Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом (ЛЭ-ИБВ; англ. Vanishing White Matter — VWM; OMIM #603896) — аутосомно-рецессивное прогрессирующее наследственное заболевание центральной нервной системы из группы лейкодистрофий, характеризующееся диффузным поражением церебрального белого вещества с его прогрессирующим разрежением и кистозной дегенерацией. Заболевание впервые описано как самостоятельная нозологическая форма в 1997 г. группой исследователей под руководством нидерландского невролога и радиолога Марго ван дер Кнаап (M. S. van der Knaap) [1].

Отличительной чертой ЛЭ-ИБВ является уникальная клинико-радиологическая картина: диффузные симметричные изменения сигнала от белого вещества больших полушарий головного мозга с последующей трансформацией поражённых участков в кистозные полости, содержимое которых по сигнальным характеристикам на МРТ приближается к ликвору. Термин «исчезающее белое вещество» отражает патоморфологическую сущность процесса — постепенное разрушение и замещение церебрального белого вещества жидкостью, что радиологически проявляется «исчезновением» нормального сигнала от белого вещества [1, 2].

Заболевание известно также под рядом других названий, отражающих различные аспекты его патогенеза и клинических проявлений: «детская атаксия с гипомиелинизацией центральной нервной системы» (англ. *Childhood Ataxia with Central Nervous System Hypomyelination* — CACH), «диффузная периаксиальная миелоптия», «центральная диффузная миелинопатия» (лат. *Myelinopathia centralis diffusa*), «овариолейкодистрофия» (при сочетании с яичниковой недостаточностью) [2, 3, 4].

Генетической основой заболевания являются биаллельные патогенные варианты в любом из пяти генов — *EIF2B1*, *EIF2B2*, *EIF2B3*, *EIF2B4* и *EIF2B5*, кодирующих соответственно субъединицы α, β, γ, δ и ε фактора инициации трансляции эукариот eIF2B (eukaryotic initiation factor 2B). Снижение активности этого белкового комплекса приводит к нарушению регуляции интегрированного стресс-ответа клетки (англ. *Integrated Stress Response* — ISR), что составляет центральное звено патогенеза [5, 6, 7].

С патогенетической точки зрения ЛЭ-ИБВ представляет собой астроцитопатию с вторичным вовлечением олигодендроцитов, микроглии и аксонов. Ключевым событием является нарушение способности глиальных клеток адекватно реагировать на стрессовые стимулы, что обусловлено мутациями в генах фактора инициации трансляции. Это приводит к парадоксальной ситуации: базальный уровень синтеза белка остаётся относительно сохранным, но регуляторные механизмы, обеспечивающие адаптацию к стрессу, оказываются глубоко нарушенными [7, 18, 19].

Важно подчеркнуть, что, хотя заболевание дебютирует наиболее часто в раннем детском возрасте (классическая форма), возраст манифестации варьирует чрезвычайно широко — от антенатального периода до глубокой старости, что создаёт значительные диагностические трудности, особенно при формах с поздним дебютом [3, 8, 9]. Гетерогенность клинических проявлений в сочетании с редкостью заболевания приводит к тому, что многие случаи остаются нераспознанными в течение многих лет [11].

Исторические аспекты и эпонимы

Первые описания характерных патоморфологических изменений относятся к 1960-м годам. Watanabe и Muller (1967), а затем Eben et al. (1968) опубликовали отдельные наблюдения пациентов с прогрессирующими двигательными нарушениями, у которых на аутопсии была выявлена кистозная дегенерация церебрального белого вещества с повышением плотности олигодендроцитов [3, 31]. В течение следующих двух десятилетий были опубликованы ещё несколько аналогичных патоморфологических наблюдений, однако их авторы не рассматривали эти случаи как проявление единого заболевания [3].

