Васкулиты — это гетерогенная группа болезней с преимущественным воспалением артерий различного диаметра, отличающихся по этиологии, патогенезу и локализации пораженного органа или системы. Общепринято разделять васкулиты на системные — с поражением нескольких систем организма (болезнь Хортона, болезнь Такаясу и др.), и изолированные, протекающие с поражением отдельного органа (болезнь Кавасаки, болезнь Крона и пр.).

Среди изолированных васкулитов достаточно редко встречается изолированный церебральный васкулит (ИЦВ), в англоязычной литературе обозначаемый как первичный ангиит центральной нервной системы (primary angiitis of the central nervous system, PACNS). В этих случаях наблюдается поражение артерий головного мозга мелкого и среднего калибра, которое обычно носит аутоиммунный характер. Аутоантигенами при этой патологии оказываются ядро и цитоплазма эндотелиальных клеток. Повреждение сосудистой стенки при ИЦВ происходит за счет прямого воздействия циркулирующих аутоантител, отложения иммунных комплексов либо участия различных форм нарушенного клеточного иммунитета.

Аутоиммунное воспаление приводит к сужению просвета церебральных артерий и последующей ишемии соответствующих зон головного мозга с формированием инфарктных очагов. Патоморфологически при ИЦВ в сосудистой стенке наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, возможно образование гранулем. В части случаев воспаление может выходить за пределы сосудистой стенки, поражая окружающее серое и белое вещество головного мозга, имитируя картину серозного менингоэнцефалита.

Эпидемиология

Истинная частота ИЦВ неизвестна в связи с отсутствием четких клинических критериев заболевания, специфических лабораторных тестов и результатов инструментальных исследований. У ряда пациентов, находящихся на лечении в специализированных неврологических стационарах, диагноз ИЦВ не устанавливают в связи с наличием нескольких факторов риска сосудистой патологии головного мозга или возникновением заболевания в пожилом возрасте. Тем не менее большинство исследователей считают эту патологию редкой (орфанной) с частотой 2–3 случая на 100 тыс. населения. ИЦВ поражает как мужчин, так и женщин, чаще в молодом либо среднем возрасте; ретроспективные когортные данные последних лет также подтверждают выраженную гетерогенность заболевания в зависимости от калибра преимущественно поражённых сосудов, что имеет значение для тактики лечения и прогноза.

Клиническая картина

Клинические проявления ИЦВ неспецифичны и отличаются значительным полиморфизмом, так как зависят от локализации и диаметра поврежденной артерии. Общеинфекционные признаки для ИЦВ не характерны. Неврологические симптомы обычно имеют многоочаговый характер и зависят от топической локализации очагов поражения головного мозга. В типичных случаях начало острое, с сильнейшей головной болью, приступами судорог или появлением очаговой неврологической симптоматики. По данным обобщённых серий случаев, наиболее частыми клиническими проявлениями ИЦВ являются головная боль, когнитивные и поведенческие нарушения энцефалопатического типа, а также многоочаговая неврологическая симптоматика, связанная с повторными эпизодами ишемии или, реже, внутричерепного кровоизлияния; в отдельных случаях встречаются судорожные приступы и поражение спинного мозга.

Для ИЦВ характерно вовлечение нескольких систем мозга. Поражение пирамидной системы встречается у всех пациентов и варьирует от асимметричного повышения глубоких рефлексов до легких гемипарезов с патологическими стопными знаками группы Бабинского и Россолимо. При локализации процесса в передней центральной извилине возможно развитие монопарезов. В части случаев имеет место стволово-мозжечковый синдром в виде горизонтального, вертикального либо множественного нистагма, межъядерной офтальмоплегии, статической и динамической атаксии. Реже встречаются сенсомоторная афазия, зрительные (гомонимная или квадрантная гемианопсия) или чувствительные нарушения в конечностях и судорожный синдром в виде парциальных либо вторично-генерализованных приступов.

У некоторых пациентов данная патология может длительно протекать субклинически и только потом, после воздействия неблагоприятных внешних факторов (стресс, переохлаждение, черепно-мозговая травма), дать внезапное обострение. В этих случаях, несмотря на молодой возраст, у пациентов развиваются когнитивные нарушения корково-подкоркового типа. Типичной особенностью современного течения ИЦВ является их первично хронический или рецидивирующий характер, которому способствует изменение иммунореактивности организма в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Диагностика

Диагностика ИЦВ в клинической практике основывается на анализе клинических проявлений, результатах лабораторных исследований, нейровизуализации и биопсии паренхимы или оболочек головного мозга. При этом единственным достоверным методом подтверждения этой патологии считают биопсию. Однако этот способ диагностики сопряжён с рядом технических сложностей при стереотаксическом наведении, реальной опасностью внутримозговых кровотечений, а также — что подчеркивается в современных обзорах — умеренной чувствительностью самого метода: даже при обоснованном клиническом подозрении биопсия может давать ложноотрицательный результат вследствие очагового, сегментарного характера поражения сосудов, из-за которого зона биопсии не всегда совпадает с зоной активного воспаления.

