентки (42 и 47 лет) с IIIC без повреждения хряща и сохранным выравниванием запястья, которым успешно выполнены остеосинтез коронарного перелома полулунной кости компрессионным винтом в сочетании с медиальной клиновидной остеотомией лучевой кости. Это пока уровень описаний отдельных случаев, но он указывает на возможность сохранения кости у отдельных пациентов, отобранных по данным КТ, МРТ и артроскопии.

Особые группы: дети и пожилые

У детей и подростков («Teenbock») и у пожилых пациентов (старше 70 лет) заболевание протекает более благоприятно и хорошо отвечает на консервативное лечение, которое следует применять до хирургического вмешательства. Для этих групп консервативное ведение рассматривается как первый этап лечения.

Послеоперационный контроль

После вмешательства оценивают клинические исходы (боль, объём движений, сила хвата, шкалы Мэйо, DASH, PRWE), рентгенологические показатели и состояние полулунной кости: МРТ позволяет отслеживать реваскуляризацию, причём Т2-взвешенные изображения раньше отражают восстановление сигнала.

Прогноз

Прогноз определяется возрастом, стадией на момент начала лечения, состоянием хряща и выбранным методом. Естественное течение заболевания остаётся недостаточно изученным: у части пациентов, в особенности у детей, возможно благоприятное течение при консервативном лечении, тогда как у других отмечается прогрессирование до коллапса и остеоартроза. Разгрузочные остеотомии обеспечивают стойкое клиническое улучшение в отдалённом периоде (до 10 лет и более), хотя геометрия полулунной кости и запястья по рентгенографическим показателям, как правило, не нормализуется. Шунтирующие артродезы дают надёжное сращение и значимое снижение боли на отдалённых сроках с ожидаемой потерей объёма движений. Качество доказательной базы остаётся ограниченным: преобладают ретроспективные серии, рандомизированных исследований мало, а стандартизированных клинических рекомендаций нет, что отмечается в обзорах 2025 года.

Заключение

Болезнь Кинбека остаётся диагностически и лечебно трудной патологией, в основе которой лежит сочетание анатомической предрасположенности и нагрузки либо сосудистого события. Ранний диагноз и правильное стадирование — залог успешного лечения: рентгенография остаётся первичным методом, КТ уточняет морфологию кости и перелома, МРТ выявляет ранние изменения и позволяет оценить васкуляризацию, а контрастное усиление по Шмитту — потенциал кости к заживлению. Современный подход, воплощённый в объединённой классификации Лихтмана — Бэйна и алгоритме 2025 года, опирается на три компонента — костный, сосудистый и хрящевой — и ориентирует на сохранение полулунной кости там, где это возможно: консервативное лечение у детей и пожилых, разгрузку и реваскуляризацию при сохранной кости и хряще и шунтирующие операции при их разрушении. Дальнейшие перспективы связаны с широким применением артроскопической оценки хряща и контрастной МРТ для отбора пациентов, а также с проспективными сравнительными исследованиями, которые необходимы для создания стандартизированных рекомендаций.

♥ Если вам понравился эта публикация, поделитесь ей с друзьями и коллегами!

Источники

Kienböck R. Über traumatische Malazie des Mondbeins und ihre Folgezustände: Entartungsformen und Kompressionsfrakturen. Fortschr Röntgenstr. 1910;16:78–103.
Lichtman DM, Pientka WF II. Kienböck disease: recent advances in understanding and management. J Bone Joint Surg Am. 2025 (DOI: 10.2106/JBJS.24.01090).
Lichtman DM, Pientka WF, Bain GI. Kienböck disease: a new algorithm for the 21st century. J Wrist Surg. 2017 (PMID 28119790).
Schmitt R, Kalb K. Imaging in Kienböck’s disease. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2010.
Imaging of Kienböck disease. AJR Am J Roentgenol (DOI: 10.2214/AJR.13.11606).
Thomas M, Richa P, Ibrahim J, Habib F, Savarese R. Kienböck’s disease: a rare case report and review of management. Cureus. 2025;17(4):e82322.
Kienbock’s disease: case report and review of the literature. 2025 (PMC12301778).
Kienböck’s disease: a case report — treatment of two advanced cases. J Orthop Case Rep. 2025.
Novel descriptions of the radial osteotomy in Kienböck’s disease: a systematic review. J Hand Surg Glob Online. 2023.
Comparison of long-term outcomes of radial osteotomy and nonoperative treatment for Kienböck disease: a systematic review. 2018 (PMID 30020130).
Long-term outcomes of radial osteotomy for the treatment of Kienböck disease. 2016 (PMID 27104072).
Dehghani M, Moshgelani MA, Nouraei MH, Dehghani S, Gholshahi M. Clinical outcomes of radial shortening osteotomy and vascularized bone graft in Kienböck’s disease. Int Sch Res Notices. 2014 (DOI: 10.1155/2014/956369).
Surgical management of Kienböck’s disease with non-negative ulnar variance: a systematic review. 2025 (PMID 41135823).
Lunate bone excision and scaphocapitate arthrodesis in late stages of Kienböck’s disease: a long-term prospective study. 2025 (PMC12003433).
Comparison of clinical and radiologic treatment outcomes of Kienböck’s disease (PMC4550042).
Kienbock disease radiographic guided treatment versus arthroscopic guided treatment. ClinicalTrials.gov, NCT03291015.
Gelberman RH, Bauman TD, Menon J, Akeson WH. The vascularity of the lunate bone and Kienböck’s disease. J Hand Surg Am. 1980;5:272–278.
Hultén O. Über anatomische Variationen der Handgelenkknochen. Acta Radiol. 1928;9:155–168.
Lichtman DM, Mack GR, MacDonald RI, Gunther SF, Wilson JN. Kienböck’s disease: the role of silicone replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:899–908.