Три ключевые публикации 1990-х годов заложили основу современного понимания ЛЭ-ИБВ:

1. Schiffmann R et al. (1994) описали серию пациентов с детской атаксией, спастичностью и прогрессирующим поражением белого вещества, предложив термин «детская атаксия с гипомиелинизацией центральной нервной системы» (CACH) [32].
2. Hanefeld F et al. (1995) выявили важную клиническую особенность — провокацию неврологического ухудшения лёгкой травмой головы, и впервые описали характерные изменения при протонной МР-спектроскопии — исчезновение метаболитов и появление пиков лактата и глюкозы [33].
3. Van der Knaap MS et al. (1997) представили подробную серию пациентов с характерной МР-картиной прогрессирующего «исчезновения» сигнала от белого вещества с формированием кистозных полостей и предложили термин «лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом» (Vanishing White Matter) [1].

2001–2002 годы: идентификация генетической основы: Leegwater PAJ et al. (2001) и Van der Knaap MS et al. (2002) методом позиционного клонирования идентифицировали мутации в генах *EIF2B* у пациентов с ЛЭ-ИБВ [5, 6].

2000-е — 2020-е годы: расширение понимания клинического спектра и патогенеза:

• Описание взрослых форм заболевания (Fogli A et al., 2004; van der Lei HDW et al., 2010) [8, 14].
• Выделение овариолейкодистрофии как особого варианта (Fogli A et al., 2003) [27].
• Разработка мышиных моделей заболевания (Dooves S et al., 2016; Abbink TEM et al., 2019) [21, 29].
• Понимание центральной роли астроцитов и ISR в патогенезе (Bugiani M et al., 2010; Dooves S et al., 2016) [4, 21].
• Открытие феномена региональной гетерогенности повреждения и эндогенного восстановления (Man JHK et al., 2023; Stellingwerff MD et al., 2026) [22, 23].

Заболевание известно под несколькими названиями:

• Лейкоэнцефалопатия с исчезающим белым веществом (Vanishing White Matter Leukodystrophy) — наиболее распространённый термин, рекомендованный к использованию международным консенсусом.
• Детская атаксия с гипомиелинизацией центральной нервной системы (CACH) — исторический термин.
• Центральная диффузная миелинопатия (Myelinopathia centralis diffusa).
• Овариолейкодистрофия (Ovarioleukodystrophy) — при наличии яичниковой недостаточности.
• Лейкоэнцефалопатия кри (Cree Leukoencephalopathy) — в популяции кри (Канада).

Эпидемиология

ЛЭ-ИБВ относится к категории редких (орфанных) заболеваний. Точные данные о распространённости и заболеваемости варьируют в зависимости от региона и доступности молекулярно-генетической диагностики. По данным наиболее авторитетных исследований, расчётная частота ЛЭ-ИБВ при рождении составляет приблизительно 1 на 100 000 живых новорождённых [28]. Некоторые авторы полагают, что истинная частота может быть выше вследствие значительной гиподиагностики, особенно среди взрослых пациентов и в регионах с ограниченным доступом к генетическому тестированию [11].

ЛЭ-ИБВ считается одной из наиболее частых наследственных лейкоэнцефалопатий детского возраста. По частоте её сравнивают с метахроматической лейкодистрофией и адренолейкодистрофией [2, 3]. Среди всех детских лейкоэнцефалопатий ЛЭ-ИБВ составляет, по разным данным, от 5 до 15% [2, 3]. В крупном многоцентровом исследовании Hamilton EMC et al. (2018), включавшем 296 генетически подтверждённых пациентов, было показано, что **60% пациентов имели дебют заболевания в возрасте до 4 лет** [9].

Важным аспектом эпидемиологии ЛЭ-ИБВ является её неполная выявляемость. Опрос 63 семей, проведённый в рамках подготовки консенсусных рекомендаций 2025 г., показал, что средняя задержка в постановке диагноза составляет от 2 до 5 лет, а у взрослых пациентов может достигать 10–15 лет [28]. Особенно часто диагностика запаздывает у пациентов с медленно прогрессирующими формами и у женщин, у которых неврологическим симптомам предшествует многолетняя эндокринная патология.