Значимых изменений при рутинных анализах крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно не отмечается. Однако у части пациентов с ИЦВ может наблюдаться в ЦСЖ незначительный лимфоцитарный плейоцитоз, который не исключает этот диагноз; типичным для ИЦВ (в отличие от его основного дифференциально-диагностического конкурента — синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции, см. ниже) считается повышение уровня белка, как правило, более 100 мг/дл, в сочетании с умеренным плейоцитозом порядка 5–10 клеток/мм³. В биохимических анализах у части больных выявляют С-реактивный белок. Наиболее информативными лабораторными тестами при ИЦВ считают повышение титра антинуклеарных и анти-ДНК антител в 50% случаев. В качестве перспективного дополнительного биомаркера, способного помочь в дифференциальной диагностике ИЦВ и его невоспалительных имитаторов (синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции, болезни моямоя), исследуется уровень циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови, отражающий выраженность повреждения эндотелия сосудистой стенки.

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в Т2W-режиме позволяет выявить у всех пациентов с ИЦВ множественные (более двух) гиперинтенсивные очаги в сером и белом веществе головного мозга. Очаги обычно локализуются в затылочной, височной, теменной областях, внутренней капсуле, таламусе, мосту, ножке мозга, мозжечке, четверохолмии. Характерные особенности очагов — отсутствие их компремирующего воздействия на окружающую мозговую ткань, множественный характер, малые размеры (в среднем 10–20 мм, но не более 30 мм в диаметре) и способность к накоплению контраста. При хроническом течении ИЦВ на МРТ головного мозга выявляют атрофический процесс серого вещества в виде умеренного расширения борозд полушарий.

Изменения на ангиограммах при ИЦВ встречаются с частотой от 37 до 90% и представлены множественными сегментарными сужениями и расширениями сосудов, их внезапным прерыванием, смазанностью сосудистых контуров, развитием коллатералей, сосудистой окклюзией и удлинением времени кровотока.

МРТ сосудистой стенки (vessel wall imaging) — современный инструмент диагностики и мониторинга

Существенным дополнением к стандартному диагностическому алгоритму ИЦВ, получившим широкое распространение в клинической практике за последнее десятилетие, стала высокоразрешающая МРТ сосудистой стенки внутричерепных артерий с контрастным усилением (vessel wall imaging, VWI, в том числе методика «черной крови» — black-blood MRI). В отличие от традиционной ангиографии, которая визуализирует лишь просвет сосуда, VWI позволяет непосредственно оценить состояние самой сосудистой стенки — выявить характерное для ИЦВ концентрическое утолщение стенки с накоплением контрастного вещества, что существенно повышает специфичность диагностики и помогает дифференцировать ИЦВ от невоспалительных внутричерепных васкулопатий, в первую очередь от внутричерепного атеросклероза и синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции. По данным исследований последних лет, количественные показатели VWI (концентричность утолщения стенки, степень неправильности контура, соотношение концентричности к эксцентричности) в сочетании с плейоцитозом в ЦСЖ и клиническими признаками энцефалопатии, судорог и головной боли статистически значимо повышают вероятность диагноза именно ИЦВ, а не внутричерепного атеросклеротического поражения. Кроме диагностической роли, VWI применяется для динамического мониторинга активности заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии: показано, что накопление контраста стенкой сосуда и его циркулярная протяжённость закономерно уменьшаются на протяжении примерно года после начала иммуносупрессивного лечения, при этом полное исчезновение контрастного усиления хотя бы в одном сосуде отмечается примерно у половины пациентов спустя медианный срок около 6 месяцев — эти данные служат референсом для интерпретации контрольных исследований в динамике. Необходимо учитывать и известное ограничение метода: нормальные vasa vasorum интракраниальных артерий у части пациентов также могут накапливать контраст, имитируя концентрическое утолщение стенки, что создает риск ложноположительной трактовки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ИЦВ проводят с системными васкулитами, рассеянным склерозом и его вариантами, мультифокальными энцефалитами, другими причинами инфарктов мозга в молодом возрасте (антифосфолипидный синдром, незаращение овального отверстия и др.), а также с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) и болезнью моямоя. При любой клинической форме системного васкулита поражение нервной системы является только частью клинической картины и всегда дополняется ишемическим поражением нескольких органов или систем в различных сочетаниях: слизистых оболочек, кожи, мышц, суставов, глаз, сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, которые сопровождаются неспецифическим интоксикационным синдромом.

