Препарат (число пациентов на нем) | Фокальными разрядами | Мультифокальными разрядами | Замедлением | Эпилепсией | Синдромом Веста | Фокальной эпилепсией | Ремиссией по приступам | Психоделической задержкой |
Вальпроат (n=7) | 2 | 1 | 4 | 4 | 0 | 4 | 2 | 4 |
Вигабатрин (n=7) | 4 | 2 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 |
Леветирацетам (n=2) | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 |
Карбамазепин (n=1) | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 |
Если оценивать эффективность превентивной терапии в целом (любым противосудорожным препаратом), то она достаточно невелика – эпилепсия все-таки развилась у 7 из 17 пациентов (41,2%). Позитивным представляется тот факт, что только у 1 пациента, получавших превентивную терапию развился синдром Веста, который, как правило, сопровождается регрессом развития ребенка. Следует отметить, что единственным препаратом, действительно предотвращавшим развитие эпилепсии и, в дальнейшем, задержки интеллектуального развития, был все тот же вигабатрин. На фоне его применения только у 1 пациента из 7 возникла фокальная эпилепсия. Но в дальнейшем психоречевом развитии ребенок не отличался от сверстников. В противоположность вигабатрину из 7 пациентов, получавших вальпроат, 4 дали развитие эпилепсии. Все четверо имели фокальную эпилепсию с довольно частыми приступами: ежедневные приступы до 10 раз в сутки у одного ребенка; у другого сложные фокальные с вторичной генерализацией – 1 раза в месяц; у двух других – приступы в виде тонического напряжения конечностей 1-2 раза в сутки. У всех четырех пациентов сформировалась задержка психоречевого развития, и у двух – фармакорезистентность эпилепсии.
Ниже мы приводим 2 клинических примера превентивной терапии эпилепсии при ТС разными эпилептическими препаратами (вигабатрином и вальпроатом), приведшей к благополучному исходу – у пациентов не сформировалось умственной отсталости.
Клинический случай №1
Пациент Б.К., 6 лет, наблюдается в НИКИ педиатрии с 2011 года. Наследственность по туберозному склерозу не отягощена. На 38 недели гестации при ультразвуковом исследовании обнаружена рабдомиома сердца. Беременность и роды физиологичные. С рождения – множественные гипопигментные пятна. Консультирован в НИКИ педиатрии в возрасте 1 месяца. На основании наличия двух больших критериев ТС (рабдомиом сердца и двух гипопигментных пятен в поясничной области размером более 5 мм), а также белой пряди волос в теменной области, был выставлен диагноз туберозного склероза. Диагноз впоследствии был подтвержден обнаружением мутации в гене TSC1 (с.644delC – спорадический случай). При первичной консультации уже в возрасте 1 месяца на рутинной ЭЭГ бодрствования выявлена фокальная эпилептиформная активность в правой височной области (рис 1).

На МРТ головного мозга были обнаружены субэпендимальные узлы боковых желудочков размером менее 2 мм.
Эпилептические приступы у ребенка отсутствовали. Был назначен препарат вальпроевой кислоты (капли конвулекса) 150 мг/сут (30 мг/кг/сутки). При проведении ЭЭГ в динамике эпилептиформная активность не была обнаружена (исследование в дальнейшем повторялось 1 раз в 6мес), (рис 1.1).

Через 3 месяца доза препарата была снижена, и она постепенно снижалась на кг веса по мере роста ребенка. Родители пациента боялись отменять препарат, поэтому терапия продолжалась низкими дозами до 4-х лет (9,3 мг на кг в сутки). В 4 года был проведен видеоЭЭГ мониторинг бодрствования и сна, который не выявил эпилептиформных разрядов. Эпилептических приступов не было. Вальпроат был отменен. В течение 2-х лет не получает противосудорожную терапию. ЭЭГ после отмены препарата – норма. Ребенок не отстает в психоречевом развитии, не имеет черт аутизма и значимых поведенческих изменений, посещает детский сад, успешно готовится к школе.
Клинический случай №2
Пациент И.У., 4 года, наблюдается в НИКИ педиатрии с 2013 года. Наследственность по туберозному склерозу не отягощена. Беременность и роды протекали без особенностей. На 34 недели гестации при ультразвуковом исследовании обнаружены множественные опухоли сердца (рабдомиомы). Множественные гипопигментные пятна на туловище и конечностях появились в возрасте 2-х месяцев. Диагноз туберозного склероза был выставлен на основании трех больших критериев (множественные рабдомиомы сердца, пять гипопигментных пятен на туловище и конечностях размером более 5 мм и субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы на МРТ головного мозга). В 4 месяца при проведении видеоЭЭГ мониторинга дневного сна и бодрствования выявлено два фокуса эпилептиформной активности в правой височной области и левой центрально-височной области (рис 2).

Был назначен вигабатрин в дозе 750 мг/сут (107 мг/кг/сутки). При проведении исследования в динамике эпилептиформная активность не обнаруживалась в течении трех лет.

В 2 года на фоне ОРВИ появились приступы в виде «замираний» от 30 сек до 1 минуты; приступы завершались глотательными движениями, без постприступной сонливости, в терапию введен леветирацетам в дозе 500 мг в сутки. Приступы постепенно прекратились. Многократные ЭЭГ до настоящего времени – без эпилептиформной активности. Несмотря на наличие множества туберов и субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом, превентивное лечение предотвратило развитие инфантильных спазмов. Эпилепсия началась после 2-х лет и не была фармакорезистентной. Приступов нет с декабря 2015 года. Динамический видеоЭЭГ мониторинг продемонстрировал нормальную ЭЭГ сна и бодрствования. Психоречевое развитие ребенка соответствует возрасту.
Данные наших предварительных исследований наглядно демонстрируют возможности и ограничения превентивной терапии эпилепсии при ТС. Очевидно, что несмотря на отсутствии регистрации вигабатрина в РФ, именно этот препарат является в данной ситуации оптимальным, и он не подлежит замене другими противосудорожными препаратами. Многое в превентивной терапии эпилепсии при ТС остается пока неясным. Например, не известно, как долго она должна продолжаться, учитывая возможное развитие концентрического сужения полей зрения у пациента как побочный эффект вигабатрина.
Выводы:
- Превентивная терапия является наиболее эффективным методом лечения эпилепсии при туберозном склерозе. Она предотвращает развитие тяжелых форм эпилепсии и нарушений интеллектуальных функций у детей.
- Показанием к превентивному назначению противосудорожной терапии является наличие эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме у ребенка с верифицированным диагнозом туберозного склероза.
- В превентивной терапии эпилепсии при ТС должен использоваться вигабатрин, применение других препаратов мало эффективно.