Распределение по возрасту дебюта имеет два пика:

• Ранний детский возраст (1–4 года)** — классическая форма, составляющая по разным данным от 50 до 70% всех случаев. Именно эта форма описана в первых сериях наблюдений и наиболее характерна по своей клинико-радиологической картине [1, 2, 3].
• Поздний дебют (подростковый возраст и старше)** — составляет, по разным оценкам, от 15 до 30% всех случаев. В эту группу входят пациенты с ювенильной (4–18 лет) и взрослой (старше 18 лет) формами [8, 14].

Распределение по полу: при ювенильном и взрослом дебюте среди диагностированных пациентов отмечается преобладание лиц женского пола, что связано с лучшей клинической выявляемостью за счёт сопутствующей яичниковой недостаточности. Согласно Hamilton et al. (2018), существенных различий по полу в частоте и тяжести заболевания не выявлено [9].

Географических или этнических предпочтений не выявлено. Заболевание описано во всех регионах мира и у представителей различных этнических групп. Однако в некоторых изолированных популяциях (например, среди народа кри в Канаде) наблюдается повышенная частота носительства специфических мутаций (так называемая «лейкоэнцефалопатия кри»), что связано с эффектом основателя [15].

Значительная часть случаев остаётся недиагностированной, особенно среди взрослых пациентов с атипичной клинической картиной, что подчёркивает необходимость повышения настороженности врачей в отношении этого заболевания [11].

Этиология и Патофизиология

ЛЭ-ИБВ вызывается биаллельными (гомозиготными или компаунд-гетерозиготными) патогенными вариантами в любом из пяти генов: *EIF2B1* (локализован на хромосоме 12q24.31), EIF2B2 (14q24.3), EIF2B3 (1p34.1), EIF2B4 (2p23.3) и EIF2B5 (3q27.1). Эти гены кодируют соответственно субъединицы α, β, γ, δ и ε гетеродекамерного комплекса eIF2B [5, 6, 7].

Распределение мутаций по генам неравномерно. По данным Fogli et al. (2004), 64% всех идентифицированных мутаций приходятся на ген *EIF2B5* (кодирующий каталитическую ε-субъединицу), при этом мутация p.Arg113His в *EIF2B5* выявляется в 71% семей с мутациями этого гена [14]. При взрослом дебюте доля мутаций *EIF2B5* составляет до 68–69% случаев [25]. На втором месте по частоте находятся мутации в *EIF2B2* и *EIF2B3*, тогда как мутации в *EIF2B1* и *EIF2B4* встречаются значительно реже [5, 6].

Подавляющее большинство (около 80%) патогенных вариантов представляют собой миссенс-мутации. Нонсенс-мутации и мутации сдвига рамки считывания, приводящие к полной потере функции аллеля, встречаются крайне редко и только в компаунд-гетерозиготном состоянии с миссенс-мутацией; биаллельные нуль-аллели (полная потеря функции обеих копий гена) несовместимы с жизнью [5, 7, 16].

Структура и функция eIF2B

eIF2B представляет собой критически важный регулятор инициации трансляции мРНК в белок. Он функционирует как гуаниннуклеотид-обменный фактор (GEF) для фактора инициации трансляции eIF2. В каталитический цикл вовлечены следующие этапы:

1. eIF2 в комплексе с ГТФ и инициаторной тРНК (так называемый «тройной комплекс») обеспечивает сканирование мРНК в поисках стартового кодона инициации трансляции.
2. После гидролиза ГТФ и высвобождения eIF2 в неактивной ГДФ-связанной форме eIF2B катализирует обмен ГДФ на ГТФ, реактивируя eIF2 для следующего раунда трансляции [7, 17].

Структурно eIF2B представляет собой гетеродекамерный комплекс, состоящий из двух копий каждой из пяти субъединиц. ε-Субъединица совместно с γ-субъединицей образуют каталитический субкомплекс, тогда как α-, β- и δ-субъединицы формируют регуляторный субкомплекс [7, 17].