Для демиелинизирующих заболеваний с преимущественным поражением ЦНС (рассеянный склероз, оптиконевромиелит Девика, болезнь Марбурга, концентрический склероз Бало) характерно преобладание среди женщин, частое клиническое или субклиническое вовлечение зрительных нервов, повышение уровня моноклональных антител в ЦСЖ, поражение преимущественно белого вещества головного мозга по данным МРТ с типичной локализацией очагов в перивентрикулярных и субкортикальных зонах мозга. Мультифокальные энцефалиты характеризуются гипертензионным и общеинфекционным синдромами, клеточно-белковой диссоциацией в ЦСЖ, положительными серологическими анализами к вирусам, а также типичной локализацией очагов в височных долях мозга, иногда с перифокальным отеком.

Антифосфолипидный синдром характеризуется рецидивирующими артериальными и венозными тромбозами различной локализации, невынашиванием беременности, тромбоцитопенией, положительными тестами к волчаночному антикоагулянту и кардиолипиновым антителам. Незаращение овального отверстия часто протекает бессимптомно. У взрослых при этой патологии отмечаются утомляемость, одышка, признаки застойной сердечной недостаточности или нарушение ритма. Диагноз подтверждают результаты УЗИ сердца.

Особое клиническое значение имеет дифференциальная диагностика ИЦВ с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции — состоянием, которое до его подробного описания и выделения в отдельную нозологическую единицу нередко ошибочно принималось за ИЦВ, что приводило к необоснованному проведению биопсии головного мозга и назначению длительной иммуносупрессивной терапии. В отличие от ИЦВ, для СОЦВ типично внезапное начало с повторных эпизодов громоподобной («thunderclap») головной боли, преобладание среди молодых и среднего возраста женщин, наличие идентифицируемого провоцирующего фактора (вазоактивные препараты, психоактивные вещества, послеродовый период, физиологический стресс), практически нормальная картина ЦСЖ и обратимость ангиографических изменений в течение трех месяцев. На ангиографии СОЦВ характеризуется плавным, равномерным сужением и расширением сосудов, тогда как для ИЦВ типична более неровная, «зазубренная» картина стеноза. Головная боль при ИЦВ, в отличие от СОЦВ, развивается исподволь и прогрессирует постепенно, чаще встречается у мужчин старшего возраста, а инфарктные очаги при ИЦВ, в отличие от характерного для СОЦВ поражения зон водораздела кровоснабжения, чаще носят рассеянный характер с вовлечением ствола мозга и глубокого серого вещества. Разграничение этих двух состояний имеет принципиальное практическое значение, поскольку рекомендуемая при ИЦВ иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами при СОЦВ может ухудшать течение заболевания, тогда как основой лечения СОЦВ являются блокаторы кальциевых каналов и устранение провоцирующего фактора.

Лечение и прогноз

Лечение ИЦВ включает назначение кортикостероидов (1–1,5 мг/кг), иногда в сочетании с цитостатиками (метотрексат 2,5–5 мг/сут, циклофосфамид), вазоактивными препаратами (пентоксифиллин 800–1200 мг/сут, сермион 30 мг/сут), антиагрегантами (курантил 75 мг/сут) и иммуномодуляторами. За последнее десятилетие в качестве альтернативы циклофосфамиду в индукционных режимах терапии ИЦВ, в том числе у пациентов с рефрактерным или рецидивирующим течением, рассматривается ритуксимаб — моноклональное антитело против CD20-антигена В-лимфоцитов, применение которого позволяет в ряде случаев достичь контроля активности заболевания при более благоприятном профиле переносимости по сравнению с длительной терапией циклофосфамидом, хотя рандомизированные клинические исследования, посвященные лечению ИЦВ, по-прежнему отсутствуют в связи с редкостью заболевания.

Лучшие результаты лечения отмечены у пациентов с очагами, накапливающими контраст при МРТ, а также, по данным современных работ, при своевременном начале иммуносупрессивной терапии, отслеживаемой в динамике с помощью МРТ сосудистой стенки. Прогноз при ИЦВ в целом благоприятен. Однако у своевременно не диагностируемых больных заболевание прогрессирует, приводит к когнитивным нарушениям, утрате трудоспособности и в ряде случаев к летальному исходу.