Методы диагностики
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) характеризуется множественными очаговыми поражениями с типичным распределением: на границе серого и белого вещества, в мозолистом теле, а в тяжелых случаях — в стволе мозга (см.: классификация ДАП по степеням).
Неконтрастная КТ головного мозга — стандартный метод при черепно-мозговых травмах. Однако она обладает низкой чувствительностью к незначительным проявлениям ДАП. У части пациентов с нормальной КТ могут наблюдаться выраженные неврологические дефициты без видимых структурных изменений.
КТ-признаки ДАП зависят от характера поражений:
- Геморрагические очаги: гиперденсивные участки размером от нескольких миллиметров до сантиметров.
- Негеморрагические очаги: гиподенсивные зоны, которые становятся заметнее через несколько дней из-за развития перифокального отека.
- Могут сопровождаться выраженным отеком мозга, непропорциональным видимым изменениям.
КТ плохо выявляет негеморрагические поражения (только 19% случаев), тогда как МРТ в режиме T2 обнаруживает 92%. Наличие геморрагических очагов на КТ указывает на тяжелое повреждение.
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние по средней линии на начальной КТ ассоциируется с тяжелым ДАП (чувствительность ~60%, специфичность ~80% для повреждений 2-3 степени).
МРТ — основной метод диагностики ДАП, даже при нормальной КТ.
Последовательности SWI или GRE, чувствительные к парамагнитным продуктам крови, выявляют микрокровоизлияния в виде артефактов восприимчивости:
- на границе серого и белого вещества;
- в мозолистом теле;
- в стволе мозга.
Негеморрагические поражения визуализируются как зоны гиперинтенсивного сигнала на FLAIR.
Динамика изменений:
- Отек усиливается в первые дни после травмы, но FLAIR-изменения обычно исчезают в течение 3 месяцев.
- SWI-аномалии сохраняются дольше, с существенным разрешением к 12 месяцам(отек рассасывается быстрее, чем кровоизлияния).
В отдаленном периоде (месяцы после травмы) наблюдается ускоренное уменьшение объема мозга, которое иногда заметно визуально, но чаще требует объемного анализа.
Важно: Даже современные высокопольные МРТ-сканеры не исключают аксональное повреждение полностью.
Стратегии лечения
Острая фаза
Первоочередные задачи: стабилизация пациента и профилактика осложнений. Основные меры:
- Нейропротекция: Поддержание церебрального перфузионного давления, профилактика гипоксии и гипотензии.
- Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД): Контроль и коррекция ВЧД для предотвращения вторичных повреждений.
- Хирургическое вмешательство: Требуется при сопутствующих объемных поражениях или дислокации мозга.
Реабилитация: ДАП требует комплексной реабилитации для восстановления функций. Эффективны мультидисциплинарные подходы: физиотерапия, когнитивная реабилитация, психологическая поддержка. Перспективными направлениями исследований являются методы аксональной регенерации и нейропротекции.
ДАП — сложная и многогранная форма ЧМТ, оказывающая значительное влияние на пациентов. Современные методы нейровизуализации и биомаркеры улучшили понимание ДАП, но проблемы диагностики и лечения сохраняются. Дальнейшие исследования патофизиологии и разработка таргетных терапий необходимы для снижения бремени этого состояния.
Список литературы
- Adams JH, Doyle D, Graham DI, Lawrence AE. Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading. Histopathology. 1989;15(1):49-59.
- Gennarelli TA, Thibault LE, Adams JH, et al. Diffuse axonal injury and traumatic coma in the primate. Ann Neurol. 1982;12(6):564-574.
- Smith DH, Meaney DF, Shull WH. Diffuse axonal injury in head trauma. J Head Trauma Rehabil. 2003;18(4):307-316.
- Kraus MF, Susmaras T, Caughlin BP, Walker CJ, Sweeney JA, Little DM. White matter integrity and cognition in chronic traumatic brain injury: a diffusion tensor imaging study. Brain. 2007;130(Pt 10):2508-2519.