Трёхмерная структура человеческого eIF2B была расшифрована методами криоэлектронной микроскопии и рентгеноструктурного анализа. Было показано, что комплекс имеет форму «молекулярного клевера» или «букета», в котором регуляторные субъединицы образуют центральное «ядро», а каталитические субъединицы располагаются по периферии. Мутации, вызывающие ЛЭ-ИБВ, распределены по всей структуре комплекса неравномерно: около 55% локализуются в «ядре» субъединиц и ассоциированы с вариабельным клиническим фенотипом, 36% находятся на границах между субъединицами и чаще ассоциированы с тяжёлым течением [16]. Почти все мутации расположены внутри белковой структуры, а не на её внешней поверхности, что свидетельствует о критической роли нарушений стабильности и межсубъединичных взаимодействий в патогенезе [16].

Интегрированный стресс-ответ (ISR) и его нарушение

Ключевым звеном патогенеза ЛЭ-ИБВ является нарушение регуляции ISR — универсального клеточного механизма, направленного на выживание в условиях стресса. В норме при воздействии различных стрессоров (вирусная инфекция, окислительный стресс, эндоплазматический ретикулум-стресс, тепловое воздействие, механическая травма) происходит активация одной из четырёх киназ (PERK, PKR, HRI, GCN2), которые фосфорилируют α-субъединицу фактора eIF2. Фосфорилированный eIF2 (eIF2α-P) является мощным ингибитором eIF2B, что приводит к глобальному снижению трансляции [7, 18, 19].

Парадоксально, но некоторые мРНК, содержащие специфические элементы в 5′-нетранслируемой области (например, мРНК фактора транскрипции ATF4), избегают этого подавления и, напротив, усиливают свою трансляцию. ATF4 активирует каскад генов-мишеней, включая GADD34 (субъединицу фосфатазы, дефосфорилирующей eIF2α-P) и CHOP (фактор, связанный с апоптозом). В норме этот механизм обеспечивает временную адаптацию клетки к стрессу [18, 19, 20].

При ЛЭ-ИБВ сниженная базальная активность eIF2B вследствие мутаций приводит к хронической дерегуляции ISR. Клетки пациентов находятся в состоянии «конститутивной предрасположенности» к стрессу и чрезмерно реагируют на дополнительные стрессовые стимулы. Это проявляется:

• Хронической активацией PERK-eIF2α-ATF4 сигнального пути в белом веществе головного мозга, что было подтверждено в постмортальных исследованиях ткани мозга пациентов [19, 20].
• Дисбалансом между про-апоптотическими (CHOP) и про-выживательными сигналами.
• Неспособностью клеток глии адекватно отвечать на повреждение, что проявляется отсутствием реактивного астроглиоза, несмотря на тяжелейшую дегенерацию белого вещества [4, 21].

Роль астроцитов в патогенезе

Одним из наиболее значимых открытий последних лет стало понимание центральной роли астроцитов в патогенезе ЛЭ-ИБВ. Хотя eIF2B экспрессируется убиквитарно (во всех клетках организма), заболевание поражает исключительно головной мозг, и прежде всего — белое вещество. Исследования показывают, что астроциты являются клеточным типом, несущим основное функциональное бремя мутаций eIF2B [4, 21].

Морфологически астроциты в поражённом белом веществе при ЛЭ-ИБВ имеют характерный аномальный вид: они дисморфичны, «астеничны», с утратой нормальных отростков и отсутствием нормальных промежуточных филаментов. Эти клетки находятся в незрелом состоянии, напоминающем фетальные или ранние постнатальные астроциты, и не способны к нормальному реактивному ответу на повреждение [4, 21, 22].

Этот феномен позволил отнести ЛЭ-ИБВ к растущей группе астроцитопатий — заболеваний, в которых первичный дефект в астроцитах ведёт к вторичной дегенерации олигодендроцитов, миелина и аксонов [4, 21].

Региональная гетерогенность повреждения

Важной особенностью патогенеза ЛЭ-ИБВ является выраженная региональная неоднородность поражения белого вещества. В то время как церебральное и мозжечковое белое вещество подвергается необратимой дегенерации с кистозным перерождением, ствол мозга и глубокие серые структуры поражаются лишь остро (в эпизодах быстрого ухудшения) и способны к спонтанному восстановлению [22, 23].

Исследования последних лет (Man JHK et al., 2023 и Stellingwerff MD et al., 2025/2026) продемонстрировали, что в основе этих различий лежит разная степень дисфункции ISR в различных регионах мозга:

• Во фронтальном белом веществе астроциты конститутивно сверхэкспрессируют маркер активации ISR — фосфорилированный 4EBP1, имеют аномальную морфологию и утратили способность к адекватному ответу на повреждение. Микроглия не способна к реактивному ответу, олигодендроциты остановлены на стадии премиелинизации [22, 23].
• В варолиевом мосту астроциты сохраняют нормальную морфологию и способность к реактивному ответу, экспрессия 4EBP1 носит динамический характер (появляется только в острой фазе и исчезает по мере разрешения), микроглия сохраняет фагоцитарную активность, и олигодендроциты способны к полноценной ремиелинизации [22, 23].

Эти данные открывают новые перспективы для терапевтических стратегий, направленных на модуляцию ISR и «разблокировку» эндогенных репаративных механизмов.

Клинико-радиологическая картина

Клиническая картина ЛЭ-ИБВ чрезвычайно вариабельна и в значительной степени определяется возрастом манифестации заболевания. Выделяют следующие клинические формы (на основе возраста дебюта) [1, 2, 3, 8]:

Антенатальная и неонатальная форма (дебют внутриутробно или в первый год жизни) — наиболее тяжёлый вариант. Проявляется внутриутробно: снижением двигательной активности плода, микроцефалией, судорогами, задержкой психомоторного развития. Характерна крайне быстрая прогрессия с летальным исходом в раннем детском возрасте [3, 9].
Ранняя инфантильная форма (дебют от 1 до 2 лет). Характеризуется бурным началом после стрессового фактора (инфекция с лихорадкой, лёгкая травма головы). Проявляется острой или подострой энцефалопатией с судорогами, нарушением сознания, быстрым моторным регрессом. Прогрессия быстрая, в течение нескольких лет наступает потеря самостоятельной ходьбы и летальный исход [2, 3, 9].
Классическая детская форма (дебют от 2 до 6 лет) — наиболее часто встречающийся вариант. Пациенты развиваются нормально или с минимальной задержкой до первого провоцирующего события, после которого возникает острая или подострая неврологическая симптоматика. Течение волнообразное: периоды хронической прогрессии прерываются эпизодами быстрого ухудшения, часто спровоцированными инфекциями, травмами, хирургическими вмешательствами или психическим стрессом [1, 2, 3].
Ювенильная форма (дебют от 6 до 18 лет). Клиническая картина сходна с классической детской формой, но прогрессия более медленная. На первый план выступают мозжечковая атаксия и спастичность. Когнитивные нарушения развиваются постепенно [8, 14].
Взрослая форма (дебют старше 18 лет). Наиболее гетерогенный вариант. Клинические проявления включают мозжечковую атаксию, спастический парапарез, когнитивные нарушения (от лёгких до выраженной деменции), психиатрические симптомы (депрессия, апатия, эмоциональная лабильность). У женщин характерно сочетание с преждевременной яичниковой недостаточностью [8, 14, 25].

Триггеры и провоцирующие факторы

Одной из наиболее характерных и диагностически значимых особенностей ЛЭ-ИБВ является исключительная чувствительность пациентов к стрессовым факторам, которые провоцируют эпизоды быстрого неврологического ухудшения. К таким факторам относятся:

• Фебрильная инфекция — наиболее частый триггер (до 70–80% эпизодов) [1, 2, 3].
• Лёгкая черепно-мозговая травма** — специфичный и хорошо задокументированный провоцирующий фактор. Даже незначительное сотрясение может привести к тяжёлому ухудшению [1, 2].
• Эмоциональный стресс и психическое перенапряжение [3].
• Хирургические вмешательства и анестезия [26].
• Чрезмерные физические нагрузки [3].
• Гипертермия** (перегревание, горячие ванны, сауна) [2].

Механизм провокации связывают с тем, что любой стресс активирует ISR, который в условиях сниженной базальной активности eIF2B не может быть адекватно завершён, что ведёт к острому повреждению глии и миелина [18, 19, 20].

Неврологические проявления ЛЭ-ИБВ включают:

• Мозжечковая атаксия — является доминирующим симптомом в большинстве случаев. Проявляется нарушением походки, интенционным тремором, дисметрией, нистагмом, дизартрией [1, 2, 3].
• Спастичность — спастический парапарез или тетрапарез, часто с гиперрефлексией и разгибательными стопными знаками. Спастичность со временем нарастает и приводит к контрактурам [2, 3].
• Когнитивные нарушения — снижение памяти, внимания, замедление скорости мышления. У детей задержка психомоторного развития; у взрослых — прогрессирующая деменция, часто с лобно-подкорковым профилем [8, 14, 25].
• Эпилептические приступы — встречаются у части пациентов, особенно при ранних формах. Тип приступов варьирует от генерализованных тонико-клонических до фокальных и миоклонических [3].
• Зрительные нарушения — атрофия зрительных нервов, нистагм, косоглазие [2, 3].
• Бульбарные нарушения — дизартрия, дисфагия, которые в терминальной стадии могут приводить к аспирации [3].
• Психиатрические симптомы (при взрослой форме) — депрессия, апатия, социальная изоляция, реже психотическая симптоматика [8, 14, 25].

Эндокринные проявления

Наиболее значимым висцеральным проявлением ЛЭ-ИБВ является преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН) у женщин. Этот симптом настолько характерен, что дал основание для термина «овариолейкодистрофия» (англ. ovarioleukodystrophy) [4, 14, 27].

• ПЯН может предшествовать неврологическим симптомам на многие годы (иногда на десятилетия) или развиваться на их фоне.
• Клинические проявления включают: первичную или вторичную аменорею, дисменорею, бесплодие, раннюю менопаузу (до 40 лет).
• Лабораторно подтверждается повышенным уровнем гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и сниженным уровнем эстрогенов [14, 27].
• У мужчин эндокринные нарушения не описаны или крайне редки.
• Учитывая высокую специфичность этого признака, все женщины с ПЯН неясной этиологии должны проходить нейровизуализацию для исключения ЛЭ-ИБВ [14, 27].

Лучевая диагностика

Рентгенография черепа и позвоночника не выявляет специфических изменений при ЛЭ-ИБВ и не имеет диагностического значения в рутинной клинической практике. На поздних стадиях может определяться разрежение костной ткани вследствие длительной иммобилизации, но этот признак неспецифичен.

Ультразвуковое исследование (нейросонография) может применяться у новорождённых и детей первого года жизни, однако не позволяет выявить характерные изменения на ранних стадиях. На более поздних этапах можно визуализировать расширение ликворных пространств и желудочков, а также зоны повышенной эхогенности в перивентрикулярном белом веществе. Чувствительность и специфичность УЗИ недостаточны для установления диагноза.

Компьютерная томография (КТ) имеет ограниченное диагностическое значение при ЛЭ-ИБВ, но может выявить следующие изменения:

Симметричное снижение плотности белого вещества больших полушарий, что соответствует участкам разрежения и глиозу.
Кистозная дегенерация — на поздних стадиях определяются участки пониженной плотности, близкой к плотности ликвора, в перивентрикулярных и глубоких отделах белого вещества.
Вентрикуломегалия — расширение боковых желудочков, наиболее выраженное в задних отделах.
Уменьшение объёма белого вещества с приближением желудочков к коре головного мозга («обнажение» коры) [1, 28].

КТ не является методом выбора для диагностики ЛЭ-ИБВ, но при невозможности выполнения МРТ или для экстренной оценки (например, при подозрении на внутричерепное кровоизлияние на фоне травмы) может заподозрить заболевание.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ головного мозга является краеугольным камнем диагностики ЛЭ-ИБВ. Характерная МР-картина настолько специфична, что в сочетании с типичной клинической картиной позволяет с высокой вероятностью установить диагноз до генетического подтверждения [1, 2, 3, 28].

Классическая детская форма (дебют 2–6 лет), на ранних стадиях:

• T2ВИ: диффузное, симметричное, двустороннее повышение сигнала от церебрального белого вещества. Сигнал более интенсивный, чем от ещё немиелинизированного белого вещества. Белое вещество может выглядеть «набухшим» с утолщением извилин.
• T1-ВИ: снижение сигнала от поражённого белого вещества.
• FLAIR: гомогенное повышение сигнала от поражённого белого вещества.
• Зоны относительной сохранности: U-волокна, внутренние капсулы, передняя спайка, наружный край мозолистого тела обычно остаются интактными на ранних стадиях [1, 2, 28].

По мере прогрессирования заболевания:

Сигнал от белого вещества на T1-ВИ и FLAIR последовательно снижается, становясь близким к сигналу ликвора, что визуально создаёт впечатление «исчезновения» белого вещества. Стриарный рисунок: внутри кистозно-изменённых участков белого вещества визуализируются тонкие радиально ориентированные полоски, идущие от стенок желудочков к субкортикальной зоне. Эти полоски гиперинтенсивны на FLAIR и T2-ВИ и соответствуют относительно сохранным периваскулярным тяжам ткани [1, 2, 28]. Развивается прогрессирующая атрофия белого вещества с расширением боковых желудочков, которые постепенно приближаются к коре, так что к финальной стадии между желудочками и корой остаётся лишь тонкая полоска ткани [1, 3]. Мозолистое тело вовлекается в процесс на поздних стадиях, но его внутренний слой поражается раньше, чем наружный [28].

Характеристика по последовательностям:

• T2ВИ: диффузное гиперинтенсивное поражение белого вещества с прогрессирующим кистозным перерождением, при котором сигнал в кистозных участках приближается к сигналу ликвора. Стриарный рисунок в виде гиперинтенсивных полосок.
• FLAIR: наиболее информативная последовательность. На ранних стадиях — гомогенное гиперинтенсивное поражение. По мере развития кистозной дегенерации сигнал в центре поражённых зон снижается (становится изо- или гипоинтенсивным по отношению к ликвору), в то время как периферические отделы этих зон и радиальные полоски остаются гиперинтенсивными. Это создаёт характерный «решётчатый» или «сетчатый» паттерн [1, 2, 28].
• T1-ВИ: гипоинтенсивный сигнал от поражённого белого вещества, прогрессирующий до ликворного.
• T1 с контрастным усилением**: накопления контрастного вещества не наблюдается, что является важным дифференциально-диагностическим признаком (отличие от активных демиелинизирующих поражений, опухолей, инфекций) [2, 3, 28].

У новорождённых и детей первого года жизни МР-картина имеет особенности:

• Церебральное белое вещество более гиперинтенсивно на T2-ВИ, чем немиелинизированное белое вещество, характерное для этого возраста.
• Разрежение и кистозная дегенерация могут быть минимальными или отсутствовать в начале.
• Характерно наличие передних височных кист.
• Поражённое белое вещество может выглядеть набухшим.
• Возможна задержка миелинизации или её полное отсутствие.
• Иногда наблюдается понто-церебеллярная гипоплазия.
• При диффузионно-взвешенных изображениях может наблюдаться ограничение диффузии в областях относительно сохранного белого вещества [3, 9, 28].

У взрослых МР-картина может быть менее выраженной и более атипичной:

• Изменения сигнала от белого вещества могут быть билатеральными, но не обязательно диффузными; могут иметь «пятнистый» или «географический» характер.
• Разрежение и кистозная дегенерация могут быть минимальными или отсутствовать.
• Часто выявляются признаки астроцитарного глиоза (повышение сигнала на FLAIR и T2-ВИ, небольшое снижение сигнала на T1-ВИ).
• Характерно вовлечение внутреннего слоя мозолистого тела.
• Диффузия повышена (измеряемый коэффициент диффузии — ИКД — выше нормы).
• Атрофия белого вещества прогрессирует медленно [8, 14, 25, 28].

Вовлечение других структур мозга:

Мозжечок: белое вещество мозжечка может быть вовлечено на поздних стадиях (повышение сигнала на T2-ВИ), но кистозная дегенерация для него нехарактерна. По мере прогрессирования заболевания развивается атрофия мозжечка, особенно червя и полушарий, что коррелирует с выраженностью мозжечковой симптоматики [1, 2, 28].
Ствол мозга: в центральных покрышечных трактах (pontine tegmental tracts) могут наблюдаться симметричные изменения сигнала на T2-ВИ. В острых эпизодах быстрого ухудшения в стволе мозга, наиболее часто в варолиевом мосту, могут появляться очаговые изменения с ограничением диффузии, которые при клиническом улучшении могут полностью регрессировать. Этот феномен «острой обратимой демиелинизации» ствола мозга является одной из наиболее интригующих особенностей ЛЭ-ИБВ и свидетельствует о принципиальной возможности ремиелинизации и репарации при этом заболевании [22, 23, 28].
Базальные ганглии и таламус: возможны преходящие изменения сигнала в бледном шаре и таламусе, особенно в острых эпизодах. Эти изменения обычно имеют вид симметричного повышения сигнала на T2-ВИ и могут сопровождаться ограничением диффузии. После купирования острого эпизода сигнал, как правило, нормализуется [3, 28].
Внутренняя капсула: заднее бедро внутренней капсулы может оставаться относительно сохранным на ранних и средних стадиях заболевания, что имеет значение для сохранения двигательной функции [1, 3].

Кора головного мозга: кора больших полушарий обычно не вовлекается и имеет нормальный сигнал на всех последовательностях, а также нормальную толщину и архитектонику. Это важный дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить ЛЭ-ИБВ от заболеваний с корковым поражением [1, 2, 3].

Диффузионные последовательности предоставляют важную дополнительную информацию:

В зонах кистозной дегенерации наблюдается **повышение** ИКД (свободная диффузия), что соответствует потере тканевых структур и замещению их жидкостью [3, 28].
В относительно сохранных участках белого вещества, особенно у детей с ранними формами, может наблюдаться **снижение** ИКД (ограничение диффузии), что связывают с повышенной клеточностью (преимущественно за счёт незрелых олигодендроцитов-предшественников) [3, 28].
В острых эпизодах поражения ствола мозга или базальных ганглиев может наблюдаться ограничение диффузии, которое при клиническом улучшении сменяется нормализацией ИКД [22, 23].

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)

Протонная МРС (¹H-MRS) является высокоинформативным, хотя и необязательным методом, который может существенно помочь в диагностике ЛЭ-ИБВ, особенно при атипичных формах или в сомнительных случаях. Исследование, как правило, выполняется методом одиночного воксела (SVS) с временем эха (TE) 35–135 мс, с расположением воксела в область поражённого церебрального белого вещества. Наиболее характерные находки:

Прогрессирующее снижение и в конечном итоге **исчезновение** всех основных метаболитов белого вещества: N-ацетиласпартата (NAA) на 2,02 ppm, холина (Cho) на 3,22 ppm, креатина (Cr) на 3,03 ppm, мио-инозитола (mI) на 3,56 ppm [1, 2, 3, 28]. Появление и нарастание дублетного пика лактата (Lac) на 1,33 ppm (при TE 135 мс пик лактата инвертируется, что позволяет отличить его от сигнала липидов). Лактат отражает анаэробный метаболизм в условиях повреждения ткани [1, 2, 28]. Появление сигнала глюкозы (Glc) в кистозных полостях на концентрациях, близких к ликворным [1, 28]. В финальных стадиях спектр становится неотличим от спектра ликвора (спинномозговой жидкости), что является уникальным и патогномоничным признаком [1, 2, 3, 28]. Прогрессирующее снижение соотношений NAA/Cr, Cho/Cr, NAA/Cho отражает глобальную потерю ткани [3, 28].

Перфузионные исследования

Данные о перфузионных характеристиках ЛЭ-ИБВ ограничены. Имеющиеся наблюдения указывают на возможное снижение церебрального кровотока (CBF) в поражённом белом веществе, что, однако, скорее является вторичным феноменом, связанным с уменьшением метаболических потребностей дегенерированной ткани. Метод не имеет устоявшегося диагностического значения при данном заболевании [3].